聶東云 陳素文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖調(diào)節(jié)科(100006)

子宮動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)不同年齡段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的影響

聶東云 陳素文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖調(diào)節(jié)科(100006)

目的：探討子宮動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)不同年齡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的影響。方法：回顧性分析2012年7月-2014年7月在本院接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的CSP患者261例臨床資料，按年齡分為<35歲組176例和≥35歲組85例，兩組患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，比較患者恢復(fù)正常月經(jīng)時(shí)間及血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間，治療前和治療后1、3個(gè)月月經(jīng)情況及卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平和不良反應(yīng)及妊娠結(jié)局。 結(jié)果：兩組患者術(shù)中出血量、清宮時(shí)出血量、恢復(fù)正常月經(jīng)時(shí)間及血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間比較未見(jiàn)差異(P>0.05)。術(shù)后隨訪月經(jīng)量、月經(jīng)期均較治療前減少(P<0.05)，但兩組間未見(jiàn)差異(P>0.05)；月經(jīng)周期在治療前及術(shù)后1、3個(gè)月未見(jiàn)差異(P>0.05)。兩組患者治療前后FSH、LH和E2水平均無(wú)明顯改變(P>0.05)，術(shù)后妊娠率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較未見(jiàn)差異(P>0.05)。 結(jié)論：子宮動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)不同年齡切口瘢痕妊娠患者的效果均較好，副作用小，療效安全，值得臨床推廣使用。

子宮動(dòng)脈栓塞介入，生育需求，切口妊娠，應(yīng)用價(jià)值

近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐漸升高，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(CSP)發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道(1/1800～1/1216)[1-2]。CSP在臨床上無(wú)特征性表現(xiàn)[3]，而臨床癥狀不明顯導(dǎo)致早期診斷困難，易誤診為宮頸—峽部妊娠，若患者未及時(shí)處治或被誤診，盲目行清宮術(shù)容易造成子宮穿孔、破裂或陰道大出血，危及患者生命[4]。因此，對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史的婦女做到早預(yù)防、早診斷、早治療對(duì)預(yù)防嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和保留生育能力具有重要意義[5]。在臨床工作中部分患者對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞介入治療存在顧慮，擔(dān)心介入治療損壞卵巢功能，影響再生育。為探求CSP的最佳治療方案，本研究通過(guò)回顧性分析CSP患者臨床資料，探討子宮動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)不同年齡段患者內(nèi)分泌功能的影響，為CSP臨床治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年7月-2014年7月本院收治住院的287例CSP患者臨床資料，均接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，且完成了3個(gè)月臨床癥狀和生殖內(nèi)分泌指標(biāo)測(cè)定的隨訪。年齡31.3±4.7(20～42)歲，有6～18周停經(jīng)史；剖宮產(chǎn)1次175例，2～3次112例；既往剖宮產(chǎn)手術(shù)方式均為子宮下段橫切口手術(shù)，距本次妊娠時(shí)間7個(gè)月～18年。為排除年齡過(guò)大對(duì)卵巢功能的潛在影響，本研究選擇了<40歲患者作為本次研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)臨床檢查、多普勒彩超或hCG監(jiān)測(cè)診斷為CSP；經(jīng)胸片、心電圖、陰道彩超等檢查排除化療及栓塞禁忌證；半年內(nèi)未服用激素類藥物。最終納入261例為本次研究對(duì)象，按年齡分為兩組，<35歲組176例和≥35歲組85例，其中<35歲組年齡28.5±3.4歲，治療前血β-hCG 3245.37±271.41IU/L，孕囊直徑(3.58±1.32)cm；≥35歲組年齡38.3±1. 7歲，治療前血β-hCG 3261.28±278.33 IU/L，孕囊直徑( 3.62±1.45)cm，兩組血β-hCG、孕囊大小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等檢查均顯示正常?；颊呷⊙雠P位，2%利卡多因局部麻醉后常規(guī)消毒，采用Seldinger技術(shù)于右側(cè)腹股溝下1～2 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，穿刺至導(dǎo)管鞘后安置5F Cobra導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影，了解雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支及子宮動(dòng)脈起始位置，再置換5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管(美國(guó) COOK生產(chǎn))，在飛利浦CY-20數(shù)字減影血管造影(DAS)圖像顯示指導(dǎo)下，用微導(dǎo)管行選擇性子宮動(dòng)脈插管，經(jīng)DAS證實(shí)插管成功后，影像可見(jiàn)左側(cè)子宮動(dòng)脈增粗并造影劑外溢。經(jīng)導(dǎo)管注入稀釋甲氨蝶呤(MTX)50 mg，同時(shí)用20～30粒2.0 mm×1.0 mm×1.0 mm明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈至主干遠(yuǎn)端栓塞呈桿狀改變。經(jīng)造影證實(shí)血流完全阻斷,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)即結(jié)束，術(shù)后監(jiān)測(cè)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，給予抗生素預(yù)防感染治療。術(shù)后24～72h于宮腔鏡引導(dǎo)下采用鉗夾或負(fù)壓吸刮方式清除宮內(nèi)瘢痕處胎囊絨毛組織。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查血β-hCG、彩超、血常規(guī)、肝功能，凝血功能等。

1.3治愈標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀、體征明顯減輕；血β-hCG下降幅度>50%或出院時(shí)恢復(fù)正常；血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能正常，經(jīng)陰道婦科彩色多普勒超聲提示子宮下段瘢痕處包塊縮小、不繼續(xù)增長(zhǎng)或未見(jiàn)占位。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后恢復(fù)正常月經(jīng)時(shí)間及血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間，治療前和治療后1、3個(gè)月月經(jīng)情況及月經(jīng)周期第1～3天卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平和不良反應(yīng)。激素測(cè)定采用德國(guó)西門子ADVIA Centaur XP 化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀。詢問(wèn)月經(jīng)周期、月經(jīng)量和經(jīng)期。因本研究為回顧性資料分析，術(shù)前月經(jīng)量無(wú)法定量，根據(jù)患者術(shù)前經(jīng)期使用衛(wèi)生巾數(shù)定位基數(shù)(100%)統(tǒng)計(jì)月經(jīng)量，將術(shù)后每個(gè)月經(jīng)周期中所用同種衛(wèi)生巾數(shù)與術(shù)前衛(wèi)生巾數(shù)進(jìn)行比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)及月經(jīng)、血β-hCG恢復(fù)情況比較

兩組患者介入術(shù)中出血量、清宮時(shí)出血量、恢復(fù)正常月經(jīng)時(shí)間及血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間比較，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況指標(biāo)比較

2.2兩組治療前后月經(jīng)改變情況比較

兩組患者在術(shù)后1、3個(gè)月月經(jīng)量、月經(jīng)期均較治療前顯著減少(P<0.05)，但同期兩組患者月經(jīng)量、月經(jīng)期及月經(jīng)周期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組治療前后性激素水平變化比較

與治療前相比，兩組患者在治療后1、3個(gè)月血清FSH、LH和E2等激素水平無(wú)明顯改變(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后月經(jīng)改變情況比較

*與術(shù)前比較P<0.05

表3 兩組患者治療前后性激素水平變化情況比較

2.4兩組術(shù)后2年內(nèi)妊娠情況比較

<35歲組術(shù)后妊娠率為22.7%(40/176)，其中1例為人工授精，其余均為自然受孕；≥35歲組妊娠率為18.8%(16/85)，其中3例為人工授精，其余均為自然受孕。兩組術(shù)后妊娠率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.518，P>0.05)。

2.5兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況

兩組患者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、白細(xì)胞減少或口腔潰瘍等癥狀，其中<35歲組發(fā)生不良反應(yīng)25例(14.2%)，其中輕度19例，重度6例；≥35歲組發(fā)生不良反應(yīng)8例(9.4%)，其中輕度6例，重度2例。所有均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.331，P>0.05)。

3 討論

CSP作為剖宮產(chǎn)手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，易引起陰道大出血危及患者生命安全[6]。臨床上對(duì)于CSP的治療原則為早發(fā)現(xiàn)、早處理、排除妊娠物，減少出血，盡可能保留婦女的生育功能[7]。近年來(lái)子宮動(dòng)脈栓塞介入治療聯(lián)合應(yīng)用MTX已成為治療CSP的有效方法[8]。治療機(jī)制可能為：通過(guò)動(dòng)脈灌注MTX顯著提高孕囊局部藥物濃度，有效殺傷和消除胚胎組織；阻斷子宮動(dòng)脈血液，使孕囊缺血缺氧導(dǎo)致組織壞死；子宮動(dòng)脈血流循環(huán)阻斷后陰道流血減少；減少清宮時(shí)術(shù)中出血量，減少大出血等并發(fā)癥；明膠海綿于術(shù)后7～21 d開(kāi)始被機(jī)體吸收，術(shù)后3個(gè)月子宮血管血供完全再通，減少了對(duì)子宮結(jié)構(gòu)和功能的影響，保留患者生育功能[9-11]。

本院在宮腔鏡手術(shù)條件下行清宮術(shù)，鏡下能夠清楚顯示病灶位置、大小、活動(dòng)性出血等情況，降低單純清宮術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的過(guò)度損傷，同時(shí)電凝止血利于減少因手術(shù)縫合導(dǎo)致瘢痕再次形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究子宮動(dòng)脈栓塞介入治療后不同年齡組患者術(shù)中出血量、清宮時(shí)出血量，恢復(fù)正常月經(jīng)時(shí)間及血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間比較未見(jiàn)差異，且兩組患者術(shù)后均有月經(jīng)期縮短、月經(jīng)量減少，但不同年齡組間未見(jiàn)差異。提示子宮動(dòng)脈栓塞介入治療能夠減少子宮血供，降低術(shù)中子宮出血，干擾胚胎細(xì)胞增生，使胚胎細(xì)胞壞死，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。年齡因素并未影響手術(shù)的效果。

血液供應(yīng)在卵泡發(fā)育和激素分泌中具有重要作用[12]。而FSH、LH、E2是評(píng)價(jià)女性卵巢功能的重要指標(biāo)。子宮內(nèi)膜能夠隨著機(jī)體內(nèi)性激素變化產(chǎn)生顯著變化，F(xiàn)SH、LH能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚。本研究顯示，不同年齡患者FSH、LH和E2的水平與術(shù)前比較均無(wú)明顯變化。提示子宮動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)CSP患者近遠(yuǎn)期卵巢內(nèi)分泌功能無(wú)明顯影響，且不同年齡間未見(jiàn)影響。治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，說(shuō)明子宮動(dòng)脈栓塞介入治療引起患者的毒副反應(yīng)與患者年齡關(guān)系不大。兩組患者術(shù)后妊娠率比較未見(jiàn)差異，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)，需要增加病例進(jìn)一步研究。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)切口瘢痕妊娠患者能夠快速減少病灶局部血供，為盡快清除妊娠物提供保障。且全身副作用小，療效安全，未見(jiàn)年齡因素對(duì)效果的影響，值得臨床應(yīng)用。

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Theeffectofuterinearteryembolizationondifferentagepatientswithcesareanscarpregnancy

NIE Dongyun, CHEN Suwen

DepartmentofReproductiveRegulation,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing,100006

Objective: To investigate the effect of uterine artery embolization on different age patients with cesarean scar pregnancy (CSP). Methods: The clinical data of 261 patients with CSP treated by uterine artery embolization in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital from July 2012 to July 2014 were analyzed retrospectively. 261 patients were divided into < 35 years old group (n=176) and ≥ 35 years old group (n=85). Both groups were followed up for 3 months. The time of menstrual recovery and serum β-HCG recovery, status of menstruation before treatment and at 1 month, 3 months after treatment, levels of follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH) and estradiol (E2), and adverse reactions were compared between the two groups. Results: The intraoperative blood loss, blood loss during uterine curettage, time for menstrual recovery and serum β-HCG recovery showed no significant difference between the two groups (P>0.05). After operation, the menstrual blood volume and menstrual period of patients were significantly less or shorter than those of patients before treatment (P<0.05) but there were no significant differences in the menstrual blood volume and menstrual period of patients between groups (P>0.05). There was no significant difference in time of menstrual cycle before treatment, at 1 month and 3 months after treatment between the two groups (P>0.05), and there were no obvious changes in blood FSH, LH and E2levels of patients in both groups before and after treatment (P>0.05). There was no significant difference in rate of postoperative pregnancy and the incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusion: Uterine artery embolization is effective in the treatment of different age patients with CSP and its side effects are mild, so it is worth of clinical using widely.

Uterine artery embolization; Reproductive needs; Cesarean scar pregnancy; Application value

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.008

2017-03-14

2017-03-28

[責(zé)任編輯：董 琳]