戢 芳，陳貴華

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.護理部；2.呼吸內(nèi)科 400010)

TPR模式在心內(nèi)科老年住院患者跌倒管理中的應用*

戢 芳1，陳貴華2△

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.護理部；2.呼吸內(nèi)科 400010)

目的探討患者安全通報系統(tǒng)(TPR)模式在心內(nèi)科老年住院患者跌倒安全管理中的應用。方法采用便利抽樣的方法,運用TPR模式對2015年10-12月該院心內(nèi)科218例老年患者進行回顧性分析，建立個性化方案，選擇2016年1-3月心內(nèi)科201例老年患者進行干預，比較應用TPR前后的實施效果。結(jié)果干預后患者的跌倒發(fā)生率低于干預前，干預前后護理人員的跌倒風險管理能力及職業(yè)認同感比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論TPR模式有效地降低跌倒發(fā)生率，提高護理人員的跌倒風險管理能力及職業(yè)認同感。

TPR模式；跌倒；心內(nèi)科；老年患者

跌倒是指患者突發(fā)不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[1]。隨著社會人口老齡化的加速，老年人已成為跌倒的高危人群。心內(nèi)科由于老年患者多、病情復雜、口服藥物種類多、開展介入手術(shù)多等特點，成為醫(yī)院內(nèi)發(fā)生跌倒事件的高?？剖襕2]?；颊甙踩▓笙到y(tǒng)(Taiwan patient safety reporting system，TPR)作為一種“鼓勵建立自愿性的外部報告系統(tǒng)”，于1992年建立于中國臺灣，所采用的個案學習方式為回顧性收集患者安全相關資料，內(nèi)容包括個案描述、問題分析、學習重點等，建立個性化教育模式進行分享與延續(xù)運用，旨在進一步營造安全就醫(yī)環(huán)境。為探索該系統(tǒng)在臨床防范跌倒質(zhì)量管理中的效果，本研究引入TPR模式，對本院心內(nèi)科住院患者跌倒安全事件進行防范與處理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣的方法，抽取2016年1-3月入住本院心內(nèi)科201例老年患者為干預組，患者男112例，女89例，年齡(69.20±7.34)歲。回顧性收集2015年10-12月心內(nèi)科住院患者218例老年患者為對照組，男124例，女94例，年齡(68.70±8.96)歲。納入標準：(1)60歲以上；(2)日常生活能力自理；(3)無理解、記憶為等認知障礙；(4)無視力障礙；(5)知情同意。兩組年齡、性別、文化水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。抽取2016年1-3月干預組患者的責任護士35名。納入標準：(1)干預組患者的責任護士；(2)知情同意。

1.2方法

1.2.1組建TPR個案學習分析團隊 小組成員由8人組成，包括護理部質(zhì)控組成員、心內(nèi)科護士長及責任組長，要求成員本科以上學歷，具有5年以上工作經(jīng)驗，熟悉護理分析管理組織流程及接受TPR模式培訓。

1.2.2回顧性查閱跌倒個案 查閱2015年10-12月不良事件網(wǎng)絡直報系統(tǒng)跌倒事件上報報表，通過報表信息列出心內(nèi)科跌倒事件個案描述列表，包括發(fā)生時間、地點、患者年齡、性別、診斷，入院跌倒風險評估、跌倒發(fā)生經(jīng)過、造成傷害及導致此次跌倒發(fā)生主要原因等信息。

1.2.3完善并修正個案描述 通過直報系統(tǒng)報表共查詢出5例跌倒個案描述信息，同時回顧性查閱以上跌倒患者出院病歷，TPR個案學習分析團隊結(jié)合查閱文獻，完善并修正個案描述列表內(nèi)容，補充跌倒前患者癥狀(如患者服藥史、感覺情況、精神狀態(tài)及活動能力)等信息[3]。

1.2.4問題分析

1.2.4.1護理人員缺乏正確使用跌倒風險評估量表的能力及護理觀察能力不足 5例跌倒事件有2例患者跌倒評估為低風險，經(jīng)個案學習分析團隊再次評估，均應屬于高風險范疇。個案1是因為腦血管意外導致跌倒，但早期已表現(xiàn)出輕微步態(tài)及認知的障礙，護理人員缺乏經(jīng)驗及敏銳的觀察能力未能識別，導致跌倒風險評估為低風險，防范措施無更改。

1.2.4.2護理人員缺乏藥物致跌知識 5例跌倒事件護理人員均評估由健康原因?qū)е隆€案分析團隊發(fā)現(xiàn)，個案2、3、4、5患者均在使用抗高血壓、抗心律失常、擴血管等4種以上藥物，藥物副作用易發(fā)生頭暈，出現(xiàn)體位性低血壓、排尿性低血壓和藥物相關性低血壓而導致跌倒[4]。

1.2.4.3護理人員缺乏分析跌倒原因的意識及能力 個案5由于服用利尿藥物導致患者出現(xiàn)夜間尿頻尿急，患者因為加床，只能使用走廊公廁，公廁為蹲式便器，多次入廁后地面有少許尿漬，夜間清潔人員未能及時保持廁所清潔導致跌倒發(fā)生。責任護士、夜班護士未將患者轉(zhuǎn)至帶有廁所的病房，未加強觀察，同時上報不良事件時能意識到患者是因為夜間尿頻尿急發(fā)生跌倒，但導致尿頻尿急的原因不清楚，仍視為患者自身健康原因引起。

1.2.4.4部分老年患者自理愿望強烈 認為能夠獨自承擔能力之外的日常活動，個案5為跌倒高危，但拒絕轉(zhuǎn)入有獨立馬桶的病房、拒絕家屬留陪。

1.2.5學習重點

1.2.5.1針對護理人員缺乏正確使用跌倒風險評估量表的能力及護理觀察能力不足 確定跌倒風險評估時間為入院、轉(zhuǎn)科、病情變化時。確定跌倒風險評估頻次，高?；颊邽?次/天，中?；颊邽?次/3天，低危患者為1次/周。責任護士評估后再由責任組長、護士長在24 h內(nèi)進行復評、檢查并簽字。在評估同時，責任組長通過了解患者對預防跌倒認知能力、意識行為等的掌握情況，以了解責任護士對患者的宣教及評估能力，協(xié)同責任護士幫助患者建立正確的預防跌倒生活習慣，改進病房環(huán)境和安全設施。

1.2.5.2針對護理人員缺乏藥物致跌知識 將服用4類及以上藥物的患者定為高危跌倒人群。制作《預防跌倒藥物使用指南針》圖冊放置高危患者床頭，責任護士使用圖冊指導患者按醫(yī)囑服藥，避免擅自增減藥物；觀察有無藥物后遺效應，如：白天嗜睡、意識模糊、判斷力下降等；夜間加強巡視。服用擴血管、抗心律失常藥物患者，責任護士應警惕體位性低血壓發(fā)生，告知患者服藥后注意平躺30 min，體位改變時堅持做到“3個30 min”等，當出現(xiàn)頭暈、惡心時，告知患者立即采取平臥位休息，如不在病床旁，應立即扶墻而立，呼叫醫(yī)務人員。夜間服用利尿藥患者，責任護士應在患者睡覺前協(xié)助準備好夜間所需物品和便器。

1.2.5.3針對護理人員缺乏分析跌倒原因的意識及能力 科室實行防跌評估及告知制度，由醫(yī)、護、患共同制訂高危患者個性化防跌倒方案，主管醫(yī)生針對患者的病情、治療用藥方案等告知患者可能發(fā)生跌倒的危險因素及要求；責任組長帶領責任護士針對患者的認知能力、意識行為、教育需求等進行針對性的指導，對環(huán)境進行綜合評估。以《基于心內(nèi)科個案學習的老年患者跌倒預防計劃表》形式放在床頭進行計劃干預，與患者共通制定健康教育策略，每日評估并動態(tài)調(diào)整，對高危患者及家屬進行詳細告知，為患者佩戴跌倒高危專用黃色腕帶等。

1.2.5.4開展多形式的健康教育 科室開展多種形式健康教育(小組講授、翻閱圖冊、觀看影片等)，提高患者、家屬及陪護人員對跌倒預防的認知。觀看影片形象直接，人群接受度最高，采取入院第1天集中觀看，以后每周2、5選擇性觀看。影片包括以下4個內(nèi)容：(1)跌倒發(fā)生高危對象、時段及地點。(2)患者家屬及陪護人員在預防患者跌倒中的發(fā)揮的作用。(3)預防跌倒保護性措施，內(nèi)容包括患者自我認知及意識行為，如起床應做到“3個30 min”等；患者著裝要求；服用哪些藥物可能會造成不適而跌倒；患者夜間如廁注意事項等。(4)模擬患者意外跌倒的情境及發(fā)生的嚴重后果。講解分析導致跌倒的原因，展示正確的防跌方法。

1.3評價指標

1.3.1患者住院期間跌倒的發(fā)生率和嚴重程度 跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例次/住院患者例次×100%。跌倒對患者造成的影響參考患者安全性事件的分級(NPSA)劃分。(1)無：沒有傷害；(2)輕度：需要額外觀察或治療的事件，如擦傷、少量出血、腫脹等；(3)中度：導致適度增加治療的事件，結(jié)果顯著但沒有永久性傷害，如需要縫合、意識喪失、中等頭部裂傷、挫傷、血腫等；(4)嚴重：出現(xiàn)持久性傷害的事件，如硬膜下血腫、嚴重頭部創(chuàng)傷、骨折、心搏驟停等；(5)死亡：直接導致患者死亡的事件[5]。

1.3.2護理人員跌倒風險管理能力 采用 “住院患者跌倒預防之臨床護士工作評價量表”[6]，在實施TPR干預前后對心內(nèi)科35名責任護士進行調(diào)查。該量表適用于心內(nèi)科，共包括教育、患者環(huán)境安全、生活用具、醫(yī)院內(nèi)部管理、評估評價 5個領域12個維度50個條目。各條目按照“總是”“經(jīng)?！薄坝袝r”“偶爾”“從未”分別記為1～5分，得分越高說明護理人員跌倒風險管理能力越強。量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.950，內(nèi)容效度為0.978。本研究的Cronbach′sα系數(shù)為0.905。

1.3.3護理人員職業(yè)認同感 采用“護理人員職業(yè)認同量表”[7],在實施TPR干預前后對心內(nèi)科35名責任護士進行調(diào)查。該量表包括把握感、一致感、有意義感、自我效力感、自我決定感、組織影響感和患者影響感7個維度，共21個條目。各條目采用Likert 7級評分法，按照“完全不符合”“較不符合”“少許不符合”“不確定”“少許符合”“大多符合”“完全符合”分別記為1～7分，得分越高說明護理人員職業(yè)認同感越高。中文量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.840，內(nèi)容效度為0.920。本研究的Cronbach′sα系數(shù)為0.855。

1.4評價方法 查閱不良事件網(wǎng)絡直報系統(tǒng)跌倒事件上報報表，比較TPR模式實施前(2015年10-12月218例心內(nèi)科老年患者)、實施后(2016年1-3月201例心內(nèi)科老年患者)跌倒發(fā)生率及嚴重程度?！白≡夯颊叩诡A防之臨床護士工作評價量表”由TPR個案學習分析團隊在實施TPR前后對心內(nèi)科責任護士進行現(xiàn)場調(diào)查；“護理人員職業(yè)認同量表”在實施TPR前后由研究者本人統(tǒng)一發(fā)放，給予統(tǒng)一指導語的前提下，讓心內(nèi)科責任護士自行答題，現(xiàn)場回收問卷。共發(fā)放問卷35份，回收有效問卷35份，有效回收率為100.0%。

2 結(jié) 果

2.1干預前后患者跌倒的發(fā)生率和嚴重程度比較 跌倒發(fā)生率由干預前2.29%降低到干預后的0.49%，其中，嚴重傷害(骨折)的發(fā)生率由干預前0.91%降低到干預后的0。見表1。

表1 干預前后跌倒發(fā)生率和嚴重程度比較[n(%)]

a：矯正χ2檢驗，b：Fisher確切概率法；-：無數(shù)據(jù)

表2 干預前后護理人員跌倒風險管理能力比較(分，

表3 干預前后護理人員職業(yè)認同比較(分，

2.2干預前后護理人員跌倒風險管理能力比較 干預后護理人員跌倒風險管理能力明顯高于干預前(P<0.01)。見表2。

2.3干預前后護理人員職業(yè)認同比較 干預后護理人員職業(yè)認同明顯高于干預前(P<0.01)。見表3。

3 討 論

3.1TPR模式使臨床護理人員預防跌倒護理工作更有成效 心內(nèi)科住院患者大都是60歲以上的老年人，合并多種疾病，如糖尿病、高血壓等，這些疾病會增加跌倒風險，加上患者長期服用降糖、抗高血壓、擴血管、抗心律失常等藥物，也不同程度地增加了跌倒風險[8]。本研究從回顧性跌倒個案討論出發(fā)，發(fā)現(xiàn)護理人員過多依賴于評估量表，評估準確率不高，缺乏臨床分析判斷能力，對藥物致跌知識不熟悉，在防跌倒措施方面不能針對每個患者存在的特點制定相應的措施。因此，TPR分析團隊針對每一例跌倒事件進行個案分析，發(fā)現(xiàn)?？频垢呶Ｒ蛩?，制定有專科特點的護理方案，針對性強，幫助護理團隊對心內(nèi)科老年患者的跌倒風險進行科學的評估，促使護理人員預見性的做好重點防范工作。如在對5例跌倒患者不良事件上報信息中發(fā)現(xiàn)護理人員均認為是患者自身健康原因?qū)е拢ㄟ^個案分析后，發(fā)現(xiàn)服用4種及以上藥物是導致跌倒的主要原因，因此，TPR分析團隊通過制作《預防跌倒藥物使用指南針》圖冊等措施提高護理人員藥物致跌知識；同時通過個案分析發(fā)現(xiàn)患者及家屬對跌倒重視程度不夠，TPR分析團隊通過制作多形式的跌倒宣教，通過視頻等形式播放跌倒帶來的嚴重后果，給患者及家屬帶來直觀的感受，提高患者及家屬的依從性。

有研究發(fā)現(xiàn)，人們總是傾向于去做他們自己認為有能力處理的事情，而避免去做超過能力范圍的事[9]。本研究中，在全面評估患者健康行為原因的基礎上融入了《基于心內(nèi)科個案學習的老年患者跌倒預防計劃表》針對性的溝通互動，醫(yī)護患三方共通制定降低跌倒發(fā)生行動策略，提高患者自我效能，也是從根本上減少跌倒事件發(fā)生。

3.2TPR模式有利于醫(yī)院防跌倒工作的不斷改進 跌倒屬于醫(yī)院不良事件上報范疇，根據(jù)跌倒的嚴重程度可能會帶來醫(yī)療糾紛等隱患，臨床護理人員在發(fā)生跌倒后因為害怕懲罰，往往不能客觀地反映事件經(jīng)過[10]。TPR分析團隊通過回顧式查閱不良事件上報系統(tǒng)及病歷，更有利于事件的還原與分析。TPR分析團隊幫助科室建立了完善的跌倒的評估體系與考量方法，如增加責任組長、護士長復評等的環(huán)節(jié)，提高護理人員評估的嚴謹性與自覺性，通過復評后指導環(huán)節(jié)，對跌倒的質(zhì)量控制進行雙重保障。同時，TPR模式不僅提高護理人員對跌倒的評估能力及安全服務意識，也提高了護理人員的職業(yè)認同，職業(yè)認同是個人認知的職業(yè)角色與自我一致的狀態(tài)，職業(yè)認同可以影響個人對工作的努力程度和工作滿意度，職業(yè)認同的提升可以更好地提高護士的工作效率，從而保障患者安全。

TPR模式突破傳統(tǒng)模式，從系統(tǒng)內(nèi)查找工作流程中存在的缺陷，通過對各個環(huán)節(jié)進行評估和分析，查找最薄弱及不合理的環(huán)節(jié)，并加以改進優(yōu)化，指向性和針對性更強。針對跌倒發(fā)生的根本原因，采取正確的改進措施后，可有效地降低了跌倒發(fā)生率，提高護理人員的跌倒風險管理能力及職業(yè)認同感，使護理工作更趨完善、科學、合理。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.028

重慶醫(yī)科大學第二醫(yī)院人才工程基金資助項目(2015-134-01)。

戢芳(1982-)，主管護師，本科，主要從事護理質(zhì)量管理研究?！?/p>

，E-mail:798177983@qq.com。

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1671-8348(2017)28-3972-03

2017-04-18

2017-06-16)