朱云森,林淑俐,李宏杰,郭新曉

·臨床論著·

下肢手術(shù)氣囊止血帶充氣壓力個(gè)體化的研究

朱云森,林淑俐,李宏杰,郭新曉

目的探討下肢手術(shù)時(shí)氣囊止血帶適宜的個(gè)體充氣壓力。方法選擇152例健康成年志愿者,用彩色多普勒超聲血流顯像儀測定腘動(dòng)脈血流100%阻斷時(shí)的壓力,以測定值和足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)的壓力為依據(jù)確定手術(shù)時(shí)充氣壓力，以足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失的壓力加5～8 kPa作為個(gè)體化的氣囊止血帶充氣壓力值。選擇236例骨科擇期下肢手術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組(121例)和對(duì)照組(115例)，觀察組止血帶壓力采用足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失的壓力加5～8 kPa，對(duì)照組止血帶壓力采用氣囊止血帶參考數(shù)值(下肢為40～50 kPa)，觀察術(shù)中創(chuàng)面的止血效果和術(shù)后止血帶損傷發(fā)生情況。結(jié)果預(yù)實(shí)驗(yàn)組152例腘動(dòng)脈血流100%阻斷時(shí)氣囊止血帶充氣壓力為(23.85±3.26) kPa，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)氣囊止血帶充氣壓力為(22.65±3.18) kPa。觀察組與對(duì)照組的止血效果均滿意，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組的止血帶副損傷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失法可用于下肢手術(shù)時(shí)個(gè)體化氣囊止血帶充氣壓力的測定。

氣囊止血帶;下肢手術(shù);個(gè)體化;動(dòng)脈搏動(dòng)

氣囊止血帶是骨科四肢手術(shù)中一項(xiàng)必不可少的技術(shù)，也是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證，有報(bào)道[1]止血帶壓力的大小與止血效果及并發(fā)癥有直接的關(guān)系，而止血帶充氣的準(zhǔn)確壓力目前尚未證實(shí)。傳統(tǒng)方法一直采用過高的壓力(一般上肢為30～40 kPa、下肢為40～50 kPa[2])，應(yīng)用上述壓力止血效果雖然滿意，但部分患者出現(xiàn)止血帶處皮膚壓傷、止血帶麻痹(肢體止血帶平面以下的神經(jīng)功能障礙)等并發(fā)癥。為了將傳統(tǒng)充氣壓力恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用在不同的個(gè)體，使充氣壓力應(yīng)用個(gè)性化，我們對(duì)152例健康成年志愿者進(jìn)行腘動(dòng)脈血流100%阻斷及足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)壓力的測定，并以此為依據(jù)制定氣囊止血帶充氣壓力的參考值?，F(xiàn)將監(jiān)測結(jié)果和應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1預(yù)實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象選擇健康成年志愿者152例，男73例，女79例，年齡22～52(39.41±9.75)歲。用彩色多普勒超聲血流顯像儀測定腘動(dòng)脈血流100%阻斷時(shí)氣囊止血帶的充氣壓力以及測定足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)的充氣壓力、肢體的周徑、血壓，根據(jù)腘動(dòng)脈血流100%阻斷與足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)的壓力關(guān)系來確定氣囊止血帶個(gè)體充氣壓。

1.2實(shí)驗(yàn)設(shè)備及測量方法采用同一品牌同一批次設(shè)備：ATS-2000型自動(dòng)氣壓止血儀(杭州江浩醫(yī)療器械有限公司)，下肢袖帶的規(guī)格為10 cm×78 cm；應(yīng)用脈沖多普勒顯示其多普勒頻譜(GE公司彩超vivid E9)。壓力值測量的方法有兩種：第一種是先摸到動(dòng)脈搏動(dòng)，再在緩慢充氣過程中摸到動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)的壓力；第二種是先充氣，在緩慢排氣過程中摸到動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)的壓力。本研究使用的是第一種方法。

1.3臨床應(yīng)用

1.3.1患者資料及術(shù)中應(yīng)用 選擇2014年6月～2016年6月在我院接受擇期下肢手術(shù)的成年患者236例，男141例，女95例，年齡20～58(38.12±10.64)歲?；颊呔鶡o高血壓、血液病、糖尿病、血栓性靜脈炎，并排除腫瘤、急癥、感染手術(shù)者。按手術(shù)日單雙數(shù)隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組。觀察組：121例，男73例，女48例，年齡20～56(37.45±10.16)歲。對(duì)照組：115例，男68例，女47例，年齡21～58(38.89±9.34)歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組手術(shù)均采用硬脊膜外腔阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。麻醉平穩(wěn)后,按操作要求縛扎止血帶。觀察組采用上述的測量方法，將所得的充氣壓力(即足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失的壓力)加5～8 kPa；對(duì)照組采用氣囊止血帶使用說明書上提示的數(shù)值，下肢為40～50 kPa。兩組手術(shù)前均抬高肢體驅(qū)血后充氣，手術(shù)中每隔90 min放氣1次。分別記錄兩組患者的收縮壓、肢體周徑以及觀察記錄止血帶的壓力、使用時(shí)間、術(shù)中的止血效果和松止血帶肢體減壓后及手術(shù)后72 h受壓部位皮膚、血流循環(huán)、神經(jīng)功能、肢體活動(dòng)情況。

1.3.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ① 止血效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：手術(shù)時(shí)創(chuàng)面無出血和瘀血，解剖層次分明為優(yōu)；創(chuàng)面尚清晰，輕微出血，基本能進(jìn)行解剖分離操作為良；出血明顯，影響解剖和手術(shù)操作為差。② 止血帶副損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：減壓后皮膚輕微壓痕，無紅腫和水皰，肢體血運(yùn)立即恢復(fù)，神經(jīng)功能正常為無損傷；皮膚明顯壓痕，輕度紅腫或少量小水皰，肢體血運(yùn)立即恢復(fù)，神經(jīng)功能正常為輕度損傷；皮膚大量水皰，部分潰破，肢體瘀血性腫脹，肢體麻木為重度損傷。

2 結(jié)果

2.1預(yù)實(shí)驗(yàn)組腘動(dòng)脈血流100%阻斷時(shí)氣囊止血帶的充氣壓力為(23.85±3.26) kPa，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)充氣壓力為(22.65±3.18) kPa，肢體周徑為(52.20±5.13) cm，收縮壓為(15.36±2.53) kPa。

2.2觀察組和對(duì)照組兩組的充氣壓力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),兩組的收縮壓、肢體周徑、充氣時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。兩組的止血效果均為優(yōu)，患者術(shù)中創(chuàng)面均無出血，解剖層次分明。兩組止血帶副損傷比較：觀察組121例中無損傷120例，輕度損傷1例；對(duì)照組115例中無損傷107例，輕度損傷8例；兩組均無重度損傷；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.485,P<0.05)。

表1 兩組患者的收縮壓、肢體周徑、充氣壓力與充氣時(shí)間比較

3 討論

3.1動(dòng)脈搏動(dòng)消失法所測得的個(gè)體有效充氣壓較低目前計(jì)算止血帶最佳充氣壓力較為科學(xué)的方法主要有兩種，一種是基于收縮壓，另一種是基于肢體閉塞壓力(LOP)。LOP是近些年骨科學(xué)、麻醉學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域提出的新概念，是指某一特定的時(shí)間，在特定的肢體的特定部位使用特定的止血帶，阻斷動(dòng)脈血通過氣囊流入肢體末端的最小壓力值[3]。無論是基于收縮壓還是LOP，均需在此基礎(chǔ)上增加一定的安全的邊緣血壓作為充氣壓力，邊緣血壓主要用以平衡術(shù)中變量，如血壓變化等。美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)指出下肢充氣壓力為收縮壓+13.3 kPa；Wakai et al(2001年)推薦，上肢：LOP+(6.65～9.98)kPa，下肢：收縮壓+(11.97～19.95)kPa。本研究的結(jié)果與兩種推薦方法基本一致：預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，腘動(dòng)脈血流100%阻斷時(shí)氣囊止血帶的充氣壓力(23.85±3.26) kPa和足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)充氣壓力(22.65±3.18) kPa，在足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)的壓力基礎(chǔ)上加5～8 kPa，是氣囊止血帶有效的個(gè)體充氣壓。李清梅 等(2006年)指出，下肢氣囊止血帶較適宜的充氣壓力是以肢體縛扎止血帶處周徑(cm)作為氣囊止血帶充氣壓力值(kPa)，最高不超過50 kPa，平均為(47.74±3.34)kPa；鄔術(shù)平 等[4]指出，下肢個(gè)體化的充氣壓力為收縮壓(kPa)×2，約(45.28±4.77)kPa。筆者認(rèn)為，以上兩種壓力均偏高，相對(duì)于傳統(tǒng)使用同一壓力或僅由操作者憑經(jīng)驗(yàn)做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整以及收縮壓(kPa)×2或以肢體周徑(cm)作為氣囊止血帶充氣壓力值(kPa)，根據(jù)不同體格患者采用動(dòng)脈搏動(dòng)消失法確定個(gè)體充氣壓更具科學(xué)性。

3.2個(gè)體充氣壓力能最大限度減輕止血帶副損傷止血帶的優(yōu)點(diǎn)是快速止血，創(chuàng)造無血、清晰的手術(shù)視野，利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，可是也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。止血帶的壓力是造成氣囊止血帶副損傷的關(guān)鍵因素，過高可致止血帶處的皮膚、肌肉、血管和神經(jīng)的損傷，甚至發(fā)生肢體遠(yuǎn)端壞死；充氣壓力不足，可引起肢體被動(dòng)性充血(瘀血)，除增加術(shù)中出血外，還會(huì)造成神經(jīng)內(nèi)血性滲出,以致神經(jīng)內(nèi)壓力過高，使其喪失傳導(dǎo)功能；因此充氣壓力過高或不足是造成止血帶麻痹的主要原因之一。本研究中觀察組與對(duì)照組止血效果均優(yōu)，但觀察組充氣壓力小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；觀察組與對(duì)照組的止血帶副損傷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明個(gè)體化最佳的充氣壓力既能為手術(shù)提供清晰的無血手術(shù)視野，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，又能將止血帶所帶來的風(fēng)險(xiǎn)控制在最低范圍內(nèi)。

3.3動(dòng)脈搏動(dòng)消失法在氣囊止血帶有效壓測定中的理論依據(jù)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)理論，當(dāng)動(dòng)脈血管壁受到與血流壓力相等的持續(xù)性壓力作用時(shí)，血流就會(huì)中斷，此壓力即是止血帶的止血壓力[2]。由于動(dòng)脈血流100%被中斷，那么動(dòng)脈的搏動(dòng)就消失，所以筆者認(rèn)為采用動(dòng)脈搏動(dòng)消失法確定氣囊止血帶有效個(gè)體充氣壓是比較合理的。本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示：有些志愿者足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)的充氣壓力略低于腘動(dòng)脈血流100%阻斷時(shí)的充氣壓力，可能是由于年齡偏大、血管彈性差、血流慢等原因，因此以足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)的壓力作為基礎(chǔ)的充氣壓，再根據(jù)患者的年齡、血管彈性以及體形適當(dāng)增加5～8 kPa作為下肢手術(shù)時(shí)氣囊止血帶有效的個(gè)體充氣壓,此方法與國外相關(guān)研究[5]相符。因此法簡單有效，且不受肢體周徑、止血帶袖帶寬度、個(gè)體血壓等因素的影響，使氣囊止血帶充氣的壓力更具有個(gè)體化，在達(dá)到止血效果的同時(shí)，使組織損傷減輕到最低限度，減輕患者的痛苦，確保手術(shù)的順利進(jìn)行，增加患者對(duì)手術(shù)的滿意度，有利于患者早日康復(fù)，同時(shí)減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.4使用氣囊止血帶的注意事項(xiàng)① 以下患者不適用氣囊止血帶：血栓性靜脈炎，肺栓塞，明顯的周圍血管疾病，嚴(yán)重的高血壓、糖尿病，化膿性感染、壞死，嚴(yán)重?cái)D壓傷，鐮狀細(xì)胞型貧血為相對(duì)禁忌[6]。② 根據(jù)肢體選擇合適的袖帶，使用前認(rèn)真檢查氣囊是否漏氣。③ 止血帶綁扎位置要正確，一般選擇近心端，下肢手術(shù)綁扎在股骨上1/3處，遠(yuǎn)離術(shù)野10～15 cm,連接口朝上，防止污染無菌區(qū)。④ 綁扎止血帶前先用紗布或棉墊纏繞保護(hù)肢體，并使其鋪平，防止受力不均勻而引起壓瘡。⑤ 驅(qū)趕血液時(shí)要均勻持續(xù)用力，驅(qū)血帶環(huán)繞重疊≥1/3,從肢體遠(yuǎn)端向近端逐漸驅(qū)趕。⑥ 充氣的壓力要適宜。⑦ 嚴(yán)格掌握止血帶的使用時(shí)限，下肢一般為90 min。⑧ 放松止血帶時(shí)要緩慢，以免引起血壓波動(dòng)，多個(gè)肢體同時(shí)使用止血帶，要先放松一個(gè)肢體，待血壓平穩(wěn)后再放松另一個(gè)肢體。

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Individualizedballoontourniquetinflationpressureforlowerextremitysurgery

ZHUYun-Sen,LINShu-li,LIHong-jie,GUOXin-xiao

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofWenling,Wenling,Zhejiang317500,China)

ObjectiveTo explore appropriate individuals inflation pressure of balloon tourniquet in the lower limb surgery.MethodsTotal 152 cases of healthy adult volunteers were chosen, using color Doppler ultrasound blood flow imaging device to test the pressure, when the popliteal artery blood were 100% blocked, using this value and the pressure when the dorsalis pedis artery pulse disappears as the gists, finally according to the pressure when the pulse of dorsalis pedis artery pulse disappeared, and then plused 5 ～8 kPa as the individualized balloon tourniquet inflation pressures. Orthopaedic patients underwent elective lower extremity surgery 236 cases were chosen, in accordance with the principle of random distribution, 115 cases were divided into observation group which used the pressure when the dorsalis pedis artery pulse disappeared and then plused 5～8 kPa, 121 cases were divided into control group which used reference pressure (lower limb was 40～50 kPa), the hemostatic effect and postoperative complications were observed.ResultsFrom the advanced study, the pressures of the 152 cases were (23.85±3.26) kPa,when the popliteal artery blood flow were 100% blocked; and the pressures were (22.65±3.18) kPa, when the dorsalis pedis artery pulse disappeared; the hemostatic effect of observation group and control group were both satisfied, and there were no statistic differences(P>0.05); there were statistical differences in the postoperative complications between the two groups (P< 0.05).ConclusionsThe pressure of disappearing of dorsalis pedis artery pulse can be used for lower limb surgery individualized balloon tourniquet inflation pressure.

balloon tourniquet; lower limbs surgery; individualized; pulses

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.031

R 658.3

A

1008-0287(2017)05-0594-03

浙江省溫嶺市科技局科技資助項(xiàng)目(編號(hào):2013C31111)

溫嶺市第一人民醫(yī)院骨科,浙江 溫嶺 317500

朱云森,男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事膝關(guān)節(jié)置換及關(guān)節(jié)鏡治療研究,E-mail:wlyyzys@163.com;

林淑俐,女,主任護(hù)師,通訊作者,主要從事四肢手術(shù)止血帶使用研究,E-mail:lxl668518@sina.com

(接收日期：2017-06-03)