白江

【摘要】由于存在導(dǎo)致III°房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，不主張長期使用β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片治療非器質(zhì)性心臟病頻發(fā)性室性早搏；更不主張長期使用β受體阻滯劑與穩(wěn)心顆粒聯(lián)合治療24 h有心率<60次/min的心律失常患者。而主張使用射頻消融手術(shù)治療頻發(fā)性室性早搏。

【關(guān)鍵詞】β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片；頻發(fā)性室性早搏；III°房室傳導(dǎo)阻滯

【中圖分類號(hào)】R541.61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.11..01

1 一般資料

患者：男性，52歲，主訴：“陣發(fā)性心慌3年，頭暈10+天，昏倒1次”于2017年5月1日至華西醫(yī)院急診救治?；颊哂?年前，因長期超負(fù)荷工作后，每每于凌晨3-4點(diǎn)鐘，自覺心慌、心跳，無心累、胸痛、氣緊、頭暈等癥狀。既往有鼾癥病史。PE：T36.2℃，P：72次/min，R：16次/min，BP：112/68 mmHg，L：179.82 cm，W：91.7 kg，MBI：28 kg/m2 形體偏胖，口唇微紺，雙側(cè)頸靜脈可見巨大的a波，心音有力，室性期前收縮15～20次/min，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。做ECG時(shí)發(fā)現(xiàn)：竇性心律、頻發(fā)性室性早搏，查Holter診斷：1.竇性心律，平均心率78次/min（最慢心率43次/min，最快心率120次/min）；2.偶發(fā)房性早搏；3.頻發(fā)多源性室性早搏，部分呈二聯(lián)律，室性融合波，短陣室性心動(dòng)過速（連續(xù)3個(gè)QRS-T波群）；4.T波改變（Tcavf低平）；5.心率變異性正常。心臟彩超：LA：42 cm，余正常。

2 治療方法

長期口服：琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg，1次/d，起始劑量治療，1年后加為47.5 mg，1次/d，每日早晨服用，重未間斷；間斷性口服：美西律片150 mg、參松養(yǎng)心膠囊1.6 g和穩(wěn)心顆粒3 g等中藥制劑、以及曲美他嗪片20 mg，均1次/d，患者偶覺心慌、心跳，但程度均不重。2016年5月2日12：40時(shí)，因劇烈奔跑后，突發(fā)昏倒1次，意識(shí)喪失約10+s，自行蘇醒，繼之檢查ECG及Holter等，未見新的病情改變。于2017年4月20日，自覺頭暈、極為短暫頭重、意識(shí)不能自己控制，反而心慌、心跳不明顯；PE：T：36.5℃，P：45次/min，R：18次/min，BP：116/78 mmHg，急性痛苦病容，行動(dòng)困難，口唇發(fā)紺，頸靜脈搏動(dòng)a波不明顯。再查ECG：竇性心律、三度房室傳導(dǎo)阻滯、房室交界性逸搏心律、室性早搏三聯(lián)律，報(bào)告危急值；Holter：1.竇性心律（平均心率66次/分，最慢心率41次/分，最快心率101次/分）；2.最長R-R間期2.49 s1次，為室早后室房逆?zhèn)鳎渴易铚?.房性早搏16次/24 h，成對房早1次/24 h；4.多源性室性早搏8413次/24 h，成對室早2次/24 h，室早二聯(lián)律3675次/24 h；5.房室阻滯（時(shí)見二度II型、偶見高度）；6.ST-T無異常改變；7.癥狀記錄與AECG無相關(guān)性；8.心率變異指標(biāo)正常。診斷：頻發(fā)性室性早搏伴間歇性III度房室傳導(dǎo)阻滯。患者于2017年5月8日植入永久性埋藏式心臟起搏器（起搏模式為VAT）。

3 討 論

3.1 β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片適應(yīng)癥為：高血壓、心絞痛、伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。根據(jù)本例患者的教訓(xùn)，不應(yīng)主張無器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)性室性早搏患者長期服用β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片，在患者獲益與三度房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)之間選擇治療方案時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該首先考慮后者的危害性而不推薦使用該藥；總之，超越說明書用藥范圍均應(yīng)謹(jǐn)慎。

3.2 肥胖型鼾癥患者，由于呼吸暫停致低氧血癥，易于發(fā)生冠脈灌注不足而缺血缺氧，若需服用β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片，由于該藥可降低心肌耗氧量，所以，仍必須謹(jǐn)慎小劑量、非長期使用。

3.3 美西律片，為Ib類抗心律失常藥物。適應(yīng)癥：主要用于慢性室性心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速。美西律片對室性心律失常的療效雖不太高，但具有負(fù)性肌力作用輕微，促心律失常作用發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。本藥主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等。而要依賴該藥長期服用治愈頻發(fā)性室性早搏，精準(zhǔn)度差，預(yù)后不確切。

曲美他嗪片，適應(yīng)癥：用于成年人中作為附加療法對一線抗心絞痛療法控制不佳或無法耐受的穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行對癥治療。該藥是通過保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平的下降，同時(shí)，它也阻止了正常心肌細(xì)胞對葡萄糖的攝納和運(yùn)用，在非心絞痛患者均無使用獲益價(jià)值，所以，對非適應(yīng)癥患者禁用。

3.4 參松養(yǎng)心膠囊和穩(wěn)心顆粒等該類中成藥，因無特殊不良反應(yīng)報(bào)道，且該患未長期單一性服用此類藥物，導(dǎo)致III度房室傳導(dǎo)阻滯的原因應(yīng)與此類中成藥無關(guān)。不過，穩(wěn)心顆粒的禁忌癥：緩慢性心律失常禁用，筆者認(rèn)為，穩(wěn)心顆粒應(yīng)與β受體阻滯劑一樣，患者Holter檢查，若24 h內(nèi)，有心率低于60次/min時(shí)，必須立即停用，所以，穩(wěn)心顆粒和β受體阻滯劑應(yīng)避免長期、足量、聯(lián)合用藥。

3.5 對于良性室性早搏患者，一般無臨床癥狀，無需藥物治療，可注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、不熬夜、飲食規(guī)律等健康生活方式調(diào)理。對于無器質(zhì)性心臟病單源性頻發(fā)性室性早搏24 h室早數(shù)量>總心率的10%，建議以射頻消融手術(shù)方式根治室早。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：劉欣悅endprint