胡曉燕 馬麗瓊 潘莉

牙髓血管再生治療牙髓壞死伴根尖周病變的年輕恒牙的兩年療效觀察

胡曉燕 馬麗瓊 潘莉

目的觀察牙髓血管再生治療對牙髓壞死伴根尖周病變的年輕恒牙的臨床療效。方法選取12 例9～13 歲患者的12 顆診斷為牙髓壞死伴根尖周炎的年輕恒牙進(jìn)行牙髓血管再生治療。術(shù)后定期進(jìn)行臨床和影像學(xué)復(fù)查。結(jié)果術(shù)后復(fù)查期21～24 個月、 12 例全部治愈。觀察到4 種類型的愈合方式：①根管長度和厚度增加，根尖孔閉合；②MTA下方根管彌漫性鈣化；③MTA下方部分根管鈣化；④根尖周病變愈合但根尖孔未閉合。結(jié)論牙髓血管再生治療能夠促進(jìn)牙髓壞死伴根尖周病變的年輕恒牙的牙根繼續(xù)發(fā)育，但治療后并不都表現(xiàn)為牙根的繼續(xù)發(fā)育，硬組織在根管壁上的過度沉積可能會導(dǎo)致根管鈣化。

年輕恒牙； 牙髓血管再生； 三氧化礦物凝聚體(MTA)； 牙髓壞死； 牙根發(fā)育

牙髓壞死伴根尖周病變的年輕恒牙的牙髓治療給臨床醫(yī)生帶來了很大的挑戰(zhàn)，年輕恒牙喇叭口狀的根尖孔增加了治療的難度，薄弱的根管壁導(dǎo)致治療的遠(yuǎn)期預(yù)后不佳[1]。對年輕恒牙的傳統(tǒng)的牙髓治療方法是根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，盡管根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效肯定，但治療周期較長，長期的氫氧化鈣根管封藥也增加了根折的風(fēng)險[2]。另一個替代性的治療方法是三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate, MTA)根尖屏障術(shù), 該方法也具有很高的成功率，并且大大減少了治療次數(shù)[3]。然而，上述2 種治療方法都不能促進(jìn)根管壁的增厚和牙根長度的增加。

近年來，很多的病例報告已經(jīng)證實牙髓血管再生治療是一種有前景的治療方法，能夠促進(jìn)牙髓壞死伴根尖周病變的年輕恒牙的牙根繼續(xù)發(fā)育[4-14]。牙髓血管再生治療與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)最大的不同在于：牙髓血管再生術(shù)不對根管進(jìn)行機(jī)械性的預(yù)備，而是在化學(xué)消毒根管后，引根尖周血液入根管，血凝塊中含有的干細(xì)胞和生長因子能夠充當(dāng)組織支架并促進(jìn)細(xì)胞分化和組織再生[4,14]。本研究旨在觀察牙髓血管再生術(shù)對牙髓壞死伴根尖周病變的年輕恒牙的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2012-01～2013-12于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓兒童牙科就診的12 例患兒，共12 顆患牙。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患牙為年輕恒牙； ②診斷為牙髓壞死(開髓后根管探查患者無疼痛)； ③術(shù)前X線片有根尖周病變(包括根尖區(qū)根周膜增寬、硬骨板消失或不連續(xù)、根尖周低密度影)；④無抗生素過敏史； ⑤家長知情同意。

1.2 治療方法

患牙術(shù)前拍攝X線片及牙髓電活力測試，牙髓血管再生治療術(shù)式參考Banchs and Trope[4]。無麻醉下上橡皮障，髓腔預(yù)備，20#K銼謹(jǐn)慎探查根管，明確是否為牙髓壞死。如患者有疼痛感，則不納入該研究。2.5%次氯酸鈉溶液20 ml+3%過氧化氫溶液20 ml交替沖洗根管(急性根尖周炎者開髓后樟腦酚棉球開放3 d后進(jìn)行此步驟)，消毒紙尖擦干根管，環(huán)丙沙星+甲硝唑+米諾環(huán)素糊劑(三聯(lián)糊劑)或環(huán)丙沙星+甲硝唑糊劑(二聯(lián)糊劑)或氫氧化鈣糊劑(抗生素比例均為1∶1∶1，與蒸餾水調(diào)配)用螺旋輸送器導(dǎo)入根管，F(xiàn)uji GIC暫封。 4 周后復(fù)診，局麻下上橡皮障，去除暫封物，2.5%次氯酸鈉溶液20 ml+3%過氧化氫溶液20 ml交替沖洗根管，消毒紙尖擦干根管，25#無菌K銼刺破根尖周組織，引根尖周血液進(jìn)入根管至根管口處， 15 min血凝塊形成后，將MTA(ProRoot?MTA, Dentsply)與蒸餾水混合后置于血凝塊上方，髓室內(nèi)放置生理鹽水棉球，F(xiàn)uji GIC暫封。3～5 d后復(fù)診，去除暫封物，檢查MTA是否硬化，通用光固化玻璃離子墊底，光固化樹脂充填洞型。

1.3 療效評定

術(shù)后3、 6、 12、 18、 24 個月定期復(fù)查，隨訪2 年，進(jìn)行臨床和影像學(xué)評估。

(1)臨床檢查：患者主訴有無不適，牙髓電活力測試，叩診檢查，松動度檢查，周圍牙齦黏膜有無腫脹、瘺管。

(2)影像學(xué)評估：觀察根尖周病變是否縮小、變大或愈合；觀察牙根是否繼續(xù)發(fā)育，表現(xiàn)為牙根長度是否增加，根管壁是否增厚，根管腔是否縮窄，根尖孔是否閉合。 X線片評估固定由2 名牙體牙髓兒童牙科醫(yī)生完成。

(3)評估標(biāo)準(zhǔn)：①成功：患者無不適主訴，叩診(-)，松動度(-)，牙齦未見異常。X線片顯示根尖周病變愈合，牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根長度及厚度增加，根尖閉合； ②有效：患者無不適主訴，叩診(-)，松動度(-)，牙齦未見異常。 X線片顯示根尖周病變愈合，但牙根無明顯的繼續(xù)發(fā)育； ③失敗：患者有不適主訴，或臨床一般檢查有陽性體征。X線片顯示根尖周病變未愈合或加重，牙根沒有繼續(xù)發(fā)育。

2 結(jié) 果

所有牙髓血管再生治療的患牙在2 年左右復(fù)查期內(nèi)均無不適主訴，臨床檢查未及陽性體征。所有采用環(huán)丙沙星+甲硝唑+米諾環(huán)素糊劑根管消毒的患牙均出現(xiàn)了明顯的牙冠變色，其余采取環(huán)丙沙星+甲硝唑糊劑或氫氧化鈣糊劑根管消毒的患牙有不明顯的牙冠變色。僅有1 例患牙在21 個月復(fù)查時牙髓電活力測試呈陽性，其余患牙在復(fù)查期內(nèi)牙髓電活力測試均為陰性。觀察到4種牙髓血管再生治療后的患牙組織愈合方式：1. 根尖病變愈合，牙根長度增加，根管壁增厚，根尖孔閉合(6 顆), 圖 1為代表病例1： 術(shù)前X線片顯示牙根發(fā)育8期(圖 1A)，根尖區(qū)根周膜增寬、硬骨板消失。3 個月復(fù)查X線片顯示根尖周硬骨板及骨密度恢復(fù)(圖 1B)。 21 個月復(fù)查X線片顯示硬骨板清晰連續(xù)，根管壁增厚，牙根長度增加，根尖孔閉合，根尖周骨密度正常(圖 1C)。21 個月復(fù)查時的臨床口內(nèi)照顯示牙冠明顯變色(根管消毒藥物為環(huán)丙沙星+甲硝唑+米諾環(huán)素糊劑)(圖 1D～E)。 2.MTA下方根管彌漫性鈣化(1 顆)，圖 2為代表病例2：(A-B) 患牙術(shù)前口內(nèi)照。(C)術(shù)前X線片顯示牙根發(fā)育9期，根尖區(qū)硬骨板消失，根尖周低密度影。(D)術(shù)后即刻X線片顯示MTA放置位置過低(因引血量不充分)。(E)術(shù)后即刻口內(nèi)照。(F)3 個月復(fù)查X線片顯示硬骨板及根尖周骨密度恢復(fù)。(G)24 個月復(fù)查X線片顯示硬骨板清晰，根尖周骨密度正常，根管壁增厚，根管下段彌漫性鈣化。(H-I)24 個月復(fù)查時的臨床口內(nèi)照顯示牙冠無明顯變色(根管消毒藥物為環(huán)丙沙星+甲硝唑糊劑)。 3. MTA下方部分根管鈣化(3 顆)，圖 3為代表病例3：(A)術(shù)前X線片顯示牙根發(fā)育7-8期，根尖區(qū)硬骨板消失，根尖周低密度影。(B)術(shù)后即刻X線片顯示MTA放置于根管口下方(因引血量不充分)。(C)3個月復(fù)查X線片顯示根管中段出現(xiàn)高密度鈣化物影像。(D)6 個月復(fù)查X線片顯示硬骨板及根尖周骨密度恢復(fù)，根管壁增厚，牙根長度增加。(E)12 個月復(fù)查X線片顯示根管壁明顯增厚，根尖三分之一出現(xiàn)明顯鈣化。(F)22 個月復(fù)查X線片顯示硬骨板清晰連續(xù)，根管下半段出現(xiàn)彌漫性鈣化，而根管上半段保持不變。(F)22個月復(fù)查時的臨床口內(nèi)照顯示牙冠無變色(根管消毒藥物為氫氧化鈣糊劑)。4.根尖病變愈合，牙根長度增加，但根尖孔未閉合(2 顆)，圖 4為代表病例4：(A)患牙術(shù)前口內(nèi)照。(B)術(shù)前X線片顯示牙根發(fā)育7-8期，根尖區(qū)硬骨板消失，根尖周大面積低密度影，周圍似有骨白線。(C)術(shù)后即刻X線片, 根尖周低密度影周圍有骨白線。(D)術(shù)后6 個月復(fù)查X線片顯示硬骨板清晰連續(xù)，根尖周低密度影消失。(E-F)術(shù)后15 個月和24 個月復(fù)查X線片顯示硬骨板清晰，根尖周骨密度正常，牙根長度增加不明顯，根尖孔未閉合。(G-H)24個月復(fù)查時的臨床口內(nèi)照顯示牙冠無明顯變色(根管消毒藥物為環(huán)丙沙星+甲硝唑+米諾環(huán)素糊劑)。

圖 1 病例1的臨床和影像學(xué)圖像

圖 2 病例2的臨床和影像學(xué)圖像

圖 3 病例3的臨床和影像學(xué)圖像

圖 4 病例4的臨床和影像學(xué)圖像

患者序號性別年齡(歲)牙位病因主訴Nolla分期診斷臨床復(fù)查牙髓電活力測試 影像學(xué)復(fù)查療效評估1男1345畸形中央尖折斷自發(fā)痛夜間痛4d8期急性根尖周炎(-)21個月時(+)根尖周病變愈合,根尖孔閉合成功2女1135同上咬合痛2周9期慢性根尖周炎(-)(-)根管彌漫性鈣化,根尖孔閉合成功3男1044同上自發(fā)痛進(jìn)食痛1周7～8期慢性根尖周炎(-)(-)根管下段鈣化,上段不變,根尖孔閉合成功4男1345同上牙齦息肉1月7～8期慢性尖周囊腫(-)(-)根尖周病變愈合,根尖孔未閉合有效5女1145同上自發(fā)痛3d8期急性根尖周炎(-)(-)根尖周病變愈合,根尖孔閉合成功6男1245同上反復(fù)腫脹2月6期慢性根尖周炎(-)(-)根管下段彌漫性鈣化,根尖孔閉合成功7女1245同上自發(fā)痛夜間痛7d8期急性根尖周炎(-)(-)根尖周病變愈合,根尖孔閉合成功8女1135同上自發(fā)痛進(jìn)食痛1周8期急性根尖周炎(-)(-)根尖周病變愈合,根尖孔閉合成功9男1021陳舊性外傷反復(fù)腫痛1個月8期急性根尖周炎(-)(-)根尖周病變愈合,根尖孔閉合成功10男1115畸形中央尖折斷反復(fù)腫痛1個月7期慢性根尖周炎(-)(-)根尖周病變愈合,根尖孔未閉合有效11男1021陳舊性外傷反復(fù)腫痛1個月7期慢性根尖周炎(-)(-)根尖周病變愈合,根尖孔閉合成功12男934畸形中央尖折斷外院治療后突發(fā)疼痛7期7期急性根尖周炎(-)(-)根管下段鈣化,上段不變,根尖孔閉合成功

3 討 論

為了明確根管內(nèi)是否存在活髓組織，本研究中的所有病例在開始治療時均沒有給予麻醉，患牙上橡皮障后開髓，20#K銼謹(jǐn)慎探查根管，患者無任何疼痛，確認(rèn)為牙髓壞死的病例方可納入本研究。與根管內(nèi)存在活髓組織的年輕恒牙相比，對牙髓壞死伴根尖周病變的年輕恒牙進(jìn)行牙髓血管再生治療后并不一定都能實現(xiàn)牙根的繼續(xù)發(fā)育[6-7，15-16]，牙根能否繼續(xù)發(fā)育主要取決于在有根尖周炎或根尖周膿腫時上皮根鞘是否存活下來。上皮根鞘在牙根發(fā)育和成形方面具有重要功能，并且參與調(diào)控牙周膜干細(xì)胞形成牙骨質(zhì)[17]。而上皮根鞘、牙乳頭、根尖區(qū)牙周膜的活力又和根尖周炎或根尖周膿腫周期的長短和感染的程度有關(guān)[18-19]。本研究中， 2 例沒有實現(xiàn)根尖孔閉合的患牙同時也是感染程度最嚴(yán)重的2 例， 1 例為慢性尖周囊腫， 1 例為病程超過6 個月的慢性根尖周炎，作者認(rèn)為，隨著根尖周感染程度的加重和病程的延長，上皮根鞘、牙乳頭、根尖區(qū)牙周膜的活力逐步下降，組織再生的可能性也逐步降低。對于牙髓血管再生治療后2年沒有實現(xiàn)根尖孔閉合的患牙，有必要改行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。

清除根管內(nèi)的感染以創(chuàng)造一個再血管化的環(huán)境是牙髓血管再生治療能否取得成功的關(guān)鍵因素之一。從目前的文獻(xiàn)報道來看，已經(jīng)成功用于牙髓血管再生治療的根管消毒藥物主要有氫氧化鈣、三聯(lián)抗生素糊劑和二聯(lián)抗生素糊劑[5，8]。有研究認(rèn)為，三聯(lián)糊劑清除感染根管內(nèi)細(xì)菌的效果要優(yōu)于氫氧化鈣[20]。因此本研究首選三聯(lián)糊劑作為根管消毒藥物。但是在治療的過程中，三聯(lián)糊劑根管封藥后造成了明顯的牙冠變色(7 例)，部分不能接受牙冠明顯變色的病例改選二聯(lián)糊劑作為根管消毒藥物(5 例)，其中的1 例因二聯(lián)糊劑根管封藥4周后患牙有叩診不適，改行氫氧化鈣作為根管消毒藥物再次封藥4 周后不適消除。所有二聯(lián)糊劑和氫氧化鈣根管消毒的患牙都沒有出現(xiàn)明顯的牙冠變色，而僅表現(xiàn)為MTA導(dǎo)致的不明顯的牙冠變色。

牙髓血管再生治療能夠通過在根管壁上沉積硬組織使根管壁增厚，促進(jìn)感染年輕恒牙的牙根繼續(xù)發(fā)育，但根管壁上新生組織的性質(zhì)還有待進(jìn)一步研究。動物實驗研究認(rèn)為，牙髓血管再生治療后牙根的繼續(xù)發(fā)育是因為根尖部的牙骨質(zhì)或牙骨質(zhì)樣組織從牙根的外面到根管的內(nèi)部都發(fā)生了沉積[16]。硬組織的過度沉積可能會導(dǎo)致根管鈣化閉鎖。本研究的12 個病例中有4例出現(xiàn)了明顯的根管鈣化，這4例患牙的牙根發(fā)育程度為Nolla 7 期或8 期，其中2 例是在遠(yuǎn)離MTA的根管下段出現(xiàn)鈣化； 1 例是MTA放置在根管口，根管全長出現(xiàn)鈣化； 1 例是MTA放置在根管中段，MTA下方至根尖區(qū)鈣化。鈣化現(xiàn)象在用抗生素糊劑作根管消毒和氫氧化鈣糊劑作根管消毒的病例中均有發(fā)生。由于樣本量小，無法分析鈣化的原因是否與牙根發(fā)育程度、MTA放置位置、根管消毒藥物有關(guān)。Chueh 等[6]也報道了在23 個牙髓血管再生病例中有2 個出現(xiàn)完全根管鈣化， 21 個出現(xiàn)部分鈣化，作者認(rèn)為根管發(fā)生鈣化的現(xiàn)象可能是牙髓血管再生治療不可避免的結(jié)果，提示通過治療促進(jìn)的牙根發(fā)育可能不同于生理狀態(tài)下的正常的牙根發(fā)育。有趣的是，代表病例3表現(xiàn)為根管中下段的彌漫性鈣化，而根管上段保持不變，如果根管內(nèi)的鈣化組織是由根尖孔外長入根管內(nèi)的類似牙骨質(zhì)、骨組織的硬組織的話，那么根管上段沒有出現(xiàn)鈣化推測可能是因為根管較長，新生硬組織還來不及長入。牙齒在受到外傷、根折再植、牙髓壞死和牙周疾病時均會出現(xiàn)根管系統(tǒng)的鈣化[19]，牙髓血管再生治療后出現(xiàn)的根管鈣化是否與上述情況相同，還需要進(jìn)一步研究來揭開這些現(xiàn)象背后的本質(zhì)。

本研究中有1 例患牙(代表病例2)MTA掉入根管中段，原因主要為根管空虛，刺破根尖后引血量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致血凝塊無法承托MTA,該患牙MTA下方出現(xiàn)的彌漫性鈣化可能與MTA放置過深有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為，對于引血量不足的患牙，在根管內(nèi)放置支架材料可能是更為明智的選擇[9]。

本研究中只有1 例病例在21 個月復(fù)查時牙髓電活力測試有反應(yīng)。其余11 例對電活力測試均無反應(yīng)，缺乏陽性反應(yīng)并不一定意味著根管內(nèi)沒有新生組織[21]，可能是因為長入根管內(nèi)的組織還沒有神經(jīng)支配[22]，或者是因為新生的組織不是牙髓組織[23]，根管的新生組織的性質(zhì)還是一個推測，目前認(rèn)為根管內(nèi)新生的組織是一種細(xì)胞豐富的、再血管化的、從根尖周組織長入的結(jié)締組織[24]，因此急需要通過研究來明確是哪些因素在決定這些干細(xì)胞會分化為哪種細(xì)胞。

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Aclinicalstudyontherevascularizationofimmaturepermanentteethwithinfectednecroticpulptissueandapicalperiodontitis

HUXiaoyan,MALiqiong,PANLi.

230032Hefei,StomatologicHospital﹠College,AnhuiMedicalUniversity,KeyLab.ofOralDiseasesResearchofAnhuiProvince,China

Objective: To evaluate the clinical effect of the revaseularization procedure for immature teeth with necrotic pulp and apical periodontitis.Methods12 immature teeth with necrotic pulp and apical periodontitis in 12 patients(9-13 years old) were treated with revascularization protocol. The patients were followed up for 21-24 months.ResultsAll teeth were cured. 4 types of responses were observed: ①Increased thickening of the canal walls and continued root maturation; ②Severe calcification of the canal space beneath MTA; ③Partial pulp canal obliteration; ④Continued root development with an open apex.ConclusionRevascularization procedure may the formation of the root apex but not in all the cases. Excessive deposition of hard tissue might caused calcification in canal space.

Immaturepermanentteeth;Revascularization;Mineraltrioxideaggregate(MTA);Necroticpulp;Rootdevelopment

2016年度安徽高校自然科學(xué)研究項目資助(編號： KJ2016A-324)

230032 合肥， 安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院， 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院， 安徽省口腔疾病研究中心實驗室

胡曉燕 E-mail: 273640765@qq.com

R781.05

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.04.009

(收稿： 2016-11-22 修回： 2017-04-08)