張興國(guó)　王忠偉　王德成

【摘要】 目的：探討程序化模式治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效。方法：依據(jù)Evans分型收集2015年7月-2016年3月收治的老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折87例，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)60例患者納入研究，分為程序化組和對(duì)照組，每組各30例。程序化組采用正骨手法整復(fù)-牽引床維持外固定-克氏針體外定位-PFNA內(nèi)固定程序化治療方案，對(duì)照組采用牽引床復(fù)位并PFNA內(nèi)固定。觀察兩組患者的復(fù)位時(shí)間、主釘入髓時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血回收量、隱性出血、開始抬腿時(shí)間、扶拐獨(dú)立下地時(shí)間，骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥，并用Harris評(píng)分進(jìn)行關(guān)節(jié)功能分析。結(jié)果：隨訪12個(gè)月，均骨性愈合，術(shù)后無(wú)再骨折和切出。兩組患者的骨折復(fù)位時(shí)間、主釘入髓時(shí)間、血回收量、隱性出血、開始抬腿時(shí)間、并發(fā)癥比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。扶拐獨(dú)立下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，程序化組優(yōu)、良、可、差分別為21、6、2、1例，優(yōu)良27例（90%），治愈率97%；對(duì)照組分別為11、10、2、7例，21例（70%），77%，兩組優(yōu)良率與治愈率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折程序化模式治療優(yōu)于單純牽引床法，術(shù)中筋骨并重，療效滿意，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 程序化； PFNA； 股骨粗隆間骨折； 不穩(wěn)定型

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of the treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures in elderly patients with program mode.Method：According to Evans-Jensen types，from July 2015 to March 2016 treated 87 cases of unstable femoral intertrochanteric hip fractures in elderly patients，according to inclusion and exclusion criteria 60 patients were included in the study，they were divided into procedural group and the control group，30 cases in each group.Procedural group was used to bone setting manipulation-traction bed to maintain external fixation-positioning of Kirschner wire-PFNA，control group was used to traction bed and PFNA.The reset time，enter pulp time，operative time，the blood loss during surgery and cell saver，occult bleeding，the time to lift the leg，crutch independtly time，bone healing time and postoperative complication of two groups were compared.The joint function was analysed by Harris hip score.Result：All the patients were followed up for 12 months，no fracture and cut out after operation.Compared the reset time，enter pulp time，operative time，the blood loss during surgery and cell saver，occult bleeding，the time to lift the leg，crutch independtly，and postoperative complication of two groups，the diffences were statistically significant（P<0.05）.Compared the time of the independent lower ground and fracture healing of two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.According to the modified Harris hip score，in procedural group the cases of excellent，good，fair and poor were respectively 21，6，2，1，the excellent and good rate was 90%，the cure rate was 97%；the control group were respectively 11，10，2，7，70%，77%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures in elderly patients with programming mode of PFNA is preferred than simple traction bed reduction at perioperative period， focus on soft tissue and bones in the process，the way is worth promoting by satisfactory efficacy.endprint

【Key words】 Procedural； PFNA； Femoral intertrochanteric fractures； Unstable

First-authors address：The TCM-WM Hospital of Tongzhou，Beijing 101100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.002

股骨粗隆間骨折易發(fā)生脆性骨折[1]，不穩(wěn)定型經(jīng)常合并多種基礎(chǔ)病，同時(shí)產(chǎn)生許多并發(fā)癥，筆者按照快速康復(fù)理念要求和將手術(shù)治療全程優(yōu)化[2]，形成程序化模式[3]，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)Evans分型收集2015年

7月-2016年3月收治的股骨粗隆間骨折不穩(wěn)定型的患者87例。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共60例作為研究對(duì)象，分為程序化組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患者的性別、年齡、損傷機(jī)制等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有外傷史。直接暴力外傷，患者髖部劇烈疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能站立和行走。髖部扭傷也可導(dǎo)致骨折。（2）髖部腫脹，大粗隆升高，皮下淤血?；贾沙识炭s、屈髖、屈膝、外旋畸形。大粗隆壓痛，叩擊痛，縱軸叩擊痛?？蓲屑肮遣粮?。（3）X線片示：股骨粗隆間連續(xù)性中斷，Evan分型：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型[4]，必要時(shí)三維CT掃描及重建。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的；②年齡65～80歲；③拍片可明確骨折和不穩(wěn)定分型；④同意參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于65，大于80歲。②并發(fā)其他部位損傷或合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性內(nèi)科疾患或下肢血管病；③伴有腦、頸、腰椎疾病導(dǎo)致的脊髓受壓神經(jīng)根病或脊髓、馬尾神經(jīng)病變；④合并精神科的患者；⑤其他原因不能按期隨訪者或隨訪丟失的；⑥第一次手術(shù)失敗的患者或陳舊性骨折。

1.4 方法 程序組：采用正骨手法整復(fù)-牽引床維持外固定-克氏針體外定位-PFNA內(nèi)固定程序化治療方案。麻醉滿意后對(duì)接骨科牽引床，觸及術(shù)前足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。針對(duì)骨折分型選擇系列化復(fù)位手法復(fù)位骨折。（EvansⅢ型為例）將踝關(guān)節(jié)擒拿扶正，對(duì)抗旋轉(zhuǎn)法在患側(cè)立柱的對(duì)抗下先屈髖內(nèi)旋中立位拔伸牽引再外旋、外展、伸髖嵌緊斷端、維持張力，就勢(shì)稍內(nèi)收內(nèi)旋保持髕骨朝上，足內(nèi)內(nèi)旋15°～45°（因人而異）復(fù)位骨折，輔助內(nèi)外推端法和升降提按法糾正前后左右移位，大致保持患側(cè)牽引架上屈曲15°位并維持牽引床丁字鞋張力固定；健側(cè)外展并根據(jù)大腿長(zhǎng)度抬高，以小腿上1/3后側(cè)為支點(diǎn)屈髖屈膝托起固定（為C形臂透視提供操作空間）。腹股溝中點(diǎn)偏下1.0 cm沿股骨頸方向放置頭頸克氏針1枚，大腿外側(cè)以股骨大粗隆外側(cè)最高點(diǎn)為頂點(diǎn)放置股骨上段軸線克氏針1枚，透視判斷骨折復(fù)位結(jié)果并根據(jù)克氏針投影標(biāo)識(shí)股骨上段側(cè)位軸線、股骨頸軸線以及皮膚投影外側(cè)交點(diǎn)。消毒、鋪巾，使用血液回吸收機(jī)，并記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)、出血量。在股骨外側(cè)軸線的大粗隆最高點(diǎn)以上取切口3～6 cm，導(dǎo)針入點(diǎn)前后定位依賴股骨上段軸線（大約粗隆前后徑后1/3），內(nèi)外側(cè)定位參照大粗隆最高點(diǎn)，取其外側(cè)、頂點(diǎn)或內(nèi)側(cè)依據(jù)骨折類型、復(fù)位效果經(jīng)驗(yàn)調(diào)整。鈍性分離粗隆部臀中肌，嚴(yán)格止血，先將開口器經(jīng)粗隆最高點(diǎn)限深8 cm擴(kuò)髓至髓腔，再插入導(dǎo)針至遠(yuǎn)端髓腔，擴(kuò)鉆緊壓內(nèi)側(cè)骨質(zhì)沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，插入主釘，深度以頭頸導(dǎo)向器尖觸及外側(cè)交點(diǎn)標(biāo)志為準(zhǔn)，深入頭頸導(dǎo)向器至骨面，預(yù)鉆入頭頸導(dǎo)針6～8 cm，透視。必要時(shí)調(diào)整主釘深度和導(dǎo)針前傾角，深入導(dǎo)針至股骨頭下，擴(kuò)髓后術(shù)者沿導(dǎo)針擰緊螺旋刀片，巡回護(hù)士松患肢牽引，在助手內(nèi)外推端法加壓骨折斷端的同時(shí)PFNA斷端加壓，擰入遠(yuǎn)端鎖釘和尾帽，透視頸、股骨干無(wú)偏差，關(guān)閉傷口。手術(shù)操作見圖1。對(duì)照組：?jiǎn)渭儬恳矎?fù)位法，皮外克氏針定位與PFNA內(nèi)固定一致。

1.5 術(shù)后處理 兩組相同：（1）注意補(bǔ)鉀，防止血壓、血糖異常，及時(shí)調(diào)整。保持高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善骨質(zhì)疏松。（2）糾正貧血，注意隱形出血必要時(shí)補(bǔ)血，根據(jù)平時(shí)患者實(shí)際用藥和術(shù)中出血情況藥物抗凝與止血辨證使用，預(yù)防譫妄和精神異常。（3）選擇監(jiān)護(hù)24～72 h，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵48～72 h。（4）平臥位患肢墊海綿枕被動(dòng)抬高患肢，可側(cè)臥和翻身，觀察足背動(dòng)脈和下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)，記錄下肢3級(jí)肌力恢復(fù)時(shí)間點(diǎn)。（5）麻醉清醒即開始股四頭肌繃勁和足踝趾背伸跖屈訓(xùn)練。鼓勵(lì)早日抬腿活動(dòng)，記錄開始抬腿時(shí)間節(jié)點(diǎn)。（6）術(shù)后第1天，經(jīng)搖床靠背遞進(jìn)15°、30°、45°、60°、90°，無(wú)頭暈等不適時(shí)可坐起，鼓勵(lì)自行鍛煉。第2天鼓勵(lì)自行端碗吃飯，自行按摩患肢。第3天拍片，7～9 d后可出院，門診換藥，術(shù)后2周門診拆線。（7）視患者復(fù)查結(jié)果個(gè)性化決定坐床邊蕩腿、坐輪椅、入廁行為、未來(lái)扶助行器獨(dú)立行走時(shí)間。（8）出院醫(yī)囑：內(nèi)固定材質(zhì)均為鈦合金，不必拆除內(nèi)固定。術(shù)后3 d、3周、6周、3個(gè)月、半年、1年為時(shí)間節(jié)點(diǎn)復(fù)查。開始下地至完全負(fù)重，3～9個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 選擇時(shí)間變量和容積變量作為觀察指標(biāo)，分時(shí)間節(jié)點(diǎn)、粗動(dòng)態(tài)進(jìn)行觀察總結(jié)。時(shí)間變量：復(fù)位時(shí)間，主釘入髓時(shí)間；容積變量：血液回吸收即回收血量，Gross法計(jì)算隱性出血[5]；首次抬腿時(shí)間；扶拐獨(dú)立下地時(shí)間；并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)功能：床上抬腿時(shí)間、扶助行器獨(dú)立行走時(shí)間和末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分。隨訪：門診、電話、入戶隨訪相結(jié)合隨訪，患者隨訪大于12月，無(wú)死亡和脫落病例。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，記數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性成功率比較 程序化組與對(duì)照組一次成功率：骨折復(fù)位分別為30例（100%）、22例（73.3%）；主釘入髓分別為30例（100%）、19例（63.3%），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。endprint

2.2 兩組患者圍術(shù)期結(jié)果比較 圍術(shù)期兩組的復(fù)位時(shí)間、主釘入髓時(shí)間、術(shù)后三級(jí)肌力使用時(shí)間、血液回吸收、隱性出血比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示程序化組圍術(shù)期時(shí)間變量和容積變量有明顯改善。程序組術(shù)前患者嚴(yán)重貧血輸血1例，該組對(duì)老年失血有較好的控制，對(duì)于部分營(yíng)養(yǎng)不良性貧血也進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、譫妄、老年癡呆、肺部感染、哮喘、貧血，但坐起時(shí)5例發(fā)生頭暈，無(wú)術(shù)中骨折。對(duì)照組術(shù)后輸血20%（6/30），術(shù)中發(fā)生中段骨折1例，后更換加長(zhǎng)PFNA固定完成手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)治療5例。兩組扶拐下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 隨訪結(jié)果 納入病例87例，失訪17例，失訪原因有：電話中斷、內(nèi)科疾病、拒絕復(fù)查。經(jīng)電話聯(lián)系、微信病友群、驅(qū)車家訪等多種途徑60例獲終末隨訪。無(wú)死亡、持續(xù)臥床病例。遠(yuǎn)期隨訪根據(jù)改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，程序化組優(yōu)、良、可、差分別為21、6、2、1例，優(yōu)良27例（90%），治愈率97%；對(duì)照組分別為11、10、2、7例，21例（70%），77%，兩組優(yōu)良率與治愈率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折呈逐年上升趨勢(shì)，手術(shù)是目前本病治療的最有效方式，手術(shù)開展主要是降低風(fēng)險(xiǎn)[6]?？煽康慕?jīng)驗(yàn)是微創(chuàng)術(shù)式的選擇，PFNA是股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折必然趨勢(shì)[7]，改良后PFNA-Ⅱ是適合亞洲人骨折的治療設(shè)備。老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折由于骨性結(jié)構(gòu)和配布的嚴(yán)重破壞，筋骨并損，直接利用牽引床復(fù)位骨折經(jīng)常困難，開口器及主釘入髓程式經(jīng)常造成二次骨折移位、骨折線分離甚至骨質(zhì)劈裂，復(fù)位時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)出血多、術(shù)后隱性出血多等難題[8]。對(duì)于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折目前共識(shí)的是：重視患者全身情況的評(píng)估；合并癥積極應(yīng)對(duì)和多學(xué)科共同參與治療；手術(shù)方案慎重周密的制定；內(nèi)固定器材的選擇使用[8-12]。差別是：整體、全程的系統(tǒng)程序運(yùn)行的層次，手術(shù)操作-體化流程-科室與手術(shù)室-體化流程-單病種-體化流程。目前骨折橫向研究，如：骨折分型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、年齡、骨密度、骨質(zhì)疏松、創(chuàng)傷評(píng)估、骨折部位和分型、術(shù)前合并癥的數(shù)量與手術(shù)時(shí)間、出血量、合并癥、庫(kù)用輸血量、術(shù)后死亡率的關(guān)系，不同研究的結(jié)果存在差異[9-13]。節(jié)點(diǎn)理論如：側(cè)臥手法復(fù)位、閉合復(fù)位、皮膚外定位、器材選擇、內(nèi)固定術(shù)式、圍術(shù)期護(hù)理、病例遠(yuǎn)期隨訪，隆頂點(diǎn)復(fù)位、體表定位、體外定位、大粗隆入點(diǎn)研究、前傾角消除法、微創(chuàng)指法定位正向支撐、螺旋刀片與拉力螺絲、內(nèi)固定物的選擇等為環(huán)節(jié)治療提供指導(dǎo)[14-18]。筆者認(rèn)為，正骨手法在骨折復(fù)位方面具有靈活、高效、準(zhǔn)確的特點(diǎn)；牽引床在維持復(fù)位后骨折有持久、穩(wěn)定、明確的優(yōu)點(diǎn)；克氏針皮外定位可以指導(dǎo)主釘方向和深度的預(yù)期，防旋股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）具有微創(chuàng)操作的特點(diǎn)，結(jié)合并優(yōu)化建立規(guī)范、全程、一體化模式面對(duì)股骨粗隆間骨折單病種，不但解決了大量同一診斷的醫(yī)療，帶教規(guī)范、科研也具有可比性。

系統(tǒng)模式與個(gè)體化：隨著醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療材料的不斷發(fā)展，一方面系統(tǒng)模式不斷發(fā)展，顧杰等[9]采用早期整體治療模式觀察老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折顯示，可縮短受傷至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間，減少住院期間并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。宋朝暉等[10]提出多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的利益。另一方面?zhèn)€體化模式受到重視，林三福等[11]通過(guò)回顧128例患者提示，特殊類型的骨折預(yù)防關(guān)鍵是個(gè)性化治療方案及康復(fù)計(jì)劃。楊輝等[12]回顧不穩(wěn)定老年轉(zhuǎn)子間骨折報(bào)道，要重視老年人骨質(zhì)疏松，各種內(nèi)固定都存在改進(jìn)空間和必要。但手術(shù)的程序化完成未見報(bào)道，所以需要將系統(tǒng)模式與個(gè)性化模式結(jié)合建立手術(shù)規(guī)范化，流程化處理大量同一診斷的多發(fā)病。這樣麻醉、術(shù)者、助手、臺(tái)上下護(hù)士、透視操作者等明確程序化步驟，能夠積極參與手術(shù)，為手術(shù)節(jié)約了時(shí)間、減少了透視次數(shù)，有序的規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

筋骨并重與不穩(wěn)定性骨折：張英澤等[19]研究稱目前骨折分型十余種。高華等[13]認(rèn)為不同研究者對(duì)骨折分型存在個(gè)性化理解，尤其是不穩(wěn)定型粗隆間骨折，難點(diǎn)是解決骨折復(fù)位困難、二次移位，器械操作困難，再發(fā)骨折或內(nèi)固定失敗。筆者認(rèn)為，不穩(wěn)定型骨折分型既包含骨性結(jié)構(gòu)的損害，又明確了軟組織損傷和功能損失的程度，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。骨折移位大伴軟組織配布損傷嚴(yán)重，內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，復(fù)位困難，潛在風(fēng)險(xiǎn)高。施鵬旭等[20]重視老年人伴發(fā)骨質(zhì)疏松患者，手術(shù)內(nèi)固定難度加大，可能直接造成內(nèi)固定松動(dòng)、切出或骨不連、腦血管意外、死亡等并發(fā)癥。PFNA-Ⅱ、Gamma3、InterTan、TRIGEN、DHS結(jié)合TSP、DHS結(jié)合骨水泥、人工股骨頭置換等多種方法爭(zhēng)議對(duì)于骨折治療起到推動(dòng)作用[21]。但老年患者合并內(nèi)科疾病，長(zhǎng)年用藥，骨功能下降可間接從拍片診斷，但軟組織的功能下降無(wú)法判斷。患者一旦發(fā)生骨折，軟組織配布有較大潛在的損害，臨床憑目前骨密度儀、高選擇性血管造影、拍片、三維CT很難界定。為達(dá)到減少骨質(zhì)、軟組織及血運(yùn)的進(jìn)一步損害，我們針對(duì)骨折分型實(shí)施手法復(fù)位。正骨技術(shù)有其相對(duì)獨(dú)立的優(yōu)勢(shì)，蔣文等[22]報(bào)道，術(shù)中旋轉(zhuǎn)、擠推、內(nèi)收等復(fù)位方法能夠較好復(fù)位股骨粗隆間骨折。王全兵等[23]報(bào)道，采用外伸牽引、旋轉(zhuǎn)整復(fù)、縮嵌內(nèi)收等容易復(fù)位骨折。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折手法復(fù)位與張劍鋒等[16]一致。

Evans分型的內(nèi)涵：Evans分型與AO/OTA分型對(duì)不穩(wěn)定型骨折有明確的骨性劃分[24-25]。筆者從髂股韌帶雙歧及配布的完整性解釋Evans分型，指導(dǎo)骨折復(fù)位技術(shù)。中國(guó)知網(wǎng)文獻(xiàn)顯示，郭世紱、李永獎(jiǎng)、韋以宗、張俊武、石作礪等眾多研究者著作中描述髂股韌帶：位于髖關(guān)節(jié)的前面，為關(guān)節(jié)囊的增厚部分，起于髂前下棘下及其后2 cm的髖臼緣，向下分二歧，呈“人”型分開，外歧止于股骨轉(zhuǎn)子間線上部，內(nèi)歧止于轉(zhuǎn)子間線下部，髂股韌帶十分堅(jiān)強(qiáng)，有限制髖關(guān)節(jié)過(guò)伸和旋后的作用，站立時(shí)與抗旋后肌群和臀大肌形成協(xié)同肌維持髖關(guān)節(jié)的直立位。人體直立時(shí)，由于重心落在髖關(guān)節(jié)后方，髂股韌帶有防止骨盆過(guò)分后仰，對(duì)維持人體直立姿勢(shì)起重要作用。以解剖學(xué)髂股韌帶各歧的完整配布是否被破壞為依據(jù)，這兩種分型根據(jù)是一致的。小轉(zhuǎn)子尖骨折未涉及雙歧及配布損害Evans認(rèn)為穩(wěn)定，稱Ⅱ型；小轉(zhuǎn)子部粉碎損害內(nèi)歧及配布為Ⅲ型；Ⅲ+大轉(zhuǎn)子骨折為Ⅳ型，結(jié)合了外側(cè)歧的損害，Ⅲ、Ⅳ型偏于內(nèi)收型；逆轉(zhuǎn)子間骨折損害同樣損害雙歧及配布稱Ⅴ型；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型涉及髂股韌帶止點(diǎn)損害為不穩(wěn)定型。可見Evans重視內(nèi)側(cè)歧為中心劃分骨折，從臨床解剖學(xué)尋找骨折放射學(xué)分類。AO分型將雙歧及配布穩(wěn)定為A1型，包括小轉(zhuǎn)子尖骨折、經(jīng)轉(zhuǎn)子間線與大轉(zhuǎn)子簡(jiǎn)單骨折；涉及單歧與配布不穩(wěn)定為A2型，包括一個(gè)、多個(gè)骨塊、骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下；涉及雙歧及配布不穩(wěn)定為A3型，包括橫形、斜形、粉碎性骨折線。AO更重視外側(cè)歧，偏重于病理生理探究骨折放射診斷。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，筆者認(rèn)為應(yīng)該是兩歧的獨(dú)立失穩(wěn)和同時(shí)失穩(wěn)。而內(nèi)外歧間骨折可視為逆轉(zhuǎn)子間骨折，Evans將其歸納為Ⅴ型，AO歸納為A3型。股骨轉(zhuǎn)子下骨折未涉及兩歧及配布損害的，兩型均未劃入。本研究偏重于手法復(fù)位的研究，故選用Evans分型。endprint

按分型復(fù)位：查閱中國(guó)知網(wǎng)文獻(xiàn)顯示，鄔強(qiáng)、李青忠、李軍、何星宏、萬(wàn)建杉、江共濤、戴承輝、谷福順等研究者報(bào)道手法復(fù)位股骨粗隆間骨折并行內(nèi)或外固定，但都未明確Evans、AO分型的內(nèi)涵。目前有關(guān)正骨手法、手法復(fù)位、閉合復(fù)位針對(duì)Evans分型的系統(tǒng)復(fù)位手法未見報(bào)道。我們總結(jié)了整體復(fù)位法（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型法）、牽引床復(fù)位法、局部復(fù)位法（升降提按法、內(nèi)外推端法、頭頸前成角糾正法、頭頸后成角糾正法）、器械復(fù)位法（頭頸前成角、骨片嵌頓、大骨塊不合攏、導(dǎo)針引導(dǎo)法）、順序復(fù)位法（骨塊先大后小、先小后大、回零復(fù)位）。規(guī)范操作方法，骨折復(fù)位速度提高。術(shù)中一旦復(fù)位丟失，有相應(yīng)的應(yīng)急流程操作，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少出血量。同時(shí)針對(duì)Evans分型內(nèi)涵進(jìn)行手法整復(fù)，當(dāng)髖關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折近端正常體位時(shí)，對(duì)于Evans Ⅲ型骨折，筆者手法牽引患肢下，維持屈髖15°，先外旋分離斷端轉(zhuǎn)為內(nèi)旋復(fù)位骨折并嵌緊斷端。外旋使外歧配布處骨折小塊先自行復(fù)位，接著內(nèi)旋使外歧及配布松弛而復(fù)位大粗隆部骨折。膝關(guān)節(jié)伸直位髕骨朝上是標(biāo)準(zhǔn)，本組復(fù)位7例，足可以內(nèi)旋15°～45°，3例伴膝內(nèi)翻畸形者內(nèi)旋達(dá)45°～60°，筆者認(rèn)為髓內(nèi)外固定效果在這種分型是一致的。對(duì)于Evans Ⅳ型骨折，考慮髂腰肌對(duì)小轉(zhuǎn)子的牽拉，屈髖20°～30°使外歧放松牽引大腿，先外旋放使內(nèi)歧及其配布復(fù)位（小轉(zhuǎn)子未必復(fù)位），再稍內(nèi)旋嵌緊斷端，將其原位固定維持張力，本組17例應(yīng)用該法復(fù)位感覺簡(jiǎn)便，筆者分析這種分型由于后內(nèi)側(cè)骨距和內(nèi)側(cè)正向支撐的缺失應(yīng)該選擇髓內(nèi)固定[26-27]，開口器、導(dǎo)針、主釘在操作中都有可能突破內(nèi)側(cè)壁增加術(shù)后隱性出血的發(fā)生。當(dāng)髖關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折近端發(fā)生前傾、后仰、內(nèi)收時(shí)，多為雙歧及配布均已破壞，遠(yuǎn)折斷及骨折塊發(fā)生向前、向后、外側(cè)移位甚至旋轉(zhuǎn)的可能，筋骨損傷嚴(yán)重，這種分型最不穩(wěn)定，經(jīng)常多次復(fù)位仍不滿意，術(shù)中操作中經(jīng)常發(fā)生骨折再移位的可能和隱性出血加重的現(xiàn)象。術(shù)前常伴大腿上段嚴(yán)重腫脹、外側(cè)粗隆部觸及不到，缺血性貧血，必須向家屬交代術(shù)前術(shù)后輸血的可能性，根據(jù)全身狀況結(jié)合血色素8 g以上考慮手術(shù)，必要時(shí)先輸血后手術(shù)。對(duì)于遠(yuǎn)端后移的類型我們根據(jù)髂股韌帶損害復(fù)位該種骨折，先屈髖屈膝讓粗隆前按住骨盆牽引，術(shù)中復(fù)位骨折再移位，采用以近端對(duì)遠(yuǎn)端的復(fù)位方法，先墊高患臀、患者上半身健側(cè)移、或骨盆及腰椎健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)可獲得幫助。發(fā)現(xiàn)仍不能復(fù)位骨折，未切開時(shí)經(jīng)皮一根粗克氏針從前向后頂推遠(yuǎn)折斷手段可以補(bǔ)救。一旦切開應(yīng)用兩根克氏針經(jīng)股骨頸上部前、后向股骨頭鉆入克氏針，助手把持克氏針術(shù)者再行升降提按法復(fù)位骨折相對(duì)容易。

程序組時(shí)間變量、容積變量、并發(fā)癥發(fā)生、關(guān)節(jié)功能圍術(shù)期均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示手法復(fù)位和應(yīng)急手段規(guī)范化是積極意義的。對(duì)程序組患者先針對(duì)骨折分型手法復(fù)位并應(yīng)用牽引床維持張力，避免了對(duì)照組依賴單純牽引床復(fù)位法的缺點(diǎn)。定位標(biāo)識(shí)傳承了傳統(tǒng)股骨頸固定的經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)識(shí)股骨上段軸線有利于微創(chuàng)切口的準(zhǔn)確從而減少切口皮膚張力，雙軸線的外側(cè)交點(diǎn)可以指導(dǎo)術(shù)者主釘入髓深度的預(yù)期，減少手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)。粗隆部盡量不剝離減少了出血，根據(jù)分型經(jīng)驗(yàn)選擇入點(diǎn)避免股骨大粗隆頂點(diǎn)單一思維；我們考慮主釘外展5°設(shè)計(jì)與擴(kuò)鉆直線的差異，將一次弧線擴(kuò)髓的預(yù)期改為兩次折線入髓操作達(dá)到了直鉆產(chǎn)生弧形隧道，滿足了PFNA外展5°的要求，有效的避免了開口器進(jìn)入股骨內(nèi)側(cè)，發(fā)生復(fù)位丟失、骨質(zhì)劈裂、隱形出血增加，這與李詩(shī)等[18]意見一致。另外高齡患者術(shù)前一定要評(píng)估股骨頭的骨質(zhì)量，尤其是骨質(zhì)疏松患者，相比加壓螺絲釘多數(shù)研究者趨向選擇螺旋刀片[14，28]。術(shù)后三級(jí)肌力的使用是判斷手術(shù)效果和避免手術(shù)并發(fā)癥的有效手段，減輕了護(hù)理的任務(wù)，故將術(shù)后患者自行抬腿開始時(shí)間作為節(jié)點(diǎn)，筆者認(rèn)為其涉及患者的精神、神經(jīng)、心腦血管、心理的愉悅體驗(yàn)可以對(duì)抗創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥[29]。

本研究將正骨手法針對(duì)骨折分型的復(fù)位經(jīng)驗(yàn)，主流手術(shù)牽引床復(fù)位骨折的特點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)體外定位的傳承，PFNA微創(chuàng)固定的共識(shí)結(jié)合起來(lái)，優(yōu)化形成了正骨手法骨折分型整復(fù)-牽引床維持外固定-克氏針體外定位-PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定程序化模式，手術(shù)室操作時(shí)形成規(guī)范的空間布局、分型手法復(fù)位、牽引床維持固定、身體保護(hù)、透視機(jī)位置和操作、皮外定位標(biāo)識(shí)、消毒、鋪巾、入路、骨折分型不同開髓入點(diǎn)、主釘限位入髓、頭頸軸線評(píng)判、調(diào)整操作和醫(yī)護(hù)配合，術(shù)后護(hù)理形成規(guī)范化流程，達(dá)到了提高手術(shù)速度、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期。這與Page等[30]綜合治療模式和張艷華[31]循環(huán)護(hù)理模式一致。臨床結(jié)果顯示，扶拐下地時(shí)間和骨折愈合時(shí)間雖然無(wú)差異，但圍術(shù)期時(shí)間變量和容積變量都有明確的提高。達(dá)到了規(guī)整時(shí)間整體觀念、優(yōu)化治療流程、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少應(yīng)激、預(yù)防骨質(zhì)疏松和臥床并發(fā)癥的快速康復(fù)效果。程序化模式是骨科操作的流程，依賴手術(shù)室的配合和院科兩級(jí)術(shù)前術(shù)后的整體模式和治療理念，其向前發(fā)展的前途是單病種的圍術(shù)期病房管理和手術(shù)室全程程序化。

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（收稿日期：2017-05-11） （本文編輯：周亞杰）endprint