許 穎， 李柱南， 陳 憶， 歐陽婧， 李 冬， 吳 丹

上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院宮頸科，上海 200030

·論著·

妊娠期宮頸液基細胞學檢查異常孕婦產(chǎn)后的臨床轉歸

許 穎， 李柱南， 陳 憶， 歐陽婧， 李 冬， 吳 丹*

上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院宮頸科，上海 200030

目的探討妊娠期宮頸液基細胞學檢查(TCT)異常孕婦產(chǎn)后的臨床轉歸，為妊娠期宮頸細胞學異常的臨床診治提供依據(jù)。方法回顧性分析TCT提示意義不明的非典型鱗狀細胞(≥ASC-US)的534例孕婦，比較患者在妊娠期及產(chǎn)后8周TCT檢查結果、高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染率的變化。結果534例孕婦中TCT為非典型細胞425例(79.59%)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)105例(19.66%)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)4例(0.75%)。290例產(chǎn)婦獲得了產(chǎn)后8周隨訪，TCT≥ASC-US 87例(30.00%)，較妊娠期顯著下降(P<0.01)。434例孕婦進行了HPV檢測，陽性率36.18%；其中172例獲得了產(chǎn)后隨訪，HPV陽性率30.23%，差異無統(tǒng)計學意義。產(chǎn)前HPV感染且TCT異常者，產(chǎn)后TCT異常比例高于產(chǎn)前無HPV感染者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。結論妊娠期TCT異常產(chǎn)后多降級，產(chǎn)前HPV感染會降低產(chǎn)后TCT轉歸正?？赡埽枰鹋R床重視。

妊娠期；TCT；HPV；宮頸病變；分娩方式

宮頸癌是威脅女性健康的第二大惡性腫瘤，其中妊娠相關性宮頸癌的發(fā)生率為0.02%～0.04%，是惡性腫瘤合并妊娠中最為常見的一種[1-5]。高危型人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染是導致宮頸癌的重要原因[6-7]。宮頸癌的早期篩查及診斷對減少育齡婦女病死率、流產(chǎn)發(fā)生率及圍產(chǎn)兒病死率具有重要意義。其中，宮頸細胞學篩查及HPV檢測是宮頸癌篩查的重要手段。

妊娠期是女性特殊時期，宮頸癌每年新診斷病例中約3%發(fā)生于妊娠期，孕期被檢出宮頸癌的概率為(1.5～12)/1 000 000[5-7]。妊娠期HPV感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)的處理方案不同于非孕期婦女，是目前研究的熱點。因此，本研究對2015年1月至2016年12月我院收治的534例妊娠期宮頸細胞學異常婦女進行臨床資料的分析及產(chǎn)后隨訪，以期為妊娠期宮頸細胞學異常的臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月—2016年12月在我院產(chǎn)科門診建卡并于我院行正規(guī)產(chǎn)檢的孕婦20 841例，妊娠16～20周行宮頸液基細胞學檢查(TCT)檢查結果異常約2.56%。選擇其中意義不明的非典型鱗狀細胞(≥ASC-US)且充分知情同意的孕婦534例納入研究對象并進行隨訪。入選對象年齡21～44歲，平均(31.6±4.1)歲，均在我院正常分娩。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。所有患者均知情同意。

1.2 液基細胞學標本采集、處理及細胞學分類 用薄層液基細胞學宮頸刷插入宮頸口，在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處，以宮頸外口為中心，均勻旋轉3周后取出，將宮頸刷置入液基細胞學保存液中備檢。細胞學分類采用2001版TBS分類標準：正常范圍；意義不明的非典型鱗狀細胞(ASC-US)；非典型腺細胞(AGC)；不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型細胞(ASC-H)；低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，包括HPV感染；高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)；鱗狀細胞癌(SCC)和腺癌(AC)。ASC-US診斷比例不超過鱗狀上皮內(nèi)病變的2～3倍，細胞學陽性診斷是指ASC-US/AGC及以上病變。

1.3 HPV檢測 采用Cobas進行高危型HPV檢測。使用宮頸刷插入宮頸口2/3，在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處，以宮頸外口為中心，同一方向均勻旋轉3周后取出，將宮頸刷置入高危型HPV專用保存液中備檢。其結果顯示16型、18型及其他12種亞型的定性結果。

1.4 陰道鏡檢查與病理組織學檢查 由本院宮頸科具有10年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師為受檢者進行陰道鏡檢查，若陰道鏡檢查仍不能排除宮頸病變的可能性，需在宮頸病變最嚴重處行活檢術，固定標本后送我院病理科進行病理檢查。病理學診斷包括：正常/炎癥，濕疣，低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN Ⅰ)，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN Ⅱ-CIN Ⅲ)。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，陽性率比較采用χ2檢驗，當n<5時采用Fisher精確檢驗。影響因素分析采用單因素非條件logistic回歸分析。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 孕婦妊娠期與產(chǎn)后TCT檢查結果的比較 TCT結果表明：534例患者中非典型細胞425例(79.59%)，其中ASC-US 413例(77.34%)、ASC-H 11例(2.06%)、AGC 1例(0.19%)；LSIL 105例(19.66%)；HSIL 4例(0.75%)。290例產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪結果表明：宮頸細胞學正常者203例(70.00%)；非典型細胞62例(21.38%)，其中ASC-US 55例(18.97%)、ASC-H 7例(2.41%)、LSIL 19例(6.55%)、HISL 6例(2.07%)。與妊娠期結果相比，產(chǎn)后TCT異常者比例明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(表1，P<0.01)。

表1 孕婦妊娠期與產(chǎn)后宮頸細胞學檢查結果的比較 ，分

Fisher精確檢驗，**P<0.01與妊娠期相比

2.2 孕婦妊娠期與產(chǎn)后HPV感染結果的比較 結果(表2、表3)表明：534例孕婦中434例進行了HPV檢查，其中陽性157例(36.18%)、陰性277例(63.82%)；產(chǎn)后8周隨訪，HPV陽性52例(30.23%)、陰性120例(69.77%)。與妊娠期相比，產(chǎn)后高危型人乳頭瘤病毒HPV檢出率下降，但差異無統(tǒng)計學意義。

表2 孕婦妊娠期HPV感染檢測結果 n(%)

表3 孕婦產(chǎn)后8周HPV感染檢測結果 n(%)

產(chǎn)前HPV感染的TCT異常孕婦產(chǎn)后復查TCT異常的比例顯著高于產(chǎn)前無HPV感染者，差異有統(tǒng)計學意義(表4，P=0.001)。結果提示產(chǎn)前HPV感染會降低產(chǎn)后TCT轉歸正常的可能性。

表4 產(chǎn)后TCT轉歸與產(chǎn)前HPV感染的關系

**χ2檢驗，P<0.01與產(chǎn)前HPV陰性相比

2.3 孕婦產(chǎn)后陰道鏡下宮頸活檢結果 產(chǎn)后52例高危型HPV陽性者中43例行宮頸活檢術，其中病理為黏膜慢性炎19例(44.19%)、CIN Ⅰ～Ⅲ 12例(27.91%)、HISL 11例(25.58%)、鱗癌1例(2.33%)。

2.4 妊娠期不同宮頸病變孕婦的分娩方式 結果(表5)表明：534例孕婦陰道分娩327例(61.24%)，剖宮產(chǎn)207例(38.76%)。陰道分娩和剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后復查TCT異常的比例差異無統(tǒng)計學意義(P=0.597)，提示分娩方式的選擇并不影響產(chǎn)后TCT轉歸。

2.5 孕婦產(chǎn)后TCT轉歸的影響因素分析 單因素非條件logistic回歸分析結果(表6)表明：孕期HPV感染降低產(chǎn)后TCT向正常轉歸的可能性(OR=2.577，P=0.001)，分娩方式和孕婦年齡則無明顯相關性。

表5 妊娠期不同宮頸病變孕婦的分娩方式 n(%)

表6 孕婦產(chǎn)后TCT轉歸危險因素的單因素非條件logistic回歸分析

3 討 論

妊娠期體內(nèi)高雌激素水平易導致宮頸柱狀上皮外移，形成柱狀上皮異位，此期間孕婦免疫功能受到抑制，易受感染或致病因素的影響，孕婦HPV感染率(18%)較非孕期婦女(6.2%)高[8-9]，導致宮頸癌前病變發(fā)生。另一方面，高雌激素可致宮頸基底細胞增生活躍，脫落細胞有核增大、深染等表現(xiàn)[10]，可出現(xiàn)類似原位癌的病變，細胞學檢查易誤診。美國部分地區(qū)、印度妊娠期宮頸細胞學異常發(fā)生率分別達8%、18%[8, 11]。針對國內(nèi)妊娠12～36周孕婦的一項11 906例大樣本調(diào)查研究[12]顯示，TCT結果正常者86.96%、ASC-US 9.52%、意義不明的非典型腺細胞(AC-US)0.94%、LSIL 1.92%、HSIL 0.62%、宮頸鱗癌0.02%。

TCT結果異常的婦女產(chǎn)后應復查宮頸細胞學涂片，許多與妊娠相關的細胞學變化會消退。Mailath-Pokomy等[13]認為妊娠期CIN在產(chǎn)后有極高的自然轉陰率，在排除宮頸浸潤癌的情況下宮頸病變治療可推遲至產(chǎn)后。本研究中534例宮頸細胞學異常的孕婦產(chǎn)后再次隨訪復查TCT，陽性率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。然而，產(chǎn)后隨訪TCT異常的患者中仍有病理升級甚至宮頸原位癌的發(fā)生，故妊娠期婦女宮頸癌篩查仍不能勿視，對于宮頸細胞學異常的孕婦，可行陰道鏡檢查。妊娠期宮頸細胞學異常者在孕期進行陰道鏡檢查安全有效，高度可疑宮頸浸潤癌時宮頸活檢明確診斷，若無宮頸浸潤癌，可密切隨訪至產(chǎn)后。妊娠期陰道鏡檢查的目的主要是排除浸潤癌，TCT為HSIL或可疑浸潤性病變時可行宮頸活檢術以明確診斷。妊娠期宮頸活檢相對安全[14]。妊娠期CIN不需要治療，保守觀察。產(chǎn)后8周重新宮頸細胞學和陰道鏡評估極其重要。妊娠期既要避免過度診斷、過度治療，又要避免誤診、漏診。

妊娠期體內(nèi)多種激素，如人絨毛膜促性腺激素、孕激素、雌激素、人胎盤催乳素及腎上腺素等大量升高，抑制了細胞介導的免疫功能，可能導致妊娠對高危型HPV易感。Hernández-Girón等[15]采用雜交捕獲技術(包括5種低危型及9種高危型HPV探針)進行研究，發(fā)現(xiàn)妊娠與高危型HPV感染易感性正相關。Bandyopadhyay等[16]發(fā)現(xiàn)妊娠有可能是宮頸高危型HPV感染的危險因素之一。但目前研究[17-18]對妊娠期HPV感染的報道不一，仍有爭議。本研究結果提示：與產(chǎn)前相比，產(chǎn)后高危型HPV感染率有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義。然而在高危型HPV持續(xù)感染的孕婦中，仍然存在宮頸病變的持續(xù)或升級，故對于持續(xù)高危型HPV感染者仍行陰道鏡、病理學、細胞學檢查，避免病情惡化。單純性高危型HPV感染不是陰道分娩的禁忌，高危型HPV感染合并外陰、陰道壁及宮頸肉眼可見的濕疣，妊娠期受激素影響，疣體生長迅速，不推薦陰道分娩。合并宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變或可疑宮頸癌患者，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[11]。

妊娠期宮頸細胞學異常不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，就本研究結果而言，剖宮產(chǎn)率與產(chǎn)科指征剖宮產(chǎn)率無明顯差異。隨著宮頸癌發(fā)病率的升高及年輕化趨勢，妊娠期宮頸癌篩查越來越受到重視，妊娠不是宮頸篩查的禁忌，篩查方式與非孕期婦女基本相同。妊娠期宮頸細胞學異常的處理是臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨的問題。本研究TCT檢查異常的孕婦產(chǎn)后隨訪大多數(shù)降級，提示絕大多數(shù)宮頸病變產(chǎn)后能緩解或無進展，然而對于高危型HPV陽性的高級別病變?nèi)杂胁±砩壍目赡?，需加強隨訪。

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Postpartum prognosis of women with cervical cytology abnormality during gestation

XU Ying, LI Zhu-nan, CHEN Yi, OUYANG Jing, LI Dong, WU Dan*

Department of Cervical Medicine, the International Peace Maternity & Child Health Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200030, China

Objective： To study the postpartum prognosis of pregnant women with abnormal cervical cytology during gestation so as to provide evidence for clinical diagnosis and treatment of abnormal cervical cytology during gestation.MethodsA retrospective analysis was done on 534 pregnant women with thinprep cytological test(TCT)≥ASC-US. The results of TCT examination and the infection rate of high-risk human papilloma virus (HPV) were compared between gestation and 8 weeks postpartum.ResultsAmong the 534 pregnant women, 425 cases (79.59%) were atypical cells, 105 cases were low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL, 19.66%), and 4 cases were highly squamous intraepithelial lesions (HSIL, 0.75%). 290 pregnant women

8 weeks postpartum follow-up, which showed 87 cases of TCT≥ASC-US (30.00%) and a significant reduction from pregnancy (P<0.01). 434 pregnant women took the HPV test, and 157 cases were HPV positive (36.18%). 172 cases were followed up after birth, and 52 cases were HPV positive (30.23%). The difference was not statistically significant. Those with prenatal HPV infection and abnormal TCT, the rate of abnormal TCT postpartum was higher than that of those without prenatal HPV infection. The difference was statistically significant (P=0.001).ConclusionsCervical cytology abnormality during gestation is often downgraded postpartum. Antepartum HPV infection can reduce the possibility of normal postoatrum TCT, which calls for clinical attention.

gestation period; TCT; HPV; cervical cytology abnormality; delivery modes

2017-05-17接受日期2017-08-01

上海交通大學醫(yī)工(理)交叉基金(YG2016QN46). Supported by Shanghai Jiao Tong University Medical Engineering Cross Fund(YG2016QN46).

許 穎，主治醫(yī)師. E-mail: 13621951903@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64070434, E-mail: dr.wudan@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170403

R 711.74

A

[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍