陳淑強+楊楨榕+閆楷忠

【摘要】 目的 探討經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路AO鋼板治療C型肱骨髁間骨折的方法及療效。方法 15例C型肱骨髁間骨折患者， 均給予經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路AO鋼板固定手術方法治療， 觀察手術后骨折愈合及肘關節(jié)功能情況。結果 本組15例患者均獲得隨訪， 平均18個月。手術時間（110.5±30.5）min， 術中出血量（210±45.5）ml。14例傷口甲級愈合， 1例有脂肪壞死經(jīng)換藥后愈合；1例術前發(fā)生尺神經(jīng)損傷者在術后4個月后基本恢復。骨折愈合時間（32.2±4.6）周， 無骨不連發(fā)生， 鷹嘴截骨均愈合良好， 無異位骨化發(fā)生。采用Mayo 肘關節(jié)功能評分評估肘關節(jié)功能， 優(yōu)7例（46.7%）、良4例（26.7%）， 可3例（20.0%）， 差1例（6.7%）。肘關節(jié)活動范圍：伸（10±3）°、屈（135±5）°。14例（93.3%）均恢復術前活動和工作， 肘關節(jié)無明顯疼痛， 均對療效滿意；1例（6.7%）骨質(zhì)疏松患者， 術后疼痛， 鍛煉強度低， 活動度稍差， 但仍自覺滿意。結論 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路AO鋼板固定治療C型肱骨髁間骨折的方法是可靠有效的治療方法， 能取得優(yōu)良結果， 獲得良好的功能恢復。

【關鍵詞】 C型肱骨髁間骨折；尺骨鷹嘴截骨；AO鋼板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.045

肱骨髁間骨折是累及滑車關節(jié)面的關節(jié)內(nèi)骨折， 骨折復雜， 難于處理。保守治療因不能修復關節(jié)內(nèi)骨折面， 且需長期制動， 常導致肘關節(jié)僵硬， 活動度差， 肢體功能殘疾。雖然手術對骨折的暴露、復位、固定均有很大難度， 但隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展革新及手術技術的進步， 手術治療的效果越來越好， 目前已被臨床醫(yī)生廣泛認可[1]。本院骨科在2014年3月～2017年3月采用尺骨鷹嘴截骨入路行鋼板內(nèi)固定治療C型肱骨髁間骨折15例， 肘關節(jié)功能恢復良好， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院骨科2014年3月～2017年3月收治的C型肱骨髁間骨折患者15例， 其中男5例， 女10例；年齡32～70歲， 平均年齡51.2歲。致傷原因：交通傷9例， 摔傷6例。骨折按AO分型標準：C2型4例， C3型11例。合并損傷：尺神經(jīng)損傷1例， 四肢其他骨折4例， 骨質(zhì)疏松1例。傷后手術時間：1例因有傷口， 清創(chuàng)縫合術后8 d手術， 余均在傷后3～6 d手術治療。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 手術方法 采用全身麻醉或全身麻醉加臂叢阻滯的復合麻醉， 患者取健側側臥位， 患肢置于滾筒型支架上， 術中使用消毒氣壓止血帶減少術中出血， 手術入路采用肘關節(jié)后側縱行切口。向內(nèi)外兩側游離皮瓣至肱骨內(nèi)、外上髁， 向近端顯露時需注意保護橈神經(jīng)。手指觸摸找到尺神經(jīng)溝的尺神經(jīng)后， 小心銳性分離顯露尺神經(jīng)。充分游離并用橡皮片牽開保護以免術中牽拉或操作時損傷。沿肱三頭肌腱兩側分離至尺骨鷹嘴， 按手術前設計預先于尺骨鷹嘴用克氏針鉆定位孔， 方便之后復位。在距尺骨鷹嘴遠端2.5 cm左右處關節(jié)內(nèi)截骨， 截骨時注意防止損傷尺神經(jīng)及肱骨滑車軟骨面。將尺骨鷹嘴和其附著的肱三頭肌翻向近端和尺側， 充分顯露肱骨髁間、肱骨滑車和肱骨小頭， 先復位固定髁間骨折。克氏針固定， 在復位髁上骨折， 再行鋼板固定。選取AO公司的肱骨外上髁及內(nèi)上髁解剖型鎖定加壓板予以直視下固定， 根據(jù)骨折塊的大小及類型決定螺釘固定的方向和數(shù)目。注意保護血運， 盡量少剝離骨表面軟組織。并保證螺釘不進入鷹嘴窩或冠狀窩。復位固定滿意后將截下的鷹嘴骨塊原位復位， 行鋼板固定。尺神經(jīng)若受鋼板螺釘?shù)母蓴_則予前置于皮下， 若無刺激可不予前置， 放置引流管， 關閉傷口。

1. 2. 2 術后處理 術后消腫止痛營養(yǎng)骨折治療， 24～48 h拔除引流管， 常規(guī)使用抗生素1～3 d。術后口服吲哚美辛腸溶片鎮(zhèn)痛并預防骨化性肌炎。術后2周拆線。對于術中術者自覺固定不夠堅強者術后輔以活動支具固定3～4周。術后次日即可進行肌肉收縮鍛煉， 逐漸加大肘關節(jié)伸屈活動范圍。術后1周開始使用持續(xù)被動活動（CPM）循序漸進的進行功能鍛煉， 定期攝片復查內(nèi)固定穩(wěn)定及骨折愈合進展情況， 根據(jù)復查時愈合情況， 決定鍛煉的力度和負重量。待骨折愈合后拆除尺骨鷹嘴內(nèi)固定， 肱骨髁鋼板一般不予拆除， 特別是老年患者。

1. 3 觀察指標及評定標準 觀察患者手術后骨折愈合及肘關節(jié)功能情況。療效評定標準：所有病例定期隨訪， 復查肘關節(jié)正、側位X線片， 并分別在關節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、活動度和功能方面進行評價并采用Mayo肘關節(jié)功能評分， 評分滿分為100分， 具體包括：疼痛（45分）、運動功能（20分）、穩(wěn)定性（10分）和日?；顒樱?5分）， 其中臨床療效分為：優(yōu)（≥90分）、良（75～89分）、可（60～74分）、差（<60分）。

2 結果

本組15例患者均獲得隨訪， 平均18個月。手術時間（110.5±30.5）min， 術中出血量（210±45.5）ml。14例傷口甲級愈合， 1例有脂肪壞死經(jīng)換藥后愈合；1例術前發(fā)生尺神經(jīng)損傷者在術后4個月后基本恢復。骨折愈合時間（32.2±4.6）周， 無骨不連發(fā)生， 鷹嘴截骨均愈合良好， 無異位骨化發(fā)生。采用Mayo 肘關節(jié)功能評分評估肘關節(jié)功能， 優(yōu)7例（46.7%）、良4例（26.7%）， 可3例（20.0%）， 差1例（6.7%）。肘關節(jié)活動范圍：伸（10±3）°、屈（135±5）°。14例（93.3%）均恢復術前活動和工作， 肘關節(jié)無明顯疼痛， 均對療效滿意；1例（6.7%）骨質(zhì)疏松患者， 術后疼痛， 鍛煉強度低， 活動度稍差， 但仍自覺滿意。

3 討論

C型肱骨髁間骨折多數(shù)由直接暴力造成， 為累及肘關節(jié)的嚴重創(chuàng)傷之一。因肱骨髁部解剖及功能復雜， 手術復位固定治療難度大。但是相比保守治療， 手術預后效果較好， 手術治療已然是首選。endprint

目前有多種手術入路以及骨折固定方式的選擇， 有肱三頭肌劈開、肱三頭肌舌形瓣和尺骨鷹嘴截骨三種主流手術入路方法[2-5]。經(jīng)肱三頭肌兩側劈開劈開入路對骨折及關節(jié)面的暴露差， 操作空間狹窄， 往往致骨折復位不佳， 術后功能恢復差。肱三頭肌舌形瓣入路對肱三頭肌的完整性破壞較大， 對骨折的暴露雖然好于前者， 但對肱骨遠端關節(jié)面和肱骨滑車前方仍顯露不足， 且術后需重建肌腱并且長時間固定， 限制術后的早期功能鍛煉， 術后肌腱瘢痕愈合， 肌腱強度降低， 同時容易形成關節(jié)黏連僵硬， 影響肘關節(jié)的運動度。Mckee等[2]學者研究分析， 對髁間關節(jié)面的顯露面積三頭肌劈開入路僅35%， 肱三頭肌舌形瓣入路46%， 尺骨鷹嘴截骨入路可高達57%。本組患者均采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路， 作者認為此入路去除了尺骨鷹嘴及肱三頭肌對肱骨髁上髁間的遮擋， 充分的顯露關節(jié)面， 可直視下非常方便地復位骨折， 與前兩種入路相比， 避免了對肱三頭肌的損傷， 避免了術后肱三頭肌攣縮或與骨折周圍軟組織發(fā)生廣泛黏連， 有利于肘關節(jié)功能的恢復。同時， 相比肱三頭肌入路的腱與腱、腱與骨愈合， 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路為尺骨鷹嘴的骨與骨的骨性愈合， 愈合更容易， 更牢固， 避免了愈合不良帶來的功能障礙。以往有研究認為尺骨鷹嘴截骨入路主要有截骨處有骨折延遲愈合、骨不連或畸形愈合、內(nèi)固定物的脫出等風險[3]。作者認為尺骨鷹嘴不愈合大多數(shù)原因為固定不牢靠。本組患者選用AO尺骨鷹嘴鋼板固定， 原位復位， 堅強固定， 術后均得到了良好的愈合。相比于鷹嘴克氏針張力帶法， 固定更可靠穩(wěn)定， 也不存在內(nèi)固定退出的風險。當然理論上經(jīng)鷹嘴截骨入路人為地造成了鷹嘴關節(jié)內(nèi)骨折， 增加創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的發(fā)生率， 同時需增加鋼板固定， 增加了患者的經(jīng)濟負擔。

肱骨遠端由內(nèi)髁和外髁向近端延伸形成堅強的雙柱， 是一個由內(nèi)外側柱和滑車所形成的立體三角形結構， 三角形結構的任何一邊的斷裂都會破壞肱骨遠端的力學穩(wěn)定性[6-8]?；谶@個解剖學上的雙柱理論， AO 組織推薦雙鋼板固定法目前被國內(nèi)外多數(shù)學者所接受[4]。目前對雙鋼板內(nèi)固定最大的爭議是如何放置雙鋼板：是平行放置亦或是垂直放置。A0 理論認為雙鋼板互相垂直放置在肱骨內(nèi)側柱及外側柱的后方的放置方式可使固定的強度和耐用度均達到最強。相比于平行放置， 垂直放置不僅依照雙柱理論， 還特別考慮到肱骨遠端的形態(tài)， 且對骨折周圍軟組織的剝離損傷較少[9， 10]。Shin等[5]研究認為， 兩種方法都可以提供足夠的穩(wěn)定性， 從而使骨折達到良好的預后。作者的體會是鋼板放置位置不能一概而論， 應該根據(jù)骨折的類型和骨折線的走向來決定鋼板的位置， 具體問題具體分析。既要能保證骨折的解剖復位， 堅強固定， 又要盡量少的破壞周圍軟組織， 以便進行早期功能鍛煉。

術后早期功能鍛煉也是肘關節(jié)功能術后恢復一個關鍵因素。研究表明[6]， 肘關節(jié)術后制動>3 周， 關節(jié)功能障礙將明顯增加。術后早期功能鍛煉能有效防止肘關節(jié)相關肌肉萎縮， 關節(jié)周圍軟組織粘連， 避免關節(jié)纖維化、關節(jié)僵直。本組患者術后常規(guī)予以消炎鎮(zhèn)痛藥物吲哚美辛腸溶片口服， 術后第2天即開始被動肘關節(jié)功能鍛煉， 術后第3天鼓勵患者主動肘關節(jié)功能鍛煉， 之后到康復科予以功能康復。術后功能均達到滿意的恢復。

總之， 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路AO鋼板治療C型肱骨髁間骨折， 是一種可靠、有效、良好的治療方法。該術式保持了肱三頭肌的完整性， 充分暴露骨折， 可方便的直視下解剖復位， 雙側堅強固定， 為術后早期功能鍛煉提供了必要條件， 從而也就達到了良好的治療效果。

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[收稿日期：2017-06-12]endprint