胡艷平 叢林 袁靜 張小宇 方慧琴

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)前診斷中心，安徽 合肥 230022)

磁共振在胎兒各系統(tǒng)異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值

胡艷平 叢林*袁靜 張小宇 方慧琴

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)前診斷中心，安徽 合肥 230022)

目的探討磁共振對(duì)胎兒各系統(tǒng)異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法產(chǎn)前超聲檢出胎兒異常，2周內(nèi)經(jīng)產(chǎn)前磁共振檢查，根據(jù)超聲與磁共振影像結(jié)果用差異性及一致性，分為MRI符合超聲診斷、部分符合、補(bǔ)充信息及更正信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果216例單胎中共有234處異常，總體符合率61.53%(144/234)，部分符合率7.27%(17/234)，補(bǔ)充信息率17.09%(40/234)，更正信息率14.10%(33/234)。結(jié)論胎兒MRI與產(chǎn)前超聲作為產(chǎn)前篩查胎兒出生缺陷互補(bǔ)影像學(xué)檢查，當(dāng)超聲篩查受限不利因素或診斷不明確，尤其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、唇腭裂、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等異?？勺们檫x擇MRI評(píng)估胎兒病情，為產(chǎn)前咨詢和管理以及外科醫(yī)生手術(shù)評(píng)估提供依據(jù)，最大化減少出生缺陷及改善優(yōu)生優(yōu)育。

磁共振成像；產(chǎn)前超聲；胎兒發(fā)育異常

我國(guó)出生缺陷兒總發(fā)生率約為5.6%，以全國(guó)年出生嬰兒數(shù)1600萬(wàn)計(jì)算，每年新增出生缺陷約90萬(wàn)例[1]。產(chǎn)前超聲(ultrasound，US)是發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育畸形的主要影像學(xué)方式，超聲具有方便、安全、經(jīng)濟(jì)及實(shí)時(shí)成像等優(yōu)點(diǎn)，然而超聲因難以穿越骨盆及胎兒顱骨、受母體因素、羊水量少、胎兒體位、多胎等影響，在評(píng)估胎兒某具體部位及復(fù)雜的畸形效果欠佳。胎兒磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 由于具有較高的組織分辨率及空間分辨率、視野廣可顯示胎兒全貌且能顯示氣道及某些細(xì)小結(jié)構(gòu)、圖像質(zhì)量不易受上述超聲受限因素等特點(diǎn)，近年來(lái)胎兒磁共振成像在產(chǎn)前診斷中應(yīng)用日益發(fā)揮重要作用[2,3]。本研究主要評(píng)估在全身各系統(tǒng)中超聲與MRI在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為產(chǎn)前診斷提供咨詢依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究方法 回顧性分析從2015年1月至2016年5月期間在包括本院在內(nèi)的4家機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常的單胎孕婦在2周內(nèi)在行胎兒磁共振檢查結(jié)果。根據(jù)全身各系統(tǒng)進(jìn)行分類，分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及其他(如超聲顯示某胎兒為復(fù)雜性畸形，根據(jù)各系統(tǒng)進(jìn)行多系統(tǒng)分類)，根據(jù)超聲與磁共振影像結(jié)果用差異性及一致性，分為MRI符合超聲診斷、部分符合、補(bǔ)充信息及更正信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2 資料分析 收集216例胎兒行胎兒MRI，234處胎兒異常，孕婦年齡18～39歲，平均年齡(26.9±4.0)歲；孕周18～40周，平均孕周(29.7±4.5)周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 記錄資料數(shù)據(jù)進(jìn)入Excel 2003表建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。

2 結(jié)果

超聲篩查異常胎兒經(jīng)MRI篩查后結(jié)果比較見(jiàn)表1～5。

表1 234例各系統(tǒng)異常在US與MRI的比較

表2 120例中樞神經(jīng)異常US與MRI的比較

表3 28例泌尿系統(tǒng)異常US與MRI的比較

表4 35例心血管異常US與MRI的比較

呼吸系統(tǒng)6例，其中符合信息3例： 肺發(fā)育不良、隔離肺、肺囊腺瘤各1例。部分符合1例：US示肺囊腺瘤； MRI示肺囊腺瘤/隔離肺。補(bǔ)充信息1例：US示肺囊腺瘤/隔離肺；MRI示肺囊腺瘤。更正信息1例：US示隔離肺 ； MRI示腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

消化系統(tǒng)14例，其中符合信息11例：4例膽囊管囊腫，2例膽囊未見(jiàn)，2例肝血管瘤 ，3例腸管擴(kuò)張。更正信息3例：超聲分別示胃泡未顯示、末端腸管狹窄/肛門閉鎖、十二直腸閉鎖/嚴(yán)重狹窄；MRI分別更正為胃泡較小、泄殖腔畸形、腸系膜囊腫/附件囊腫。

骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)7例，其中符合信息4例：3例雙足內(nèi)翻，1例半椎體。補(bǔ)充信息2例：超聲示胎兒脊柱側(cè)彎，半椎體可能；MRI示胎兒脊柱胸腰段交界處水平向右側(cè)突，腰段椎管腔增寬，腰骶椎發(fā)育畸形，脊髓圓錐低位。超聲示腰椎3-4異常；MRI示脊髓圓錐位置正常，椎體畸形變不明顯。更正信息1例：超聲示蝴蝶椎；MRI示脊柱未見(jiàn)異常。

表5 24例其他方面異常US與MRI的比較

3 討論

胎兒磁共振成像技術(shù)由1983年Smith等首次提出，由于胎兒磁共振具有無(wú)電離輻射、軟組織對(duì)比分辨率高、受母體肥胖、子宮肌瘤等因素小、不受胎兒體位、多胎、胎兒含氣氣管、骨骼及羊水量等影響，胎兒MRI成像視野大，可顯示胎兒全貌等優(yōu)勢(shì)，胎兒MRI檢查逐漸廣泛應(yīng)用于胎兒檢查。目前，無(wú)證據(jù)表明胎兒MRI對(duì)胎兒發(fā)育產(chǎn)生不良影響[4]。

3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 對(duì)于胎兒中樞系統(tǒng)異常，MRI較超聲更具有可靠性被國(guó)內(nèi)外學(xué)者證實(shí)[5-8]。在本研究中，胎兒MRI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的補(bǔ)充信息和更正信息高達(dá)30%，尤其在超聲發(fā)現(xiàn)的10例腦室擴(kuò)張中MRI予以補(bǔ)充為非孤立性腦室擴(kuò)張，2例顱內(nèi)囊腫胎兒MRI進(jìn)行定位診斷，2例胼胝體異常胎兒MRI進(jìn)行了確認(rèn)及補(bǔ)充，顱內(nèi)異常中胎兒MRI進(jìn)行了更正信息。以上結(jié)果符合MRI對(duì)胎兒顱內(nèi)出血及囊腫定位、病變周圍腦組織異常、胼胝體發(fā)育不良、腦皮質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)發(fā)育不良、多發(fā)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常等的診斷具有重要的臨床價(jià)值[7]。一項(xiàng)多中心、前瞻性隊(duì)列研究表明超聲檢查和宮內(nèi)MRI檢查在腦部發(fā)育異常中總體診斷準(zhǔn)確性分別為68%和93%，宮內(nèi)MRI檢查在超聲檢查基礎(chǔ)上為49%患者提供更多的診斷信息，改變20%患者診斷，改變超過(guò)三分之一患者的臨床管理[8]。結(jié)合以上研究，筆者認(rèn)為當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腦部異常應(yīng)進(jìn)一步行胎兒MRI檢查。

3.2 心血管系統(tǒng) 有學(xué)者認(rèn)為胎兒MRI對(duì)于心腔擴(kuò)大、心腔不對(duì)稱、右心室雙出口、大動(dòng)脈錯(cuò)位等大動(dòng)脈連接異常及法洛四聯(lián)癥等復(fù)雜畸形具有一定診斷價(jià)值，而對(duì)房/室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉易漏診[9]。Kul S等[10]學(xué)者認(rèn)為胎兒超聲可以高效地評(píng)估心臟的解剖結(jié)構(gòu)和功能。盡管MRI能直觀地顯示心室及大小、位置，但對(duì)細(xì)小的結(jié)構(gòu)、心率及心臟功能評(píng)估并不優(yōu)于超聲。而本研究并無(wú)常見(jiàn)的先天性心臟病如房缺、室缺及瓣膜性病變。由于本研究的胎兒心血管系統(tǒng)主要為胎兒心臟及大血管結(jié)構(gòu)異常存在選擇偏倚，本次研究中兩者的符合率及補(bǔ)充信息高達(dá)71.43%、11.43%。此外，心臟發(fā)育異常中合并心外發(fā)育異常高達(dá)19.2%[11]，因此當(dāng)胎兒心臟發(fā)育異常合并心外發(fā)育異常時(shí)，可行胎兒MRI進(jìn)一步評(píng)估。

3.3 泌尿生殖系統(tǒng) 常見(jiàn)于腎異位、腎發(fā)育不良、腎畸形、多囊腎、重復(fù)腎、腎積水及尿路梗阻等，MRI對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)畸形具有顯著價(jià)值[10，12]，尤其對(duì)羊水過(guò)少或肺臟發(fā)育不良的評(píng)估，彌補(bǔ)了產(chǎn)前超聲的不足[13]。由于MRI組織分辨率較高，能清晰顯示超聲診斷2例腎缺如隱藏的腎臟分別為腎發(fā)育不良及異位腎。此外，在腎積水方面，MRI對(duì)擴(kuò)張的腎盂和腎盞其梗阻的部位、腎實(shí)質(zhì)厚度測(cè)量，以及對(duì)腎臟的預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值[14]。

3.4 消化系統(tǒng) 胎兒 MRI顯示腸管擴(kuò)張對(duì)梗阻或閉鎖的部位、胎糞性盆腹腔假囊腫以及多段小腸梗阻均有較好的診斷價(jià)值[10，15]，在本研究的3例更正信息中，2例超聲懷疑腸梗阻或閉鎖均予以更正信息，且發(fā)現(xiàn)超聲未找到的較小的胃泡，因此當(dāng)超聲檢查消化道異常而不能確診者建議行MRI進(jìn)一步評(píng)估。

3.5 呼吸系統(tǒng)、骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及其他 在胎兒肺部異常中主要為隔離肺、肺囊腺瘤、肺發(fā)育不良等，隔離肺供血來(lái)源體循環(huán)，肺囊腺瘤供血來(lái)源肺動(dòng)脈，由此MRI可根據(jù)肺部腫塊的供血來(lái)源鑒別胎兒肺囊腺瘤及隔離肺，MRI成像清晰為肺部組織解剖結(jié)構(gòu)及與周圍組織關(guān)系，胎兒MRI在肺部病變中均有較高的準(zhǔn)確性[16]。由于四肢的運(yùn)動(dòng),限制胎兒肢體成像，研究表明超聲與MRI在骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)沒(méi)有差異[10]。超聲能夠測(cè)量胎兒四肢長(zhǎng)骨，準(zhǔn)確判斷胎兒孕周，較早發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限相對(duì)具有優(yōu)勢(shì)。磁共振在脊柱畸形可以較好顯示胎兒脊髓是否受壓，評(píng)估病情較為有利[3]。本研究中MRI對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)的2例椎體異常進(jìn)行了脊髓情況的補(bǔ)充。其他方面主要包括：胎兒胸腹腔積液、占位、膈疝、鼻骨缺失、唇裂等，由于MRI組織分辨率高，MRI能夠清晰顯示胸腹部占位的性質(zhì)及來(lái)源和膈疝內(nèi)容物，為胎兒病情評(píng)估提供更為可靠影像學(xué)依據(jù)。超聲診斷唇裂尚可，對(duì)于合并腭裂診斷不及MRI，且對(duì)腭裂的裂隙程度精準(zhǔn)性較好[17,18]。若經(jīng)MRI評(píng)估胎兒唇腭裂程度將很大一部分改變產(chǎn)前咨詢以及外科醫(yī)生對(duì)胎兒病情的評(píng)估，為產(chǎn)前診斷做出重要貢獻(xiàn)。

綜上所述，產(chǎn)前超聲是篩查胎兒出生缺陷的首選影像學(xué)方法，而胎兒MRI與產(chǎn)前超聲作為產(chǎn)前篩查胎兒出生缺陷互補(bǔ)影像學(xué)檢查，當(dāng)超聲篩查受到不利因素或診斷不明可選擇MRI評(píng)估胎兒病情。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告(2012)[EB/OL].(2012-09)[2013-06-05].http;//www.gov.cn/gzdt/att/att/sitel/20120912/1c6f6506c7f811bacf9301.pdf

[2] 趙連新,王光彬. 磁共振成像技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,(12):901-905.

[3] 朱銘,董素貞. 胎兒磁共振在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用及適應(yīng)證[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,(09):822-825.

[4] De Wilde JP, Rivers AW, Price DL. A review of the current use of magnetic resonance imaging in pregnancy and safety implications for the fetus[J]. Progress in biophysics and molecular biology, 2005, 87(2): 335-353.

[5] Rossi AC, Prefumo F. Additional value of fetal magnetic resonance imaging in the prenatal diagnosis of central nervous system anomalies: a systematic review of the literature[J].Ultrasound in obstetrics & gynecology ,2014,44(4):388-393.

[6] 莊嚴(yán),張國(guó)福,田曉梅，等. MRI在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的應(yīng)用價(jià)值[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2011,30(3);393-397.

[7] 梁金麗. 超聲與核磁共振對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常診斷的比較性研究[D].青島大學(xué),2014.

[8] Griffiths PD, Bradburn M, Campbell MJ, et al. Use of MRI in the diagnosis of fetal brain abnormalities in utero (MERIDIAN): a multicentre, prospective cohort study[J]. The Lancet, 2017, 389(10068): 538-546.

[9] 董素貞,朱銘,李?yuàn)^. 胎兒先天性心臟畸形MRI診斷的研究進(jìn)展[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012,(22):7302-7304.

[10] Kul S, Korkmaz HA, Cansu A,et al. Contribution of MRI to Ultrasound in the Diagnosis of Fetal Anomalies[J]. J Magn Reson Imaging. 2012 Apr;35(4):882-90.

[11] 王鳳蘭,王建華,張?jiān)仆?等. 產(chǎn)前超聲診斷992例胎兒心臟畸形分析[J].中國(guó)婦幼保健,2015,(16):2600-2603.

[12] 馮友珍,劉曉玲,程仲元，等.MRI診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常：Meta分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015,(11):1732-1735.

[13] 劉海東. MR評(píng)估胎兒正常與先天畸形腎臟的初步研究[D].天津醫(yī)科大學(xué),2016.

[14] 劉明,李芳珍,龔華榮,等. 胎兒腎臟積水的MR影像及預(yù)后評(píng)估[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,(12):1977-1979.

[15] 李建華,朱銘,徐惠英，等. 磁共振在胎兒胸腹部畸形診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)婦幼保健,2007,(14):1962-1965.

[16] 唐雯娟,虞凌明,張軍,等. 胎兒胸部發(fā)育異常的MRI應(yīng)用[J]. 臨床放射學(xué)雜志,2013,(06):860-862.

[17] 李旭,胡克非. 胎兒唇腭裂的MRI診斷價(jià)值[J]. 放射學(xué)實(shí)踐,2016,(11):1084-1088.

[18] Bekiesińska-Figatowska M,Bragoszewska H,Romaniuk-Doroszewska A,et al.The role of magnetic resonance imaging in the prenatal diagnosis of cleft lip and palate[J].Developmental period medicine,2014,18(1):27-32.

ObjectiveTo discusses the application value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of fetal system abnormalities.MethodsPrenatal ultrasonic detection of fetal abnormalities, prenatal MRI performed in 2 weeks ,according to the results of ultrasonography and magnetic resonance imaging with difference and consistency, It is divided into MRI in ultrasound diagnosis, the partial coincidence, the supplemental information and the correction information for the data analysis.Results216 cases of single pregnancy have a total of 234 abnormalities, the overall coincidence rate 61.53% (144/234), partial coincidence rate 7.27% (17/234), supplemental information rate 17.09% (40/234), correction information rate was 14.10% (33/234).ConclusionsFetal MRI with prenatal ultrasound as a complementary imaging examinations, prenatal screening of fetal birth defects when limited ultrasound screening for the diagnosis of unfavorable factors or unclear, especially in the central nervous system, cleft lip and palate, respiratory system, digestive system, urogenital system, such as abnormal MRI assessment can be discretionary choice fetal condition, and surgeons for prenatal counseling and management evaluation, maximize reduce birth defects and improving the eugenics.

Magnetic resonance imaging;Prenatal ultrasonography;fetal abnormalities

R714.53

A

10.13470/j.cnki.cjpd.2017.02.008

*通訊作者：叢林，E-mail:conglin1957@163.com

2017-4-25)

編輯：宋文穎