賀鵬

隨著國辦發(fā)〔2017〕13號及人社部發(fā)〔2017〕10號文件的陸續(xù)出臺，標(biāo)志著2017年醫(yī)改新政持續(xù)推進(jìn)，涉及內(nèi)容包含“兩票制要推行，分級診療要落實，城市公立醫(yī)院改革全面推動，醫(yī)生自由要執(zhí)業(yè)，藥品耗材采購改革，薪酬制度改革”等方面，對公立醫(yī)院提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，盲目地進(jìn)行規(guī)?；ㄔO(shè)已成為公立醫(yī)院發(fā)展的歷史，必須以新醫(yī)改政策為主線，推動公立醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)涵式發(fā)展。

一、公立醫(yī)院成本管理的必要性

1.減少患者經(jīng)濟(jì)壓力。“看病難”、“看病貴”的問題已成為各級政府需要解決的民生工程，新農(nóng)合及醫(yī)保政策的出臺，雖然解決了一些城鄉(xiāng)居民的看病問題，但是更應(yīng)該看到“看不起病”的現(xiàn)象依然存在，目前各級政府正在推動扶貧工作向縱深發(fā)展，實施精準(zhǔn)扶貧，其中需要解決“因病致貧”問題的根源。隨著經(jīng)濟(jì)建設(shè)水平的提高，物資基礎(chǔ)的豐富，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大及大型醫(yī)療設(shè)備購置成為醫(yī)院提升外在形象的標(biāo)志，但這些成本費(fèi)用都會通過其他方式轉(zhuǎn)移到患者身上，“小疾病大檢查”、“小疾病大處方”的現(xiàn)象直接推高患者看病成本，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

2.提高資金的使用效益。目前大多數(shù)公立醫(yī)院隨著職工薪酬的改善，業(yè)務(wù)收入與支出的結(jié)余資金不多，而且新農(nóng)合及醫(yī)保資金到賬會存在一定的時間差。因此，公立醫(yī)院資金使用效益必須關(guān)注。公立醫(yī)院新增投資項目必須進(jìn)行可行性論證，掌握資金來源及償還資金來源，除國家政策資金補(bǔ)助外，其他資金來源均需要考慮資金成本，項目資金償還方式導(dǎo)致職工收入降低或患者就醫(yī)成本增加，是醫(yī)院管理層必須謹(jǐn)慎思考的問題，一方面可能導(dǎo)致骨干醫(yī)務(wù)人員流失，另一方面也會導(dǎo)致就醫(yī)人數(shù)減少。

3.優(yōu)化內(nèi)部管理。通過內(nèi)部價值鏈分析，可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理活動的無效與非增值，增加成本少、收益好的價值活動，為醫(yī)院的成本的減少奠定基礎(chǔ)。管理者將增加醫(yī)院成本的各種活動并及時的剔除或者修正。導(dǎo)診時間長、咨詢服務(wù)態(tài)度不好等不僅損害醫(yī)院的利益，而且有可能損害患者的利益，削弱醫(yī)院的總價值?；ヂ?lián)網(wǎng)時代，醫(yī)院將工作與電腦結(jié)合起來，進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約掛號，節(jié)省了門診部的工作時間，也為患者帶來便利。

二、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

1.成本管理意識不高。公立醫(yī)院管理者大多數(shù)重視醫(yī)療技術(shù)的管理，認(rèn)為其管理的核心就是對醫(yī)務(wù)人員的管理。隨著市場競爭力的增加，重視先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的購置而不注重設(shè)備在醫(yī)院的實際應(yīng)用價值，導(dǎo)致新購進(jìn)設(shè)備使用率低，其所提的折舊費(fèi)擠占成本費(fèi)用。同時，認(rèn)為成本管理工作應(yīng)該是財務(wù)部門的工作，隨意開支，不執(zhí)行財務(wù)制度，其他部門或科室對成本管理工作不配合，財務(wù)部門成本管理工作被動，成本管理制度形同虛設(shè)。

2.成本核算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確?！八愎芙Y(jié)合，算為管用”說明成本核算與成本管理必須有機(jī)結(jié)合起來，成本核算是成本管理基礎(chǔ)。公立醫(yī)院成本核算過程存在多次分?jǐn)偟那闆r，其分?jǐn)倢ο蠹胺謹(jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)是否正確合理，直接影響成本核算結(jié)果的正確性，由于公立醫(yī)院成本核算涉及的部門與環(huán)節(jié)多，需要很多原始數(shù)據(jù)，但財務(wù)人員數(shù)量較小且工作量大，在實際成本核算過程中，對成本動因分析不準(zhǔn)，一般采用人員比例作為費(fèi)用的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行成本分析與管理，必然導(dǎo)致決策失誤。

3.信息技術(shù)建設(shè)落后。互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)及云計算等信息化技術(shù)的發(fā)展，直接推動醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的步伐，一些公立醫(yī)院受資金及人員的影響，信息建設(shè)起步較晚，不能適應(yīng)信息化管理的要求，成本核算與管理工作效率低，主要表現(xiàn)為：信息系統(tǒng)沒有全覆蓋，一些部門或科室建立了與HIS數(shù)據(jù)庫的對接，而另一些科室或部門卻沒有實行聯(lián)網(wǎng)；一些已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)的部門也會因信息系統(tǒng)一時的異常情況出現(xiàn)而害怕使用信息系統(tǒng)，擔(dān)心信息系統(tǒng)不安全。這些問題的存在導(dǎo)致數(shù)據(jù)不全面，信息傳遞受阻，影響成本核算效率及成本管理科學(xué)性。

4.成本預(yù)算流于形式。一些公立醫(yī)院的預(yù)算制定時沒有考慮實際的情況，沒有參考相應(yīng)成本實際發(fā)生額，雖然公立醫(yī)院有關(guān)于成本控制方面的制度，但仍不完善，其成本預(yù)算流于形式。公立醫(yī)院原有的成本預(yù)算缺乏評價體系，沒有一個很好的獎懲制度，并且沒有根據(jù)成本核算的結(jié)果來考核各科室的業(yè)績，業(yè)績好的科室沒有適時的獎勵，而做的不好的科室沒有直接追溯責(zé)任。這樣會造成科室人員缺乏成本控意識，因為好壞都是一樣的，節(jié)約成本的也沒有能及時獎勵，而缺乏成本控制意識也沒有得到相應(yīng)的懲罰，使員工認(rèn)為自己的利益與成本控制并無關(guān)聯(lián)，很難激勵員工進(jìn)行成本控制，這樣就會影響到臨床類科室醫(yī)務(wù)工作者的積極性。

5.成本控制措施沒有發(fā)揮實效。醫(yī)院現(xiàn)有的成本控制基本上流于形式或制度上，沒有制定醫(yī)院預(yù)定的成本定額、成本計劃和成本標(biāo)準(zhǔn)，成本控制落在某個環(huán)節(jié)或局部，未對成本形成的全過程進(jìn)行控制，難以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全與成本控制最優(yōu)化的目標(biāo)。

三、公立醫(yī)院成本管理的對策

1.強(qiáng)化成本管理意識。①加強(qiáng)宣傳，轉(zhuǎn)變觀念。建立院長負(fù)責(zé)制的成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)宣傳與教育，轉(zhuǎn)變成本管理理念，對于醫(yī)院本身而言，成本管理是一項全面、完整的體系，需要全院各個部門相互溝通、聯(lián)系，在最大程度上得以認(rèn)識，形成共識。②加強(qiáng)投資項目的科學(xué)管理。針對大型設(shè)備的購置要進(jìn)行充分論證，從經(jīng)濟(jì)、技術(shù)的角度論證可行性，有的單位購置來的設(shè)備，使用效率不高，一年下來也用不到幾次，還有的是設(shè)備要求有上崗操作資質(zhì)，購進(jìn)來后無人操作，配套工作沒跟上，造成閑置狀態(tài)。③加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)。還要對醫(yī)院財務(wù)管理人員進(jìn)行專業(yè)知識的培訓(xùn)，提升他們的管理水平，進(jìn)而保證成本管理工作的順利開展。

2.健全醫(yī)院成本核算體系。①強(qiáng)調(diào)將權(quán)責(zé)發(fā)生制作為會計核算的基礎(chǔ)。新醫(yī)改制度對舊制度中提出的收付實現(xiàn)制完全摒棄，新增了全部會計處理權(quán)責(zé)發(fā)生制，明確指出醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)體制角度上看，仍屬于事業(yè)單位范疇，但其會計核算應(yīng)與企業(yè)相似做到了收入與費(fèi)用的合里配比。該制度的實施，可以有效促進(jìn)醫(yī)院成本核算，為成本核算數(shù)據(jù)的真實性奠定了基礎(chǔ)。②建立健全原始記錄與制度。對成本管理有了正確的理解，在此基礎(chǔ)上便可結(jié)合本單位的實際情況建立健全相關(guān)的成本管理制度，這是做好成本管理的最基礎(chǔ)工作，有了制度，工作就有了依據(jù)，主要包括原始記錄、定額工作、計劃價格、計量工作、標(biāo)準(zhǔn)化工作、信息工作、規(guī)章制度和員工培訓(xùn)等項內(nèi)容。③明確核算責(zé)任。從基層各科室做起，科室進(jìn)行自我核算，月底與成本考核部門進(jìn)行核對，如有差錯再查找原因，最終達(dá)到基層核算的真實可靠；加強(qiáng)材料等在用、庫存的核對工作，做好材料三級賬的設(shè)立與登記工作；要加強(qiáng)信息化系統(tǒng)建設(shè)工作，有助于成本管理的科學(xué)性與完整性，成本管理無論是從數(shù)據(jù)上還是從信息上工作量都是很大的，并在時間上比較緊湊，所以要建立全面的完整的成本數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)與會計科目、人員編制以及信息化系統(tǒng)的對接，最終達(dá)到信息的共享、數(shù)據(jù)的統(tǒng)一及成本運(yùn)營的有效管理。endprint

3.加強(qiáng)成本預(yù)算管理，提高資金使用效率。①建立嚴(yán)格的審批制度。在實施成本管理精益化的過程中，一定要建立起完善的審批制度，結(jié)合自身的經(jīng)營規(guī)模和發(fā)展?fàn)顩r合理地使用資金，將自己優(yōu)先劃給對于醫(yī)院發(fā)展有利的項目，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模和醫(yī)療水平的提高。此外，醫(yī)院的成本管理審批要公開化、透明化，各個科室、各個部門的領(lǐng)導(dǎo)都要參與其中，起到監(jiān)督作用，防止暗箱操作、貪污腐敗等嚴(yán)重違法亂紀(jì)的事情出現(xiàn)，使醫(yī)院的財務(wù)管理更加綠色高效。②注重預(yù)算編制的基礎(chǔ)，強(qiáng)化預(yù)算的執(zhí)行。在預(yù)算的編制過程中，要使用醫(yī)院有關(guān)的信息資料、各類價格和定額指標(biāo)，如果不能保證提供準(zhǔn)確、有效的信息資料，或者醫(yī)院不能提供這些基本的數(shù)據(jù)和資料，全而預(yù)算的編制將無據(jù)可依，最終無法進(jìn)行；在全而預(yù)算的實際執(zhí)行過程中，需要進(jìn)行計量、結(jié)算和核算，如果缺乏必要的計量工具、結(jié)算手段和核算方法，將難以有效監(jiān)控預(yù)算的執(zhí)行過程；在醫(yī)院預(yù)算的分析、考評、獎懲過程中，涉及大量的反饋資料和信息傳遞，如果醫(yī)院內(nèi)部信息失真、反饋失靈，整個預(yù)算管理將無法有效運(yùn)行?？梢姡A(yù)算管理的整個實施過程都與醫(yī)院管理的基礎(chǔ)工作密切相關(guān)。

4.加強(qiáng)成本管理信息化建設(shè)。①完善硬件與軟件設(shè)施。在新醫(yī)院會計制度下，醫(yī)院以實現(xiàn)全方位、全過程的成本管理為目標(biāo)，使得醫(yī)院的成本管理工作更加的繁瑣和復(fù)雜。醫(yī)院應(yīng)該利用先進(jìn)的信息技術(shù)和設(shè)備，實現(xiàn)醫(yī)院成本的信息化管理。因此，醫(yī)院應(yīng)給財務(wù)部門配備足量的計算機(jī)及相關(guān)設(shè)備，滿足工作需求，提高工作效率。②發(fā)揮信息管理系統(tǒng)的功能。醫(yī)院可以利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)建立醫(yī)院內(nèi)部獨(dú)立的成本管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺，對各項成本支出進(jìn)行分類，醫(yī)院財務(wù)人員就可以對成本支出進(jìn)行整體管控，實現(xiàn)醫(yī)院成本的系統(tǒng)化管理。

5.建立科學(xué)的成本控制體系。①事先控制，重成本預(yù)算。醫(yī)院根據(jù)上級主管部門的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，使預(yù)期的業(yè)務(wù)收入和業(yè)務(wù)成本達(dá)到應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)部門實際情況，將預(yù)算分解到各臨床部門，通過臨床部門發(fā)布的預(yù)算成本計劃、部門業(yè)務(wù)的增加，加強(qiáng)成本控制，即在完成相同的業(yè)務(wù)量情況下，將預(yù)算成本控制在正常合理范圍之內(nèi)。在預(yù)算成本的基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況預(yù)測下一年的水、電、煤氣、物業(yè)管理等預(yù)算目標(biāo)。②過程控制，重成本分析。動態(tài)成本數(shù)據(jù)分析的過程中，成本會計辦公室和部門負(fù)責(zé)特殊材料成本控制，密切關(guān)注成本等方面的變化，并通過項目成本分析解決問題。醫(yī)院的管理成本包括辦公費(fèi)、交通費(fèi)、差旅費(fèi)和招待費(fèi)等，屬于可控成本，管理的空間較大，應(yīng)根據(jù)自身實際制定相應(yīng)措施，加強(qiáng)管控，在分析的過程中，密切關(guān)注業(yè)務(wù)隨時改變而增加或減少成本，做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整控制。③事后控制，重績效考核。將醫(yī)院成本收益率、人均產(chǎn)量、計費(fèi)耗材醫(yī)療收入、固定資產(chǎn)創(chuàng)造收入和其他指標(biāo)納入月度考核系統(tǒng)，并對考核結(jié)果實施獎懲制度，充分發(fā)揮預(yù)算控制的作用。

（作者單位：南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院）endprint