竇中偉，王清理(漯河市中心醫(yī)院藥學(xué)部，河南 漯河 462000)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥事管理。E-mail：lh3356189@126.com

2015年漯河市5家縣區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)口服抗高血壓藥應(yīng)用調(diào)查與分析

竇中偉*，王清理
(漯河市中心醫(yī)院藥學(xué)部，河南 漯河 462000)

目的：了解縣區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)口服抗高血壓藥使用情況。方法：采用回顧性分析方法，統(tǒng)計(jì)2015年漯河市全部縣區(qū)5家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)口服抗高血壓藥的種類、使用量、銷售金額、用藥頻度及限定日費(fèi)用等，分析其可獲得性及可負(fù)擔(dān)性。結(jié)果：《國家基本藥物目錄》(2012版)中口服抗高血壓藥共10個(gè)品種，14個(gè)品規(guī)，其中8個(gè)品規(guī)在漯河市5家縣區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有較好的獲得性(≥80%)，分別為卡托普利片(25 mg)、依那普利片(10 mg)、纈沙坦膠囊(原研藥，80 mg)、硝苯地平片(10 mg)、硝苯地平緩釋片(20 mg)、硝苯地平控釋片(原研藥，30 mg)、吲達(dá)帕胺片(2.5 mg)和氨氯地平片(國產(chǎn)仿制藥+原研藥，5 mg)；尼群地平、硝苯地平和卡托普利等國產(chǎn)藥較原研藥有較好的可負(fù)擔(dān)性；硝苯地平緩釋片、氨氯地平片和卡托普利片的用藥頻度排序居前列。結(jié)論：醫(yī)學(xué)專業(yè)指南對(duì)藥物選擇具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義；在面對(duì)基層患者時(shí)，藥物的可負(fù)擔(dān)性影響醫(yī)師的藥物選擇；應(yīng)繼續(xù)完善基本藥物制度，改善基本藥物的可負(fù)擔(dān)性，保證基層患者口服抗高血壓藥的使用更安全、有效。

口服抗高血壓藥； 基本藥物； 可負(fù)擔(dān)性； 用藥頻度

高血壓病為最常見慢性病之一，是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等是其主要并發(fā)癥，不僅致殘率、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和社會(huì)造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。2012年我國局部調(diào)查顯示，成人高血壓病患病率>25%，北方部分地區(qū)>30%[2]。在我國高血壓病社區(qū)規(guī)范化管理中，血壓控制率、患者依從性低的狀況并未得到根本性改變，而藥物價(jià)格是重要因素之一[3]。世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)將基本藥物定義為適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。抗高血壓基本藥物的推廣使用是降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要措施，縣區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著所在地區(qū)主要的治療和康復(fù)工作，又是目前醫(yī)療改革的工作重心，因此，對(duì)縣區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)口服抗高血壓基本藥物的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，對(duì)基本藥物的規(guī)范化管理具有重要意義。

1 資料與方法

1.1資料來源

統(tǒng)計(jì)漯河市2縣3區(qū)共5家主要公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(郾城區(qū)人民醫(yī)院、召陵區(qū)人民醫(yī)院、臨潁縣人民醫(yī)院、舞陽縣人民醫(yī)院和舞陽縣中心醫(yī)院)2015年全部口服抗高血壓藥的使用數(shù)據(jù)，包括銷售金額、使用量及藥品單價(jià)等?？垢哐獕夯舅幬锲贩N根據(jù)原衛(wèi)生部《國家基本藥物目錄》(2012版)選定。比索洛爾片劑在臨床上主要是作為抗心律失常藥使用，故本次不做統(tǒng)計(jì)。另外，調(diào)查藥品時(shí)把同種規(guī)格的原研藥(指所調(diào)研藥品的原研廠家所生產(chǎn)的同規(guī)格藥品)與其他仿制藥品單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。

1.2方法

采用Excel 2003軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。(1)限定日劑量(defined daily dose，DDD)以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)和《新編藥物學(xué)》(17版)規(guī)定的平均日劑量為準(zhǔn)，未收載的藥物按照藥品說明書規(guī)定的日劑量為準(zhǔn)，成人平均日劑量單位為mg，復(fù)方制劑以片為單位。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=某藥的總用量/該藥的DDD，DDDs越大，說明該藥的應(yīng)用越廣泛，使用頻率越高。限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，為患者用藥費(fèi)用參考指標(biāo)，主要是對(duì)不同類型藥品的價(jià)格進(jìn)行對(duì)比。(2)藥物的可獲得性指在所調(diào)查機(jī)構(gòu)中，可以提供某種藥品的機(jī)構(gòu)數(shù)占該類調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例。藥物的可獲得性=可提供藥品的機(jī)構(gòu)數(shù)/調(diào)研機(jī)構(gòu)的總數(shù)×100%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：<30%為非常低；30%～49%為低；50%～80%為比較高；>80%為高。(3)基本藥物的可負(fù)擔(dān)性。WHO/國際健康行動(dòng)機(jī)構(gòu)(health action iternational，HAI)推薦基本藥物可負(fù)擔(dān)性的度量方法為：在一定療程內(nèi)，使用藥品標(biāo)準(zhǔn)劑量治療某一疾病所花費(fèi)的藥品總費(fèi)用，相當(dāng)于政府部門中非技術(shù)人員最低日薪標(biāo)準(zhǔn)的倍數(shù)[4]。治療某一疾病的可負(fù)擔(dān)性=(藥品中標(biāo)價(jià)格/包裝數(shù)×日劑量×治療期)/最低日薪標(biāo)準(zhǔn)。其中，藥品中標(biāo)價(jià)格為中位價(jià)格，是某一規(guī)格、品種的藥品單位價(jià)格的中位數(shù)。例如，某一規(guī)格、品種的藥品單位價(jià)格有n個(gè)，若n為偶數(shù)， 中位價(jià)格為第n/2位和第(n/2+1)位的藥品價(jià)格的平均數(shù)；若n為奇數(shù)，中位價(jià)格為第(n+1)/2位的藥品價(jià)格。治療期的標(biāo)準(zhǔn)為急性感染性疾病7 d、成人慢性病30 d。高血壓病為慢性病，治療期為30 d。最低日薪標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國實(shí)際情況，選取河南省人民政府公布的2015年最低工資標(biāo)準(zhǔn)[5]，取其平均值為每月1 450元，即1日48.33元。WHO/HAI規(guī)定的可負(fù)擔(dān)性的指標(biāo)是藥品治療期總費(fèi)用低于最低日薪標(biāo)準(zhǔn)，即藥品治療期總費(fèi)用<1倍最低日薪標(biāo)準(zhǔn)，則該藥物治療方案可以被認(rèn)為具有可負(fù)擔(dān)性；反之，則認(rèn)為該藥品不具有可負(fù)擔(dān)性。

2 結(jié)果

2.1口服抗高血壓基本藥物的可獲得性

口服抗高血壓基本藥物共10個(gè)品種14個(gè)品規(guī)，其中7個(gè)品規(guī)在漯河市5家縣區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可獲得性≥80%，如果把氨氯地平片的國產(chǎn)仿制藥和原研藥作為1個(gè)品種統(tǒng)計(jì)，則共有8個(gè)品種具有較高的可獲得性；復(fù)方利血平片和哌唑嗪片的可獲得性為0，見表1。

表1 2015年漯河市5家縣區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)口服抗高血壓基本藥物的可獲得性Tab 1 Availability of oral antihypertensive drugs in 5 county public medical institutions in 2015

2.2口服抗高血壓基本藥物的可負(fù)擔(dān)性

對(duì)同一品種的國產(chǎn)藥和原研藥分開統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、卡托普利及依那普利等國產(chǎn)品種的月費(fèi)用均<最低日薪，具有較好的可負(fù)擔(dān)性，見表2。

表2 2015年漯河市5家縣區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)口服抗高血壓基本藥物的可負(fù)擔(dān)性Tab 2 Affordability of oral antihypertensive drugs in 5 county public medical institutions in 2015

2.3DDDs排序居前15位的口服抗高血壓藥

2015年漯河市5家縣區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)DDDs排序居前15位的口服抗高血壓藥見表3。

3 討論

3.1基本藥物的可獲得性

由表1可見，國家口服抗高血壓基本藥物共10個(gè)品種，其中8個(gè)品種在漯河市5家縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的可獲得性均較高(≥80%)。哌唑嗪片和復(fù)方利血平片沒有銷售數(shù)據(jù)，可能是與其長(zhǎng)期使用后的不良反應(yīng)較明顯有關(guān)。

3.2醫(yī)學(xué)專業(yè)指南對(duì)藥物選擇有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義

由表3可見，口服抗高血壓藥的臨床應(yīng)用中，鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，DDDs排序居前2位的藥品為硝苯地平緩釋制劑和氨氯地平，且DDDs排序前15位中有7種藥品為CCB。這種用藥現(xiàn)象具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，較早進(jìn)行的中國老年收縮期降壓臨床試驗(yàn)(Syst-China)[6]以及上海(STONE)[7]和成都(CNIT)硝苯地平降壓治療等臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎(chǔ)的積極降壓治療方案可顯著降低我國高血壓病患者腦卒中的發(fā)生率、病死率。針對(duì)非洛地平的研究(FEVER)[8]和針對(duì)氨氯地平的研究(CHIEF)[9]結(jié)果顯示，以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國高血壓病患者的優(yōu)化治療方案之一。CCB具有可靠的降壓效果、廣泛的聯(lián)合降壓潛能和優(yōu)越的心腦血管保護(hù)作用，而且沒有絕對(duì)的禁忌證，適用于輕中重度高血壓病。多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果證實(shí)，CCB通過影響Ca2+生理活動(dòng)而影響動(dòng)脈粥樣硬化的多個(gè)環(huán)節(jié)，在抗高血壓病的同時(shí)能夠延緩動(dòng)脈血管壁上的動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，因此，國內(nèi)外多個(gè)高血壓病相關(guān)指南均推薦CCB為合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓病患者的首選抗高血壓藥[10]。

表3 2015年漯河市5家縣區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)DDDs排序居前15位的口服抗高血壓藥Tab 3 Top 15 oral antihypertensive drugs ranked by DDDs in 5 county public medical institutions in 2015

3.3藥物的可負(fù)擔(dān)性影響藥物選擇

從表2可見，國產(chǎn)仿制藥的可負(fù)擔(dān)性優(yōu)于國外原研藥。結(jié)合表3，DDDs排序居前3位的硝苯地平緩釋制劑、氨氯地平和卡托普利均為國產(chǎn)藥，而原研藥因較高的價(jià)格、較差的可負(fù)擔(dān)性則其DDDs排序靠后。說明縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師在為基層患者選擇藥物時(shí)，藥物的可負(fù)擔(dān)性是必須考慮的重要因素，在兼顧藥物療效與可負(fù)擔(dān)性的基礎(chǔ)上選擇藥物，這與城市等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多根據(jù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床專業(yè)指南來選擇藥物、很少考慮價(jià)格因素有明顯不同[11]。血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)不僅有良好的抗高血壓作用，而且可降低高血壓病患者心血管事件發(fā)生概率[12]，且無CCB致腳踝水腫等常見不良反應(yīng)，廣泛適用于糖尿病、腎臟病伴高血壓病患者?！睹绹哐獕悍乐沃改稀泛汀稓W洲高血壓防治指南》均把ARB列為高血壓病治療的起始藥物和維持藥物[11]。ARB在城市等級(jí)醫(yī)院的使用率已經(jīng)超過CCB[13]。但本調(diào)查中，ARB的DDDs排序卻靠后，其可負(fù)擔(dān)性較差應(yīng)為主要因素。據(jù)調(diào)查，近50%的社區(qū)高血壓病患者使用單片抗高血壓藥復(fù)方制劑，其中傳統(tǒng)復(fù)方制劑如復(fù)方利血平片、復(fù)方羅布麻片、珍菊降壓片等使用率較高(87.2%)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/利尿劑復(fù)方制劑的使用率為12.8%。價(jià)格低廉、可負(fù)擔(dān)性強(qiáng)是基層患者選擇上述藥品的主要參考因素，但這些傳統(tǒng)復(fù)方制劑中含有可樂定、利血平等中樞降壓成分，長(zhǎng)期使用會(huì)有安全隱患。社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓病控制率為25%，而城市等級(jí)醫(yī)院醫(yī)保患者為53.9%，不同的藥物選擇是兩者差異明顯的重要因素[10]。

3.4持續(xù)改善基本藥物的可負(fù)擔(dān)性

基本藥物制度是當(dāng)前醫(yī)療改革的重要措施，是緩解“看病貴”的重要措施之一，WHO制定基本藥物目錄的原則是在保障藥物的安全、有效，同時(shí)考慮藥物的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性，基本藥物是臨床必需、質(zhì)量可靠和安全有效的品種，如果不能保證其可負(fù)擔(dān)性，將難以起到保障大部分人民群眾衛(wèi)生保健需求的作用，也會(huì)失去基本藥物存在的意義，尤其是對(duì)于基層社區(qū)低收入群體而言。因此，應(yīng)繼續(xù)完善基本藥物制度，改善基本藥物的可負(fù)擔(dān)性，保證基層患者口服抗高血壓藥的使用更安全、有效。

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AnalysisandInvestigationonApplicationofOralAntihypertensiveDrugsin5CountyPublicMedicalInstitutionsofLuohein2015

DOU Zhongwei，WANG Qingli
(Dept.of Pharmacy, Luohe Central Hospital, Henan Luohe 462000, China)

OBJECTIVE: To investigate the application status of oral antihypertensive drugs in county public medical institutions. METHODS: By retrospective analysis method, statistical analysis was conducted on application data of oral antihypertensive drugs in 5 county public medical institutions of Luohe in 2015, in terms of categories, consumption amount, consumption sum, defined daily dose system(DDDs) and defined daily cost(DDC), etc. The availability and affordability were analyzed. RESULTS: According to National Essential Medicine List(2012 Edition), there were 10 categories and 14 productrules, among which 8 productrules had good availability(≥80%) in 5 county public medical institutions, respectively, Captopril tablets(25 mg), Enalapril tablets(10 mg), Valsartan capsules(original drug, 80 mg), Nifedipine tablets(10 mg), Nifedipine delayde-release tablets(20 mg), Nifedipine controlled release tablets(original drug, 30 mg), Indapamide tablets(2.5 mg) and Amlodipine tablets(homebred generics+original drug, 5 mg). Compared with original drugs, domestic drugs as niqidan, nifedipine, captopril had better affordability. DDDs of Nifedipine tablets, Amlodipine tablets and Captopril tablets took the lead.ONCLUSIONS: Medical professional guide has strong guiding significance for drug selection. The affordability of drugs affect the drug selection of clinicians. It is necessary to improve essential medicine institution, improve the affordability of drugs and ensure safe and effective application of oral antihypertensive drugs for patients.

Oral antihypertensive drugs; Essential drugs; Affordability; DDDs

R972+.4

A

1672-2124(2017)10-1399-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.036

2017-06-02)