佟彤

【摘要】 目的：觀察中醫(yī)內(nèi)服外治法治療肺脾氣虛型腺樣體肥大患兒的臨床療效。方法：選取2015年6月-2016年6月于本院就診的78例患兒，將肺脾氣虛型腺樣體肥大患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組39例。治療組予健脾縮腺湯加減口服配合天竺霧化劑超聲霧化噴鼻治療，對照組予孟魯司特鈉片口服配合丙酸氟替卡松鼻噴霧劑外用噴鼻，均以4周為一個療程，共觀察2個療程。觀察組內(nèi)治療前后及組間治療前后的總有效率、QSA-18量表積分及腺樣體體積積分的變化。結(jié)果：治療4周后，對照組總有效率為69.23%，治療組總有效率為71.79%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；QSA-18量表積分及腺樣體體積積分均下降，與本組治療前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療8周后，對照組總有效率為71.79%，治療組為89.74%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且在QSA-18量表積分、腺樣體肥大程度積分的改善程度上，治療組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中醫(yī)內(nèi)服外治法治療肺脾氣虛型腺樣體肥大患兒作用明顯。

【關(guān)鍵詞】 腺樣體肥大； 健脾縮腺湯； 肺脾氣虛

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of Jianpi Suoxian Decoction in the treatment of lung spleen-deficiency type adenoid hypertrophy children.Method：From June 2015 to June 2016，78 children with lung spleen-deficiency type adenoid hypertrophy treated in our hospital were selected，and divided into treatment group and control group according to the random number table method，39 cases in each group.The treatment group were given Jianpi Suoxian Decoction and Tianzhu ultrasonic atomization spray treatment，the control group were treated with Montelukast sodium tablets and Fluticasone propionate nasal spray.4 weeks as a course，both of two groups treated for 2 courses.The total effective rate，QSA-18 scale scores and adenoidectomy volume integral changes of two groups before and after treatment were compared.Result：After 4 weeks treatment，the total effective rate was 69.23% in control group，which of treatment group was 71.79%，the difference was on statistically significant（P>0.05）；QSA-18 scale scores and adenoidectomy volume integral decreased of two groups were decreased than before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05），but there was no statistically significant difference between two groups（P>0.05）.After 8 weeks treatment，the total effective rate of control group was 71.79%， which of treatment group was 89.74%，the differences was statistically significant（P<0.05）；QSA-18 cale scores and adenoidectomy volume integral of treatment group were better than those of control group，the difference was statistic significant（P<0.05）.Conclusion： Traditional Chinese Medicine orally and external treatment has obvious efficacy for children with lung spleen-deficiency type adenoid hypertrophy.

【Key words】 Children with adenoid hypertrophy； Jianpi Suoxiuan decoction； Lung spleen-deficiency type

First-authors address：Shenzhen TCM Hospital，Shenzhen 518033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.018endprint

腺樣體肥大是兒童常見病、多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸、呼吸暫停，同時可以引起鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，病情持續(xù)發(fā)展可造成患兒生長發(fā)育遲緩、頜面畸形、神經(jīng)行為障礙甚至心血管疾病等結(jié)果，已引起了臨床醫(yī)生及患兒家長越來越廣泛的關(guān)注。中醫(yī)古籍中對于兒童腺樣體肥大并無明確的病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為病屬“鼻窒”“頏顙”“痰核”“鼾眠”等范疇，通過中醫(yī)辯證治療可有效避免患兒手術(shù)之苦，且能防治腺樣體肥大的反復(fù)增生、防止患兒免疫功能低下，有著自己獨(dú)特的優(yōu)勢。本院門診運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)服外治法治療肺脾氣虛型腺樣體肥大患兒，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年6月本院就診的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的78例患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組39例。其中治療組男22例，女17例；平均年齡（6.15±2.03）歲，平均病程（16.82±14.63）個月。對照組男20例，女19例；平均年齡（6.22±1.98）歲，平均病程（16.68±13.88）個月。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患兒均符合腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在4～10歲的患兒，病程≥1個月；（2）所有患兒均以“睡眠打鼾”為主訴；（3）經(jīng)電子鼻咽鏡檢查符合兒童腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）患兒及家屬同意參與本次臨床研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）有全身性疾病或嚴(yán)重的感染性疾病急性發(fā)作者；（3）先天性頜面畸形或鼻腔、咽腔結(jié)構(gòu)異常者；（4）對研究所需藥物過敏者；（5）依從性差或有可能無法完成本研究全過程者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）主癥：鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸。（2）伴癥：流涕、講話帶鼻音；耳脹悶感、聽力下降；咽部異物感、清嗓動作；食納欠佳、營養(yǎng)發(fā)育不良；反應(yīng)遲鈍、注意力不集中；夜間睡眠不安、磨牙、多汗、遺尿。（3）電子鼻咽鏡檢查：鼻咽頂后壁見紅色軟組織隆起。符合以上（1）、（3）項者即可診斷為本病[1]。

1.2.2 中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺脾氣虛證：鼻塞，流清涕或黏白涕，咳嗽，無痰或少量白痰，少氣懶言，身體倦怠，汗出多，食納少，大便溏，眠時打鼾，張口呼吸；查體可見鼻粘膜淡紅或蒼白，鼻咽部腺樣體腫大；舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱或緩弱[2]。

1.3 方法 （1）隨機(jī)化原則：根據(jù)研究對象納入臨床研究的時間先后順序，按照區(qū)組隨機(jī)化方法以13例，為一區(qū)組。每一區(qū)組內(nèi)的研究對象再隨機(jī)分配到對照組、治療組，以期避免非同期對照偏倚及因研究時間過長導(dǎo)致兩組間人數(shù)的差異過大。（2）藥

物制備：天竺霧化劑處方組成為：天竺黃、瓜萎皮、葶藶子、魚腥草、木香、兩面針、千年健、僵蠶。水煎煮上述藥物2次，1 min/次，將煎液合并后濾過，濃縮至相對密度后冷卻。再加入倍量乙醇攪拌均勻，靜置24 h后取上清液，回收乙醇后將濾液濃縮至1200 mL。繼續(xù)加羥苯乙酯煮溶，濃縮至1000 mL，最后加入適量薄荷腦及冰片的乙醇液，攪拌均勻，分裝，即得天竺霧化劑?？诜幬镆员驹航?jīng)驗(yàn)方健脾縮腺湯為基礎(chǔ)方，藥物組成為：浙貝母、山慈菇、白芷、桔梗、黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、甘草。加減方法：鼻甲腫大者，加通草、辛夷；耳鳴、聽力下降者，加石菖蒲、澤瀉；扁桃體肥大者，加玄參、連翹、蒲公英；鼻癢者，加蟬衣、僵蠶；咳嗽者，加紫苑、款冬花；病程日久者，可丹參、莪術(shù)。藥物用量根據(jù)患者年齡及病情調(diào)整。（3）治療方法：對照組口服孟魯司特鈉（商品名：順爾寧），5 mg/d，睡前服，1次/d。同時予0.05%丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（商品名：輔舒良）噴鼻，早晚2次，兩鼻孔各1噴。治療組口服健脾縮腺湯加減方劑，1付/d，2次/d，飯后服用。同時予以生理鹽水15 mL+中藥天竺霧化劑5 mL行超聲霧化噴鼻，每次治療時間為15 min，2次/d。治療組與對照組均治療8周。

1.4 療效評價 （1）QSA-18量表評價：腺樣體肥大是導(dǎo)致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征最常見的原因之一，F(xiàn)ranco等[3]制定提出的兒童OSA-18量表是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛，特異性調(diào)查兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征生活質(zhì)量的量表之一。量表作為臨床評估阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒的健康狀況及療效觀察的臨床指標(biāo)，其可信度及有效性已經(jīng)得到廣泛的研究證實(shí)[3-4]。OSA-18量表包括睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天功能狀態(tài)及對患兒監(jiān)護(hù)人的影響程度等5個維度，其中每個維度又分3、4個條目。以評分記錄癥狀出現(xiàn)的頻繁程度：絕對沒有為1分，幾乎沒有為2分，很少為3分，有時為4分，常有為5分，多半有為6分，絕對有為7分。評分越高，提示病癥對生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。（2）電子鼻咽鏡下腺樣體組織所占比評價：電子鼻咽鏡檢查能夠直觀判斷腺樣體形態(tài)以及與周圍組織的相關(guān)性，是診斷腺樣體肥大的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中腺樣體Ⅳ度肥大指腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔≥75%，后鼻孔下緣及咽鼓管咽口均被遮擋，計4分；腺樣體Ⅲ度肥大指腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔51%～75%，阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口，計3分；腺樣體Ⅱ度肥大指腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔26%～50%，咽鼓管咽口未阻塞，計2分；腺樣體Ⅰ度肥大指腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔≤25%，后鼻孔通暢，計1分。（3）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。①痊愈：癥狀及體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%。②顯效：癥狀及體征明顯改善，證候積分減少≥70%。③有效：癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)，70%>積分減少≥30%。④無效：癥狀及體征無明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少<30%[6]?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組治療4、8周后中醫(yī)證候療效比較 經(jīng)4周治療后，兩組患者的臨床癥狀均有改善，治療組的總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療8周后，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

2.2 兩組治療前后OSA-18評分比較 治療前兩組OSA-18評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療4周后兩組OSA-18評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但組間OSA-18評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療8周后，兩組OSA-18評分繼續(xù)下降，治療組OSA-18評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后腺樣體體積積分比較 治療前兩組治療前后腺樣體體積積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療4周后兩組腺樣體體積積分均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但組間腺樣體積積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療8周后兩組腺樣體體積總體進(jìn)一步縮小，積分進(jìn)一步降低，且治療組腺樣體體積積低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腺樣體組織位于鼻咽頂后壁，是咽淋巴內(nèi)環(huán)的重要組成部分，參與抵御外界感染的第一道防線。兒童期上呼吸道反復(fù)感染可以引起腺樣體組織的病理性增生并引起相應(yīng)癥狀，稱為腺樣體肥大，其發(fā)病率為9.9%～29.9%[7]。臨床治療的首選方法是鼻內(nèi)鏡下切除肥大的腺樣體，但患兒年齡偏小，對手術(shù)耐受性差，會承擔(dān)更多的手術(shù)風(fēng)險，且手術(shù)多采用全身麻醉，對患兒的腦部發(fā)育存在不良影響。目前腺樣體切除術(shù)尚無統(tǒng)一的明確指征，是否應(yīng)在兒童免疫功能尚不完善期間行腺樣體切除術(shù)仍有爭議[8-10]。李衛(wèi)紅等[11]對腺樣體切除術(shù)后患兒的長期隨訪發(fā)現(xiàn)：術(shù)后患兒支氣管炎、支氣管肺炎發(fā)生率有所增加，呼吸道感染程度比術(shù)前加重，證實(shí)了腺樣體組織在兒童呼吸道的免疫防御作用。因此，在大多數(shù)情況下非手術(shù)治療更符合腺樣體肥大患兒的利益需求。西醫(yī)保守治療以使用鼻噴激素配合口服白三烯拮抗劑為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療腺樣體肥大安全有效，在改善患兒臨床癥狀的同時，全身副作用小，可以長期應(yīng)用[12]。而孟魯司特鈉具有多種生物學(xué)作用，能明顯減輕鼻阻癥狀、改善上氣道通氣[13]。因此將二者作為本研究的對照組用藥是合理、安全的。但長期應(yīng)用鼻噴激素可引起鼻腔干燥、鼻出血等不良反應(yīng)，且易產(chǎn)生依賴性，一旦停用，病情容易反復(fù)。

小兒稚陰稚陽之體，生理特點(diǎn)為“肺常不足，脾常虛”，臟腑嬌弱，易受外邪。而“鼻為肺之竅”，“咽喉為肺之門戶”，外邪侵襲，首犯鼻咽部。加之現(xiàn)代小兒大多營養(yǎng)過剩，喜食厚膩之品，影響脾胃運(yùn)化?；純悍纹馓摚龤獠蛔?，外邪屢犯，遷延日久而成腺樣體肥大一癥。健脾縮腺湯為廣東省名中醫(yī)李浩教授經(jīng)驗(yàn)方，由浙貝、山慈姑、白芷、桔梗、黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、甘草等多味中藥組成，緊扣小兒腺樣體肥大肺脾氣虛、痰濁凝結(jié)的病機(jī)。其中黃芪、太子參為君藥，大補(bǔ)肺脾之氣以扶正驅(qū)邪，茯苓、白術(shù)為臣藥，起健脾燥濕、顧護(hù)小兒胃氣之功，配伍浙貝、山慈菇軟堅散結(jié)消腫，雞內(nèi)金消食醒脾、化痰散結(jié)，白芷、桔梗載藥上行、開竅化痰利咽，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)肺健脾，燥濕化痰，軟堅散結(jié)之功。臨證時隨癥加減，靈活運(yùn)用。天竺霧化劑是本院劉元獻(xiàn)教授經(jīng)驗(yàn)方，多年來應(yīng)用于慢性咽炎、慢性鼻竇炎等耳鼻喉科常見病的局部治療，臨床療效顯著。全方由天竺黃、瓜萎皮、葶藶子、魚腥草、木香、兩面針、千年健、僵蠶組成。方中天竺黃、瓜萎皮清熱化痰；兩面針、千年健、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)；術(shù)香芳香理氣；葶藶子瀉肺利水消腫；薄荷清利咽喉；魚腥草清熱祛痰利咽。超聲霧化噴鼻技術(shù)利用超聲波破壞藥液表面張力而產(chǎn)生霧滴，使藥物直達(dá)病所，直接作用于鼻咽部黏膜及組織，提高藥物在病灶的生物利用度。而霧化作用可以加速鼻咽部的新陳代謝，有助于鼻咽部分泌物的稀釋、清除，促進(jìn)鼻咽部黏膜的修復(fù)進(jìn)程。使用天竺霧化劑霧化噴鼻治療腺樣體肥大，作用機(jī)制可能與其參與糾正腺樣體組織局部微生態(tài)的紊亂，平衡正常菌群的微生態(tài)有關(guān)[14]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腺樣體肥大的發(fā)生和發(fā)展與細(xì)菌病毒感染、免疫因素、變態(tài)反應(yīng)、食物不耐受等多方面相關(guān)。有研究指出腺樣體組織內(nèi)部存在大量的微生物，這些微生物刺激腺樣體組織產(chǎn)生免疫應(yīng)答，從而導(dǎo)致腺樣體增生。國外學(xué)者對術(shù)后的腺樣體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)[15]，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本的主要病原微生物菌群為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及腸球菌。而本研究中應(yīng)用的一些中藥經(jīng)現(xiàn)代藥理試驗(yàn)證實(shí)對上述菌種均有不同程度的抑制作用，如兩面針對溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抑制作用[16]。魚腥草對溶血性鏈球菌、流感桿菌、卡他球菌、肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌等多種致病菌具有明顯的抑制作用，對多種病毒也有抑制作用[17]。山慈姑可有效抑制細(xì)胞毒活性，對腺樣體疾病的病毒和細(xì)菌可以輕度抑制作用，同時可以減輕組織的炎癥反應(yīng)，減輕組織水腫及炎癥介質(zhì)的損傷刺激[18]。腺樣體組織為兒童期的重要免疫器官之一，兼具體液免疫和細(xì)胞免疫功能。研究發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大患兒在呼吸道致病抗原刺激下，鼻咽黏膜內(nèi)的IgA、IgG抗體分泌細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，產(chǎn)生IgA、IgG抗體，發(fā)揮免疫防御作用[19]。中藥可有效提高機(jī)體的免疫功能和抗病能力，如黃芪中的主要成分是黃芪多糖，可以增加血液中的白細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，從而增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。而白術(shù)可提高血清中的免疫球蛋白含量，有增強(qiáng)體液免疫的作用。辛夷、白芷具有抗病原微生物和抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的作用，且白芷提取物具有改變血流變、降低血黏度的作用[20-21]。

本研究證實(shí)中醫(yī)內(nèi)服外治法治療腺樣體肥大療效確鑿，其中口服中藥健脾益肺，提高患兒自身免疫力，外用中藥清熱化痰，減輕患兒的鼻部癥狀。中醫(yī)內(nèi)服外治法充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢和特色，標(biāo)本兼治，在保留腺樣體的基礎(chǔ)上緩解臨床癥狀，將疾病危害降到最低程度，在遠(yuǎn)期療效上更加確鑿，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。endprint

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（收稿日期：2017-03-02） （本文編輯：康玥）endprint