張道忠　王樹軍　曹亮　王義　姜淮

【摘要】 目的 研究胸腔鏡下肺葉切除術在治療肺癌中的臨床應用價值。方法 64例肺癌患者作為研究對象， 隨機分為胸腔鏡組（觀察組）和傳統(tǒng)開胸組（對照組）， 各32例。觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目、胸腔引流管留置時間、術后并發(fā)癥、術后住院時間及1年無瘤生存率， 采用視覺模擬評分法（VAS）評價術后切口疼痛情況。結果 兩組患者手術均獲得成功。觀察組術中出血量、胸腔引流管留置時間、術后住院時間、術后VAS評分均優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組手術時間、術中淋巴結清掃數(shù)目比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組與對照組1年無瘤生存率分別為96.88%、93.75%， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%， 明顯低于對照組的34.38%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌具有傳統(tǒng)開胸手術所沒有的獨特優(yōu)勢， 具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短、疼痛輕等優(yōu)點， 是一種安全、有效、微創(chuàng)的肺癌治療方法， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 胸腔鏡；肺葉切除術；肺癌；傳統(tǒng)開胸手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.005

Clinical application of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer ZHANG Dao-zhong， WANG Shu-jun， CAO Liang， et al. Department of Thoracic Surgery， Huainan Xinhua Medical Group Xinhua Hospital， Huainan 232052， China

【Abstract】 Objective To study the clinical application value of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer. Methods A total of 64 lung cancer patients as study subjects were randomly divided into thoracoscopic group （observation group） and traditional horacotomy group （control group）， with 32 cases in each group. Observation were made on operation time， intraoperative bleeding volume， number of lymph node dissection， thoracic drainage tube indwelling time， postoperative complications， postoperative hospitalization time and 1 year disease-free survival rate between two groups. Visual analogue score （VAS） was used to evaluate postoperative incision pain situation. Results Surgery was successful in both groups. The observation group had better intraoperative bleeding volume， thoracic drainage tube indwelling time， postoperative hospitalization time and postoperative VAS score than the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in operation time and number of lymph node dissection （P>0.05）. The observation group and control group had no statistically significant difference in 1 year disease-free survival rate respectively as 96.88% and 93.75% （P>0.05）. The observation group had obviously lower incidence of complications as 12.50% than 34.38% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Thoracoscopic lobectomy for lung cancer has the unique advantage of less trauma， less bleeding， shorter hospitalization time， less pain， comparing with traditional thoracotomy. It is a safe， effective and minimally invasive treatment method for lung cancer， and is worthy of clinical promotion and application.endprint

【Key words】 Thoracoscope； Lobectomy； Lung cancer； Traditional thoracotomy

肺癌是發(fā)病率、死亡率較高的惡性腫瘤， 傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術是外科治療肺癌最主要的方法[1]。近年來， 胸腔鏡肺葉切除術開始應用于肺癌治療， 因其微創(chuàng)性， 故受到越來越多的臨床醫(yī)生關注， 但仍有爭議， 焦點在于胸腔鏡肺葉切除術的安全性和臨床療效。本研究旨在比較胸腔鏡肺葉切除術與傳統(tǒng)開胸手術治療肺癌的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年2月～2016年2月收治的64例肺癌患者作為研究對象， 將患者隨機分為觀察組和對照組， 各32例。兩組患者術前經(jīng)CT或病理學確診， 符合肺癌診斷標準；術前評估為Ⅰ期或Ⅱ期；均未接受放化療。觀察組：男26例， 女6例；年齡41～73歲， 平均年齡56.4歲；腫瘤直徑0.8～4.8 cm；術后病理：鱗狀細胞癌12例、腺癌18例、小細胞癌1例、大細胞癌1例；臨床分期：Ⅰ期21例， Ⅱ期11例。對照組：男27例， 女5例；年齡40～72歲， 平均年齡56.5歲；腫瘤直徑0.9～4.9 cm；術后病理：鱗狀細胞癌10例、腺癌19例、小細胞癌2例、大細胞癌1例；臨床分期：

Ⅰ期20例， Ⅱ期12例。兩組患者性別、年齡、病變大小和術后病理分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均采用雙腔氣管插管靜脈吸入復合麻醉， 部分患者聯(lián)合硬膜外麻醉， 健側臥位， 單肺通氣。觀察組采用“三孔法”行全胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結清掃術， 即于腋中線第7、8肋間作一長約1.5 cm的切口作為胸腔鏡孔；于腋前線第4或5肋間作一長約3～4 cm的切口作為主操作孔；副操作孔選擇在腋后線與肩胛線之間第7、8肋間， 長約1.5 cm。主、副操作孔常規(guī)使用切口保護套撐開切口， 不放置肋骨牽開器。按照劉倫旭等[2]闡述的單向式流程行全胸腔鏡肺葉切除術：即從肺門開始， 依次解剖、游離， 只沿一個方向逐漸深入， 最后處理肺裂。切除中、上葉由前向后單方向推進， 依次處理上肺靜脈、肺動脈上葉支、肺裂和支氣管， 其中后段動脈和肺裂一起處理；切除下葉由下向上單方向推進， 依次為下肺靜脈、支氣管、動脈和肺裂一起處理；系統(tǒng)淋巴結清掃依次為葉間、肺門、縱隔淋巴結， 右側包括第2、3、4、7、8、9、10組， 左側包括5、6、7、8、9、10組。

血管、氣管、葉間裂的處理使用美國強生愛惜龍內(nèi)鏡直線切割縫合器處理， 血管使用白色釘倉， 肺裂根據(jù)厚度選擇藍色或金色釘倉， 支氣管使用綠色釘倉。對照組采用傳統(tǒng)開胸手術， 術前準備同觀察組， 手術切口為標準的胸外側切口， 于第5、6肋間隙行25～30 cm的切口進入胸腔， 手術切除腫瘤所在位置的肺葉并進行相應淋巴結清掃。

1. 3 觀察指標及判定標準 手術完畢后， 對兩組患者的手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目、胸腔引流管留置時間、術后并發(fā)癥、術后住院時間、VAS疼痛評分、術后1年無瘤生存率進行觀察。術后胸痛采用VAS進行評估；0分為無疼痛；10分為劇烈疼痛；由患者盲法劃線測量、記錄。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 圍手術期指標比較 兩組患者手術均獲得成功。觀察組術中出血量、胸腔引流管留置時間、術后住院時間、術后VAS評分均優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組手術時間、術中淋巴結清掃數(shù)目比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 術后并發(fā)癥及1年無瘤生存率比較 觀察組術后出現(xiàn)4例并發(fā)癥， 其中心律失常1例、肺部感染1例、肺不張1例、切口延遲愈合1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%；對照組出現(xiàn)11例并發(fā)癥， 其中心律失常3例、肺部感染2例、肺不張2例、切口延遲愈合4例， 并發(fā)癥發(fā)生率為34.38%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組與對照組1年無瘤生存率分別為96.88%、93.75%， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

肺癌是我國最為常見的肺部惡性腫瘤之一， 其發(fā)病率近年來呈逐年增長趨勢， 嚴重威脅患者的生命及健康[3]。臨床中對于已經(jīng)確診的早中期和部分局部晚期肺癌多采用手術治療[4]。肺葉切除術是外科治療肺癌最常用的、有效方法， 可以明顯改善患者的預后。以前大多采用傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術， 對患者肺功能要求較高， 手術切口大， 撐開肋骨， 損傷周圍肋間神經(jīng)和血管， 手術中出血量較多， 患者術后恢復慢， 生活質(zhì)量嚴重受影響， 特別是老年患者， 開胸手術的風險更大， 給患者造成較大的創(chuàng)傷；部分不能耐受手術患者失去手術治療機會。隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展， 胸腔鏡肺葉切除這一微創(chuàng)技術被越來越多的外科醫(yī)生所接受， 已經(jīng)被廣泛的應用于臨床手術治療中[5]。胸腔鏡肺葉切除術已被2006年版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）推薦為早期肺癌的標準治療方案[6]。大量臨床研究表明， 胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌是一種安全有效的微創(chuàng)術式， 其臨床指標有的甚至明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸肺癌根治手術， 是肺癌外科治療領域一個重要的發(fā)展方向[7]。

本院通過本研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組術中出血量、胸腔引流管留置時間、術后住院時間、VAS評分、術后并發(fā)癥均顯著優(yōu)于對照組， 顯示胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌具有手術出血量少、術后胸腔引流時間短、術后住院時間短、疼痛輕、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢， 能夠明顯改善患者術后生活質(zhì)量。相比傳統(tǒng)開胸手術， 胸腔鏡術胸壁切口小， 對胸壁肌肉組織分離、切割等損傷少， 手術操作中無需撐開或切斷肋骨， 能保持胸廓完整， 術中視野清晰開闊， 肺葉干擾小， 術中出血量少， 疼痛輕， 住院時間短， 患者身體恢復快[8， 9]。與湯軼等[10]研究結果一致， 胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低， 提高了手術安全性?？赡芘c腔鏡下的放大效果， 操作精細準確， 避免了副損傷， 降低誤傷率， 肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)損傷小， 術后可有效咳嗽、排痰有關。本研究全部病例均行淋巴結清掃， 縱隔淋巴結不少于3組， 淋巴結清掃個數(shù)12.44個，endprint

符合肺癌根治要求。觀察組和對照組手術時間、淋巴結清掃數(shù)目比較無顯著差異， 與王大令等[11]報告一致。本研究結果表明， 只要手術中解剖熟悉， 仔細操作， 平穩(wěn)的心態(tài)， 完全能夠系統(tǒng)切除淋巴結， 而血管、神經(jīng)不受損傷， 胸腔鏡下可以達到與開胸手術一樣的清掃淋巴結效果， 也有文獻證實胸腔鏡下淋巴結清掃完全可行、有效[12]。本研究顯示， 觀察組術后1年無瘤生存率高達96.88%， 無死亡病例， 說明胸腔鏡下肺葉切除術與傳統(tǒng)開胸手術能夠獲得相當?shù)慕诏熜В?而長期療效評價還要繼續(xù)隨訪才能得出比較準確的結論。但必須嚴格掌握適應證， 本文結果表明胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌適用于Ⅰ期非小細胞肺癌， 無縱隔淋巴結轉移：ⅡA期非小細胞肺癌， 腫瘤直徑<5 cm， 未侵及胸壁、膈肌、心包， 纖維支氣管鏡提示無中央支氣管侵犯， 與文獻[13]資料一致。隨著胸腔鏡技術的不斷提高， 腫瘤直徑>5 cm的肺癌根治術及支氣管袖式切除術等復雜性手術成為可能[14]。

綜上所述， 胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌具有傳統(tǒng)開胸手術所沒有的獨特優(yōu)勢， 在嚴格掌握手術適應證的情況下， 胸腔鏡下肺葉切除術可達到完全性肺葉切除手術標準， 且縱隔淋巴結清掃可達到與開胸手術相同的淋巴結清掃效果， 減少術中出血量， 縮短了胸腔引流管留置時間及住院時間， 術后并發(fā)癥顯著降低， 有利于肺癌患者的康復， 提高了患者的生存質(zhì)量， 改善患者預后， 是一種安全、有效、微創(chuàng)的肺癌外科治療方法， 值得臨床進行推廣應用。

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[收稿日期：2017-06-13]endprint