季航宇，呂 巍，周 欣，楊 永，楊文杰，儲 波，宰唯喜，褚衛(wèi)明

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院(無錫市錫山人民醫(yī)院)骨科，無錫 214013

·短篇論著·

PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對比

季航宇，呂 巍*，周 欣，楊 永，楊文杰，儲 波，宰唯喜，褚衛(wèi)明

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院(無錫市錫山人民醫(yī)院)骨科，無錫 214013

目的對比PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效。方法回顧分析2013年3月至2017年3月我科收治的30例股骨粗隆間骨折老年患者的臨床資料，其中采用PFNA內(nèi)固定及DHS內(nèi)固定各15例。比較2種術(shù)式的平均手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后功能恢復(fù)情況。結(jié)果DHS組患者術(shù)中出血量多于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DHS組患者手術(shù)時長、住院時間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能與PFNA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論DHS治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效與PFNA類似，尤其對骨折類型簡單、股骨外側(cè)壁完整的股骨粗隆間骨折，DHS具有可以解剖復(fù)位、操作簡便的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

股骨粗隆間骨折；DHS；PFNA；內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是老年人較常見的骨折之一，又被稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折。其發(fā)病率占全身骨折的3%～4%[1-2]。近年來，由于人口老齡化進展，我國人群股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也在不斷增高。隨著對股骨粗隆間骨折認(rèn)識的加深及手術(shù)技術(shù)的進步，尤其是內(nèi)固定材料的改進，手術(shù)已成為治療股骨粗隆間骨折的首選方法[3-5]。

目前常用的手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的方法有兩種，分別是以PFNA為代表的髓內(nèi)固定和以DHS為代表的髓外固定[6]。由于DHS在治療復(fù)雜骨折時術(shù)中出血量多及術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率高，目前DHS的應(yīng)用率已明顯降低，PFNA、interTAN等髓內(nèi)固定技術(shù)逐漸成為股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的更優(yōu)選擇方案[7]，但相關(guān)研究仍有爭議[8]。因此，本研究選擇我科2013年3月至2017年3月以PFNA與DHS作為內(nèi)固定材料治療的股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對象，對比分析二者的臨床療效，探討二者的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2017年3月我科收治的65歲以上的老年股骨粗隆間骨折患者30例，其中男性18例，女性12例；年齡65～92歲，平均(72.3±9.1)歲。致傷原因：摔傷25例，車禍傷5例，均為閉合性骨折。以AO/OTA的股骨粗隆間骨折的分型作為標(biāo)準(zhǔn)[9]：A1型為經(jīng)過粗隆的較為簡單的兩部分骨折，其股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有良好的支撐，并且骨折無明顯移位；A2型為經(jīng)過粗隆的粉碎性骨折，股骨內(nèi)側(cè)和后方的骨皮質(zhì)碎裂，但其外側(cè)的骨皮質(zhì)相對完整；A3型為反轉(zhuǎn)子間骨折。對于伴有高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病的患者，給予相關(guān)治療，常規(guī)給予患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位高年資骨科醫(yī)生完成?；颊哐槌晒?，仰臥位固定于牽引床上復(fù)位，C臂機透視見骨折復(fù)位滿意后即開始手術(shù)。PFNA手術(shù)時取股骨近端外側(cè)切口，自股骨大粗隆頂點向近端作3～5 cm直切口，鈍性分離至股骨大粗隆頂點，自大粗隆頂點開口后插入導(dǎo)針，通過骨折線后到達股骨遠(yuǎn)端，C臂機經(jīng)正側(cè)位透視后證實導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)。擴髓后，選擇合適規(guī)格的髓內(nèi)釘，使PFNA螺旋刀片位于股骨頸中心，然后置入PFNA的螺旋刀片[10]。DHS手術(shù)時取股骨近端外側(cè)切口，切口自股骨大粗隆向遠(yuǎn)端延伸，分離股外側(cè)肌，復(fù)位內(nèi)側(cè)較大的游離骨塊，用鋼絲固定后，打入導(dǎo)針，C臂機透視證實導(dǎo)針位于股骨頸中心，沿導(dǎo)針方向置入主釘，然后安裝規(guī)格適中的DHS鋼板。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并且自術(shù)后第2天開始，為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，每天給予皮下注射1次低相對分子質(zhì)量肝素鈣。同時，住院期間鼓勵患者早期進行患肢的不負(fù)重功能鍛煉。于術(shù)后第1、2、3、6、12個月復(fù)查X線片，根據(jù)檢查結(jié)果鼓勵患者逐步進行患肢負(fù)重功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 比較DHS組與PFNA組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時間、髖關(guān)節(jié)功能Sanders評分等方面的差異[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及基線資料對比 30例患者中A1型共有16例，A2型共有14例，A3型有0例。采用DHS作為內(nèi)固定材料的病例中A1型8例，A2型7例；采用PFNA內(nèi)固定治療的病例中A1型8例，A2型7例。2組患者年齡、性別、骨折AO分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。30例患者均順利完成手術(shù)并獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(16.6±6.3)個月。2組患者均未出現(xiàn)肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

2.2 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及髖關(guān)節(jié)功能的對比 結(jié)果(表1)表明：DHS組患者出血量高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)；DHS組患者手術(shù)時長、住院時間與PFNA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。DHS組與PFNA組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均達100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 2組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時間的比較 n=15,

*P=0.015與DHS組相比

表2 2組患者髖關(guān)節(jié)功能的比較 n,N=15

2.3 典型病例介紹 病例1，患者女性，68歲，摔倒后致左側(cè)股骨粗隆間骨折，術(shù)前X線示A2型骨折，給予DHS內(nèi)固定治療，手術(shù)時間55 min，術(shù)后骨折復(fù)位滿意(圖1)。病例2，患者女性，80歲，摔倒致右側(cè)股骨粗隆間骨折，術(shù)前X線示A2型骨折，給予PFNA內(nèi)固定治療，手術(shù)時間50 min，術(shù)后骨折復(fù)位滿意(圖2)。

圖1 左側(cè)股骨粗隆間骨折患者行DHS內(nèi)固定治療

圖2 右側(cè)股骨粗隆間骨折患者行PFNA內(nèi)固定治療

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人較常見的骨折之一，其發(fā)病率約占髖部骨折的50%[1-2]。該骨折若采用保守治療需進行患肢持續(xù)性骨牽引，臥床時間長達2個月左右，極易并發(fā)褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等臥床并發(fā)癥，或殘留髖內(nèi)翻、下肢短縮等畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，提高了患者的致死率與致殘率[12-14]。因此，手術(shù)治療成為目前股骨粗隆間骨折的必然選擇。

目前股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)治療分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種，前者以PFNA為代表，后者以DHS為代表。兩種手術(shù)方式各有利弊，目前仍有爭議。DHS治療復(fù)雜骨折具有術(shù)中出血量多及術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率高的缺點；PFNA能很好地解決上述問題，但無法實現(xiàn)骨折端的解剖復(fù)位，且股骨大粗隆開口位置選擇不佳可能會增加手術(shù)時間，甚至引起術(shù)中醫(yī)源性股骨近端骨折或術(shù)后股部疼痛[15]。相對而言，DHS則具有操作簡便、易于掌握、可以解剖復(fù)位的優(yōu)點。

本研究結(jié)果表明，DHS組術(shù)中出血量大于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這主要是由于手術(shù)切口相對PFNA的切口要長，軟組織剝離相對較多，而骨折端的部分暴露及內(nèi)后方游離骨塊的復(fù)位都可能引起出血量增多。兩組手術(shù)時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示隨著手術(shù)技巧的增進，這兩種手術(shù)均可以控制在較短的時間內(nèi)完成，并不會增加患者相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險。而術(shù)后總體并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動均較好且兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，更是說明這兩種內(nèi)固定均是較為理想的治療方式。結(jié)果提示，在股骨粗隆間骨折的治療方式中，DHS仍然是一個不錯的選擇，尤其對于A1、A2型骨折中股骨外側(cè)壁完整，而小粗隆游離的患者，可以采用鋼絲等將股骨小粗隆復(fù)位，增加股骨內(nèi)后方的連續(xù)性及促進骨折愈合，減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。結(jié)果同時提示片面追求解剖復(fù)位并不可取，可能會導(dǎo)致對骨折端周圍軟組織剝離過多，影響骨折愈合。

綜上所述，雖然目前以PFNA為代表的髓內(nèi)固定逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的常用方法，但對于骨折類型相對簡單、股骨外側(cè)壁完整的股骨粗隆間骨折，DHS內(nèi)固定具有可以解剖復(fù)位、操作簡便的優(yōu)勢，仍是一個不錯的選擇。

[ 1 ] BUECKING B, ESCHBACH D, KNOBE M, et al. Predictors of noninstitutionalized survival 1 year after hip fracture: A prospective observational study to develop the Marburg Rehabilitation Tool for Hip fractures (MaRTHi)[J].Medicine (Baltimore),2017,96(37):e7820.

[ 2 ] 丁裕潤，王偉力，馬 濤，等.DHS與Intertan治療老年患者股骨粗隆間Evans Ⅰ型骨折的療效比較[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2015,22(6): 777-780.

[ 3 ] VAN DE REE C L, DE JONGH M A, PEETERS C M, et al. Hip fractures in elderly people: surgery or no surgery? A systematic review and meta-analysis[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil, 2017,8(3):173-180.

[ 4 ] 陳及非，龍作林，劉 棟，等. 抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2014,21(4): 424-426.

[ 5 ] 吳作培，陳春華，龔沖丞，等. 輔助鎖定鋼板植骨治療髓內(nèi)釘術(shù)后股骨骨不連[J].同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2016，37(2)：92-95.

[ 6 ] QUEALLY J M, HARRIS E, HANDOLL H H, et al. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,(9):CD004961.

[ 7 ] ZOU J, XU Y, YANG H.A comparison of proximal femoral nail antirotation and dynamic hip screw devices in trochanteric fractures[J].J Int Med Res,2009,37(4):1057-1064.

[ 8 ] PARKER M J, HANDOLL H H. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2010,(9):CD000093.

[ 9 ] 胡 飛,尚希福,趙其純,等.解剖鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國矯形外科雜志, 2009,17(4):252-255.

[10] KOVAL K J, AHARONOFF G B, ROSENBERG A D, et al. Hip fracture in the elderly: the effect of anesthetic technique[J].Orthopedics, 1999,22(1):31-34.

[11] 譚家昌, 徐鴻育, 楊有猛, 等. 螺孔型股骨近端解剖鋼板與動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志, 2008,16(6):461-462.

[12] JIA L, ZHANG K, WANG Z G, et al. Proximal femoral nail antirotation internal fixation in treating intertrochanteric femoral fractures of elderly subjects[J].J Biol Regul Homeost Agents, 2017,31(2):329-334.

[13] MA K L, WANG X, LUAN F J, et al. Proximal femoral nails antirotation, Gamma nails, and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur: A meta-analysis[J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(8):859-866.

[14] HUANG Y, ZHANG C, LUO Y. A comparative biomechanical study of proximal femoral nail (InterTAN) and proximal femoral nail antirotation for intertrochanteric fractures[J].Int Orthop, 2013,37(12):2465-2473.

[15] SHEN L, ZHANG Y, SHEN Y, et al. Antirotation proximal femoral nail versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures: a meta-analysis of randomized controlled studies[J].Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(4):377-383.

Comparison of clinical efficacy of PFNA and DHS internal fixation in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients

JI Hang-yu, Lü Wei*, ZHOU Xin, YANG Yong, YANG Wen-jie, CHU Bo, ZAI Wei-xi, CHU Wei-ming

Department of Orthopedics, the People’s Hospital of Xishan, Wuxi 214013, Jiangsu, China

Objective： To compare the surgical procedures and postoperative effects of PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients.MethodsThe clinical data of 30 elderly patients with intertrochanteric fracture treated in our department from March 2013 to March 2017 were retrospectively analyzed. 15 cases were treated with PFNA internal fixation and 15 cases with DHS internal fixation. The average length of operation, the amount of bleeding during operation, the time of hospitalization and the difference of postoperative functional recovery were compared between the two surgical procedures.ResultsThe intraoperative bleeding of the DHS group was more than that of the PFNA group, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in length of operation, time of hospitalization or postoperative hip function between the two groups.ConclusionsDHS is similar in clinical efficacy to PFNA in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients, especially for intertrochanteric fractures with simple fracture types and intact lateral wall of the femur. DHS has the advantages of anatomical reduction and simple operation, which is worthy of clinical promotion.

femoral intertrochanteric fracture; DHS; PFNA; internal fixation

2017-08-25接受日期2017-09-20

季航宇，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: 22688260@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel:0510-88781837, E-mail: lvwei19700208@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170724

R 683.42

A

[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍