王力強(qiáng)，丁雪勇，文 濤

(重慶市第五人民醫(yī)院骨科 400062)

早期閉合復(fù)位固定結(jié)合后期切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的療效分析

王力強(qiáng)，丁雪勇，文 濤

(重慶市第五人民醫(yī)院骨科 400062)

目的探討Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的診斷、治療策略及療效分析。方法回顧性分析47例典型Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者，其中23例(近年來的新病例)采用早期閉合初步復(fù)位及臨時(shí)固定，結(jié)合后期切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)為新方案組； 24例未進(jìn)行早期復(fù)位固定，只予以常規(guī)脫水消腫治療后進(jìn)行ORIF的前期病例作為對(duì)照組，所有病例平均隨訪16個(gè)月，按照美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果根據(jù)AOFAS的中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組：優(yōu)6例，良7例，中7例，差4例，總優(yōu)良率54.2%；新方案組：優(yōu)19例，良3例，中1例，差0例，總優(yōu)良率95.6%。新方案組均達(dá)到解剖復(fù)位，獲得穩(wěn)定關(guān)節(jié)，術(shù)后無切口感染、內(nèi)固定裝置障礙、再發(fā)骨折脫位等并發(fā)癥，未出現(xiàn)確切創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并且有效縮短治療時(shí)間。結(jié)論早期復(fù)位可創(chuàng)造有利ORIF手術(shù)條件，結(jié)合最終ORIF恢復(fù)Lisfranc關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定固定即可獲得良好預(yù)后。

Lisfranc關(guān)節(jié)；骨折脫位；閉合復(fù)位固定；切開復(fù)位內(nèi)固定

Lisfranc關(guān)節(jié)是指解剖學(xué)上的跖跗關(guān)節(jié)；Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體則包含了跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨骨間關(guān)節(jié)以及跗骨間關(guān)節(jié)等中足主要結(jié)構(gòu)，現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)將該部位的損傷稱為L(zhǎng)isfranc損傷。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，各種車禍傷、墜落傷以及運(yùn)動(dòng)損傷的不斷增加，Lisfranc損傷的發(fā)生率有所增加。但由于跖跗關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，以及易與普通的足部損傷相混淆，Lisfranc關(guān)節(jié)的損傷在臨床上極易漏診，進(jìn)而未早期干預(yù)及系統(tǒng)性治療。漏診或治療不當(dāng)即會(huì)造成足部畸形、慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的不良后果。本文總結(jié)分析了近幾年來23例較為典型的Lisfranc損傷的診斷治療策略，旨在充分說明在這一損傷治療中，早期診斷并干預(yù)及切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)的重要性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006-2015年本科收治的47例典型Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者，其中男44例，女3例；年齡22～53歲，平均34歲。運(yùn)動(dòng)損傷27例，交通事故傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷3例，均無嚴(yán)重合并損傷。46例為閉合損傷，1例為重物砸傷后開放性損傷(Ⅰ°開放損傷)，均為不穩(wěn)定型損傷。按Myerson分型[1]：A型5例，B1型20例，B2型11例，C1型9例，C2型2例。

1.2治療方法 對(duì)照組常規(guī)脫水消腫治療，等待手術(shù)時(shí)機(jī)，患足腫脹減輕后進(jìn)行ORIF。新方案組病例確診后立即予以手法初步閉合復(fù)位關(guān)節(jié)，石膏夾板臨時(shí)固定，部分病例(5例)單一石膏固定無效即結(jié)合經(jīng)皮克氏針臨時(shí)固定。新方案組通過以上處理以降低周圍軟組織壓力和保護(hù)傷區(qū)周圍的皮膚活性，后續(xù)脫水消腫治療，待局部皮膚軟組織腫脹基本消退后行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，一般可在傷后5～12 d進(jìn)行最終內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)方法均一致。手術(shù)切口選擇以跖跗關(guān)節(jié)為中心的足背側(cè)縱行切口，需1～3個(gè)切口。手術(shù)由內(nèi)及外。首先顯露第1跖跗關(guān)節(jié)，撬撥第1跖骨，以內(nèi)側(cè)楔骨為參照復(fù)位近端關(guān)節(jié)面，確保在直視下可見內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣和第1跖骨間的任何間隙或移位均消除，以達(dá)到完全復(fù)位效果。同理復(fù)位其余內(nèi)側(cè)跖跗關(guān)節(jié)，復(fù)位完成后行克氏針臨時(shí)固定，內(nèi)側(cè)及中間跖跗關(guān)節(jié)(1～3跖跗關(guān)節(jié))復(fù)位時(shí)均置入兩枚克氏針，一枚固定關(guān)節(jié)，另一枚可作為空心釘導(dǎo)針(盡量置于關(guān)節(jié)的中心)。第2跖骨基底部構(gòu)成足橫弓的頂點(diǎn)，是復(fù)位的關(guān)鍵，復(fù)位后在第2跖骨的內(nèi)側(cè)緣和中心各置入一枚克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。內(nèi)側(cè)及中間跖跗關(guān)節(jié)全部復(fù)位后，進(jìn)行空心釘最終固定。第1跖跗關(guān)節(jié)使用兩枚空心釘分別從跖骨及楔骨交叉固定。第2、3跖跗關(guān)節(jié)空心釘固定以位于關(guān)節(jié)中心的克氏針為導(dǎo)針擰入一枚。為最大穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱，還予空心釘一枚進(jìn)行舟骨和內(nèi)側(cè)楔骨跨關(guān)節(jié)固定。合并有舟骨骨折者，同時(shí)需固定舟骨?？招尼斨睆骄鶠?.5 mm。拔出克氏針后C臂透視復(fù)位固定效果。內(nèi)側(cè)跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后第4、5跖跗關(guān)節(jié)大多會(huì)自動(dòng)復(fù)位，予以克氏針經(jīng)皮貫穿固定第4、5跖骨基底于骰骨，以保持外側(cè)跖跗關(guān)節(jié)的微動(dòng)功能。

1.3術(shù)后處理 所有病例均患足中立位石膏夾板固定，術(shù)后預(yù)防性抗生素使用24～48 h(一、二代頭孢菌素)。術(shù)后切口疼痛減輕后即進(jìn)行伸膝關(guān)節(jié)和拉伸腓腸肌的功能訓(xùn)練。術(shù)后2周拆線，拆線后開始髖、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后3周拆除石膏，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的部分屈伸活動(dòng)。術(shù)后6周拔出4、5跖骨的克氏針，進(jìn)行主動(dòng)的踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行前足翻轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練，并嘗試扶拐患足部分負(fù)重行走，直至完全正常行走。期間每個(gè)月進(jìn)行X線片檢查，了解愈合情況。術(shù)后1年左右取除內(nèi)固定。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)[2]的中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，AOFAS評(píng)分(0～100分)：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，小于50分為差。

2 結(jié) 果

所有病例均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)檢查，包括足正位、側(cè)位及斜位X線片；CT掃描及三維重建。部分病例加做足應(yīng)力位X線片及MRI。對(duì)照組傷后到ORIF手術(shù)時(shí)間7～22 d，平均13 d；新方案組5～12 d，平均8 d，較之對(duì)照組縮短。固定方式：空心釘、克氏針內(nèi)固定41例，單獨(dú)克氏針內(nèi)固定1例，微型鋼板內(nèi)固定5例。全部病例得到隨訪，隨訪時(shí)間11個(gè)月至26個(gè)月，平均隨訪16個(gè)月。根據(jù)AOFAS的中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪對(duì)照組：優(yōu)8例，良8例，中5例，差3例，總優(yōu)良率66.7%；新方案組：優(yōu)19例，良3例，中1例，差0例，總優(yōu)良率95.6%。對(duì)照組1例發(fā)生傷后局部皮膚壞死，后進(jìn)行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定并創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流(VSD)，最后植皮愈合，雖多次進(jìn)行系統(tǒng)功能訓(xùn)練，但足部功能仍差。

圖1 正位X線片顯示關(guān)節(jié)間隙增大

5例因韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮，術(shù)中骨折及脫位關(guān)節(jié)難以復(fù)位，均為傷后到ORIF手術(shù)時(shí)間超過2周病例，后期功能隨訪均不理想，其中2例還因手術(shù)暴露時(shí)間過長(zhǎng)發(fā)生術(shù)后切口感染。新方案組均達(dá)到解剖復(fù)位，獲得穩(wěn)定關(guān)節(jié)，未觀察到術(shù)后切口感染、內(nèi)固定裝置障礙、再發(fā)骨折脫位等并發(fā)癥，未出現(xiàn)確切創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，臨床效果良好。典型病例見圖1～8。

圖2 X線片顯示跖骨基底部撕脫骨碎片

圖3 CT三維重建(側(cè)面觀)

圖4 CT三維重建(上面觀)

圖5 CT平掃(矢狀位)

圖6 MRI顯示韌帶損傷

圖7 術(shù)后X線斜位片

圖8 術(shù)后X線正位片

3 討 論

3.1解剖 Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體包括內(nèi)、中、外楔骨、骰骨及與5根跖骨的基底形成的關(guān)節(jié)，在橫斷面上排列成“拱門”結(jié)構(gòu)，維持關(guān)節(jié)的橫向穩(wěn)定性，而第二跗骨基底則是維系關(guān)節(jié)縱向穩(wěn)定性的關(guān)鍵所在。上述關(guān)節(jié)主要通過韌帶維系穩(wěn)定性，其中最主要的韌帶是骨間韌帶，包括Lisfranc韌帶。Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體構(gòu)成了足縱弓和足橫弓的基礎(chǔ)。運(yùn)用ORIF治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷可較容易獲得穩(wěn)定的解剖復(fù)位，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這一點(diǎn)得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同[3-5]。

3.2診斷 Lisfranc關(guān)節(jié)的損傷年發(fā)生率僅為1/55 000[6]，且常與其他足損傷同時(shí)出現(xiàn)，從而增大了診斷難度。Lisfranc關(guān)節(jié)的骨折在臨床上極易漏診，超過1/3的Lisfranc損傷沒有明顯的X線表現(xiàn)[7]。凡足部創(chuàng)傷出現(xiàn)疼痛、腫脹伴跖側(cè)淤斑(足底淤斑征)的患者應(yīng)高度懷疑Lisfranc損傷，即進(jìn)行特定的物理學(xué)檢查[8]，以及標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)檢查，包括足正位、側(cè)位及斜位X線片。如果X線片顯示內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨基底分離間距大于2 mm，則提示關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(圖1)；位于第1、2跖骨基底部的小游離骨碎片，即Lisfranc韌帶損傷所致的撕脫骨折(圖2)，也能提示不穩(wěn)定。CT掃描及三維重建可更細(xì)微直觀地了解損傷情況，便于進(jìn)行分型，即使撕脫骨碎片微小也提示關(guān)節(jié)不穩(wěn)(圖3～5)。通過對(duì)Lisfranc關(guān)節(jié)損傷認(rèn)識(shí)的不斷深入，作者在后期的病例診斷中增加了足應(yīng)力位X線片以及MRI檢查。足應(yīng)力位X線片因減小跖跗關(guān)節(jié)重疊所致的影響，可發(fā)現(xiàn)輕微的脫位，對(duì)于隱匿性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的診斷有幫助[9]。MRI能顯示韌帶損傷及骨挫傷所致的異常水腫信號(hào)，能直接提示韌帶損傷(圖6)，因此對(duì)于Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的早期診斷，特別是隱匿性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的診斷更具價(jià)值[10]。

3.3治療 既往作者對(duì)于Lisfranc關(guān)節(jié)損傷先是采取單一閉合復(fù)位外固定的治療方案，多數(shù)病例預(yù)后不理想，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練后仍存在慢性行走疼痛，且石膏固定制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)(6～12周)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬及足部骨質(zhì)疏松。觀察發(fā)現(xiàn)因早期軟組織的腫脹、撕脫骨碎片的存在、關(guān)節(jié)囊或斷裂韌帶的卷入，并不能解剖復(fù)位跖跗關(guān)節(jié)；即使閉合復(fù)位后因關(guān)節(jié)囊的破損及Lisfranc韌帶的斷裂，在外固定下關(guān)節(jié)仍處于失穩(wěn)狀態(tài)。后改為發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型損傷全部進(jìn)行ORIF手術(shù)治療，在對(duì)照組病例中，因作者對(duì)Lisfranc關(guān)節(jié)的損傷認(rèn)識(shí)不足，未進(jìn)行早期復(fù)位固定，只予以常規(guī)脫水消腫治療，進(jìn)行ORIF手術(shù)前因等待腫脹的消退而消耗了大量的時(shí)間，甚至有病例出現(xiàn)局部皮膚張力過大而缺血壞死并發(fā)癥；同時(shí)，傷后時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮，術(shù)中骨折及脫位關(guān)節(jié)難以解剖復(fù)位，直接影響后期足部功能恢復(fù)；其次，手術(shù)復(fù)位難度增高后導(dǎo)致手術(shù)切口暴露時(shí)間大幅延長(zhǎng)，必然增加術(shù)后切口感染率。故現(xiàn)在一旦確診Lisfranc關(guān)節(jié)損立即早期予以手法初步閉合復(fù)位，并進(jìn)行臨時(shí)固定。否則脫位突出的骨骼持續(xù)壓迫皮膚軟組織會(huì)逐漸加重周圍軟組織的損傷，不利于局部軟組織腫脹的消退。作者認(rèn)為早期復(fù)位及臨時(shí)固定非常重要，早期閉合復(fù)位外固定雖然無法完全恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖以及保持關(guān)節(jié)有效穩(wěn)定，但可為進(jìn)行開放手術(shù)創(chuàng)造良好條件，并縮短傷后距ORIF手術(shù)的時(shí)間。ORIF有條件做到解剖復(fù)位和有效固定，降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因固定可靠，ORIF術(shù)后患足制動(dòng)時(shí)間大為縮短(僅3周)，便于早期功能訓(xùn)練，利于足部盡早康復(fù)。作者認(rèn)為優(yōu)良率的顯著提高正是基于以上兩點(diǎn)。

ORIF手術(shù)主要根據(jù)Sands等[6]的中足三柱理論：內(nèi)側(cè)柱為第1跖骨及內(nèi)側(cè)楔骨構(gòu)成的第1跖跗關(guān)節(jié)；中間柱為中間楔骨、外側(cè)楔骨和2、3跖骨構(gòu)成的2、3跖跗關(guān)節(jié)；外側(cè)柱為骰骨和其對(duì)應(yīng)的第4、5跖骨構(gòu)成的4、5跖跗關(guān)節(jié)，ORIF遵循由內(nèi)及外、由近及遠(yuǎn)原則；重建保留必要關(guān)節(jié)(包括距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)以及4、5跖跗關(guān)節(jié))，其余關(guān)節(jié)通過內(nèi)固定進(jìn)行復(fù)位和固定。為保持內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定，有時(shí)要進(jìn)行1、2、3跖骨基底的橫向固定(空心釘貫穿固定)；存在跖骨基底骨折或楔骨壓縮骨折，螺釘加壓固定會(huì)丟失骨長(zhǎng)度或造成力線偏離，應(yīng)采用微型鋼板跨關(guān)節(jié)支持固定。其次，保留外側(cè)柱(4、5跖跗關(guān)節(jié))和距舟關(guān)節(jié)的微動(dòng)[11]，均采取克氏針固定(圖7～8)。多數(shù)認(rèn)為中間柱修復(fù)后Lisfranc韌帶可自行瘢痕愈合，無需特別進(jìn)行Lisfranc韌帶手術(shù)修復(fù)[12-13]。

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王力強(qiáng)(1977-),主治醫(yī)師,本科,主要從事骨科與創(chuàng)傷研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.033

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1671-8348(2017)28-3983-04

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