劉春林，張 莉，陳 弟，徐紅云，張 喚，李 紅，方玉飛，鄧德耀

(云南省第二人民醫(yī)院/云南大學(xué)第一醫(yī)院，云南 昆明 650021)

2017-03-09

云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目(2013Y285)

劉春林(1973-)，男(漢族)，云南省安寧市人，副主任技師，主要從事臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)研究。

張莉 E-mail：13658898675@139.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.017

·論著·

頜面部感染的病原菌及耐藥性

劉春林，張 莉，陳 弟，徐紅云，張 喚，李 紅，方玉飛，鄧德耀

(云南省第二人民醫(yī)院/云南大學(xué)第一醫(yī)院，云南 昆明 650021)

目的了解頜面部感染患者病原菌分布及其藥物敏感性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法收集2012年1月—2016年12月某醫(yī)院口腔頜面部感染患者標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，對病原菌進(jìn)行鑒定和藥敏檢測，分析病原菌分布及耐藥性。結(jié)果882例頜面部感染患者中男性占32.20%，女性占67.80%；年齡為～40歲、～60歲組的患者較多，分別占35.38%和32.65%；共分離病原菌145株，革蘭陰性菌88株，占60.69%，以肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性菌56株，占38.62%，以金黃色葡萄球菌為主。肺炎克雷伯菌對檢測的16種藥物的耐藥率均<50%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率最低，均為3.45%，11株為產(chǎn)超廣譜β -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性菌株；銅綠假單胞菌對檢測的10種藥物耐藥率均<40%。金黃色葡萄球菌對替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素均敏感，對青霉素的耐藥率最高(66.67%)，對苯唑西林的耐藥率為20.83%。結(jié)論口腔頜面部感染病原菌以革蘭陰性菌為主，不同病原菌耐藥性差別較大，在臨床治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。

頜面部感染； 病原菌； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1065-1068，1077]

口腔頜面部位于消化道和呼吸道的起端，通過口腔和鼻腔與外界相通，頜面及頜骨周圍存在許多相互連通的潛在性的筋膜間隙[1]?？谇粌?nèi)含有多種正常菌群，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降或口腔內(nèi)環(huán)境改變時(shí)均可引發(fā)條件致病菌繁殖、擴(kuò)散，導(dǎo)致口腔頜面部間隙感染，其感染往往不局限于單個(gè)間隙，而是向鄰近的組織和間隙擴(kuò)散，嚴(yán)重時(shí)常合并海綿竇血栓性靜脈炎，向上致顱腦感染、上呼吸道梗阻，向下致縱膈感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者健康及生命造成威脅。頜面部感染是口腔科常見疾病，以化膿性細(xì)菌感染為主，感染的發(fā)生發(fā)展一方面取決于細(xì)菌的種類、數(shù)量和毒力，另一方面取決于機(jī)體抵抗力、營養(yǎng)狀態(tài)及抗菌藥物合理使用等。若治療及時(shí)正確，多數(shù)在1周內(nèi)可治愈，若延誤治療，短期內(nèi)發(fā)展為多間隙感染，繼而引起全身性感染，出現(xiàn)敗血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命[2]。近年來，隨著抗菌藥物的大量使用，感染的病原菌構(gòu)成發(fā)生了很大的變化，監(jiān)測口腔頜面部間隙感染細(xì)菌及耐藥譜演變，對指導(dǎo)臨床規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，提高經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的準(zhǔn)確率，改善口腔頜面部間隙感染患者預(yù)后具有深遠(yuǎn)意義。本研究對本院2012年1月—2016年12月口腔頜面部間隙感染患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討口腔頜面部間隙感染病原學(xué)分布特點(diǎn)及耐藥狀況，為臨床治療該疾病提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年1月—2016年12月云南省第二人民醫(yī)院口腔外科的頜面部感染患者。

1.2 樣本采集 嚴(yán)格遵循無菌操作，用無菌注射器刺入膿腫抽取膿液約0.5 mL，標(biāo)本盡快送檢。

1.3 主要儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀、細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡由法國BioMerieux公司生產(chǎn)，抗菌藥敏紙片和MH瓊脂平板(Mueller-Hinton agar)為英國OXOID公司產(chǎn)品。

1.4 試驗(yàn)方法 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行病原菌的分離培養(yǎng)，采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行菌落鑒定和藥敏試驗(yàn)，部分藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行。

1.5 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、糞腸球菌(ATCC 29212)和金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用WHONET軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 不同性別患者細(xì)菌培養(yǎng)情況 882例頜面部感染患者中，男性284例(占32.20%)，女性598例(占67.80%)；140份標(biāo)本培養(yǎng)出病原菌，男性患者培養(yǎng)陽性率為13.03%，女性患者培養(yǎng)陽性率為17.22%。見表1。

表1不同性別患者頜面部感染細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況

Table1Positive bacterial culture results of maxillofacial infection in patients of different genders

2.2 不同年齡患者細(xì)菌培養(yǎng)情況 患者年齡30 d～85歲，其中～40歲、～60歲組患者較多，分別占35.38%、32.65%；各年齡段病原菌培養(yǎng)陽性率分別為12.80%、18.27%、15.28%、14.48%、16.67%、15.87%。見表2。

表2不同年齡段患者頜面部感染細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況

Table2Positive bacterial culture results of maxillofacial infection in patients in different age groups

年齡段(歲)患者數(shù)構(gòu)成比(%)培養(yǎng)陽性患者數(shù)陽性率(%)≤2012514．171612．80～4031235．385718．27～6028832．654415．28～8014516．442114．48>80121．36216．67合計(jì)882100．0014015．87

2.3 病原菌分布 共分離病原菌145株，其中混合感染5例。革蘭陰性菌88株，占60.69%，以肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性菌56株，占38.62%，以金黃色葡萄球菌為主；真菌1株，占0.69%。見表3。

表3頜面部感染病原菌分布及構(gòu)成

Table3Distribution and constituent of pathogens causing maxillofacial infection

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陽性菌5638．62 金黃色葡萄球菌2416．55 星座鏈球菌64．14 無乳鏈球菌64．14 咽峽炎鏈球菌64．14 B群鏈球菌53．45 凝固酶陰性葡萄球菌42．75 其他革蘭陽性菌53．45革蘭陰性菌8860．69 肺炎克雷伯菌2920．00 銅綠假單胞菌1812．41 大腸埃希菌74．83 鮑曼不動(dòng)桿菌64．14 陰溝腸桿菌53．45 普通變形桿菌32．07 奇異變形桿菌21．38 摩氏摩根菌21．38 洋蔥伯克霍爾德菌21．38 弗氏檸檬酸桿菌21．38 腸沙門菌腸亞種21．38 液化沙雷菌21．38 其他革蘭陰性菌85．51真菌10．69 白假絲酵母菌10．69合計(jì)145100．00

2.4 主要病原菌的藥敏結(jié)果 肺炎克雷伯菌對檢測的16種抗菌藥物的耐藥率均<50%，對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低(均為6.90%)，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率最低，均為3.45%，11株為產(chǎn)超廣譜β -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性菌株；銅綠假單胞菌對頭孢唑林，和呋喃妥因，對檢測的10種抗菌藥物耐藥率均<40%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為38.89%。見表4。金黃色葡萄球菌對呋喃妥因、莫西沙星、替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素和喹奴普丁/達(dá)福普汀均敏感，對青霉素的耐藥率最高(66.67%)，其次為紅霉素和克林霉素，耐藥率均為54.17%，對苯唑西林的耐藥率為20.83%。見表5。

表4頜面部感染肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

Table4Antimicrobial susceptibility testing results ofKlebsiellapneumoniaeandPseudomonasaeruginosacausing maxillofacial infection

抗菌藥物肺炎克雷伯菌(n=29)耐藥株數(shù)耐藥率(%)銅綠假單胞菌(n=18)耐藥株數(shù)耐藥率(%)阿莫西林/克拉維酸413．79--哌拉西林/他唑巴坦26．90316．67頭孢哌酮/舒巴坦26．90633．33頭孢唑林1344．83//頭孢曲松1241．38--頭孢他啶1137．93422．22頭孢吡肟827．59316．67氨曲南1137．93633．33亞胺培南13．45738．89美羅培南13．45738．89阿米卡星413．7915．56慶大霉素827．59211．11四環(huán)素517．24--環(huán)丙沙星620．69527．78呋喃妥因931．03//復(fù)方磺胺甲口惡唑1034．48--

-:未做該試驗(yàn)； /：天然耐藥

表5頜面部感染金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

Table5Antimicrobial susceptibility testing results ofStaphylococcusaureuscausing maxillofacial infection

抗菌藥物金黃色葡萄球菌(n=24)耐藥株數(shù)耐藥率(%)青霉素1666．67苯唑西林520．83慶大霉素520．83萬古霉素00．00喹奴普丁/達(dá)福普汀00．00利奈唑胺00．00四環(huán)素833．33紅霉素1354．17替加環(huán)素00．00克林霉素1354．17環(huán)丙沙星312．50左氧氟沙星28．33莫西沙星00．00呋喃妥因00．00復(fù)方磺胺甲口惡唑625．00

3 討論

口腔頜面部解剖關(guān)系特殊，上通顱底下達(dá)縱隔的筋膜間隙，其間以疏松結(jié)締組織填充?？谇活M面部間隙感染包含了面部、口腔、咽喉、頸部等部位，是口腔頜面部常見的感染性疾病[3]。由于口腔頜面部存在能夠相互連通的筋膜間隙，可導(dǎo)致局部膿腫或彌散性蜂窩織炎，加之病原菌在口腔內(nèi)部，細(xì)菌繁殖較快，可導(dǎo)致病情的快速發(fā)展[4-5]?？谇活M面部間隙感染一般以牙源性和腺源性來源為主，一旦發(fā)生并發(fā)癥常威脅患者的生命安全[1,6]。十七世紀(jì)初牙源性感染引起的死亡就引起了人們的重視，二十世紀(jì)初我國口腔頜面部間隙感染導(dǎo)致患者病死率高達(dá)10%～40%[7]。隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展及抗菌藥物廣泛應(yīng)用，口腔頜面部感染的病死率逐漸下降，但耐藥問題已成為關(guān)注的重點(diǎn)[8]。

本研究中882例頜面部感染患者中男性占32.20%，女性占67.80%。叢丙峰等[9]研究中144例口腔頜面部感染患者中60歲以上患者占34.02%，其認(rèn)為與老年人體質(zhì)較差、免疫功能較低，以及多伴糖尿病、高血壓、冠心病等全身系統(tǒng)性疾病有關(guān)，而本研究中60歲以上患者占17.80%，兩個(gè)研究中老年患者比例不同。頜面部間隙感染可分為淺部間隙感染和深部間隙感染，根據(jù)感染的部位不同，細(xì)菌感染的類別有所差異[10]。有文獻(xiàn)[11-13]對口腔頜面部間隙感染患者的病原菌進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)多以革蘭陽性菌為主。本研究中分離的致病菌主要是革蘭陰性菌(占60.69%)，以肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主。

本研究中肺炎克雷伯菌對檢測的16種藥物的耐藥率均<50%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為3.45%。蔡圳等[12]對口腔頜面部間隙感染患者中分離到的65株病原菌進(jìn)行藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)，肺炎克雷伯菌對亞胺培南、阿米卡星、厄他培南100%敏感，對大多數(shù)抗菌藥物的敏感性普遍較高，與本研究的結(jié)果不同，可能與蔡圳等研究中菌株數(shù)較少有關(guān)。

隨著β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類及碳青霉烯類等抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌易產(chǎn)生 ESBLs、頭孢菌素酶(AmpC酶)、氨基糖苷類修飾酶(AMEs)及碳青霉烯酶，對抗菌藥物呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥性。本研究中29株肺炎克雷伯菌中分離出11株ESBLs菌株，24株金黃色葡萄球菌分離出5株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。ESBLs菌株對多種常用抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥，與頜面部間隙感染的嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)[10]，預(yù)后較差，導(dǎo)致臨床抗菌藥物治療的失敗和病程遷延。多重耐藥菌株還可引起醫(yī)院感染，應(yīng)引起感染控制部門的重視。

口腔頜面部間隙多為密閉的深部組織，為厭氧菌的生存提供了良好的場所，牙源性感染成為人口腔頜面部間隙感染最主要的病因[9,14]。有研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，牙源性口腔頜面部間隙感染患者分離的菌株中，除需氧菌外，還有厭氧菌，檢出的厭氧菌多為口腔的優(yōu)勢菌株，如普雷沃菌、擬桿菌和梭桿菌等，說明口腔頜面部間隙感染可能主要來源于牙源性感染。本研究所選取的研究樣本量較大，檢出的病原菌類型和構(gòu)成與以往文獻(xiàn)[11，17]報(bào)道基本一致，說明口腔頜面部感染基本的感染類型是一致的。本研究存在一定的局限性，未深入分析不同的感染類型、感染來源的菌群分布及其耐藥情況，未進(jìn)行厭氧培養(yǎng)，漏掉了重要的厭氧菌感染，將在以后的研究中進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，口腔頜面部感染患者需氧培養(yǎng)病原菌以革蘭陰性菌為主，不同病原菌對常見抗菌藥物耐藥情況不同，在臨床選擇藥物時(shí)，要結(jié)合病原菌特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，參考本科室的耐藥菌情況規(guī)范合理選擇。

[1] 張志愿．口腔頜面外科學(xué)[M]．7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012．

[2] 曾曉燕，周維，張波，等.口腔頜面部間隙感染的臨床分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(2)：421-423.

[3] Cariati P, Cabello-Serrano A, Monsalve-Iglesias F, et al. Meningitis and subdural empyema as complication of pterygomandibular space abscess upon tooth extraction[J]. J Clin Exp Dent, 2016, 8(4): e469-e472.

[4] Rajaram P, Bhattacharjee A, Ticku S. Serratiopeptidase-A cause for spread of infection[J]. J Clin Diagn Res, 2016, 10(8): ZD31-32.

[5] Procacci P, Alfonsi F, Tonelli P, et al. Surgical treatment of oroantral communications[J]. J Craniofac Surg, 2016, 27(5): 1190-1196.

[6] 王愿林，程莉，王和平，等.口腔頜面部間隙感染患者治療的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(7)：1606-1608.

[7] Al-Sebaei MO, Jan AM. A survey to assess knowledge, practice, and attitude of dentists in the Western region of Saudi Arabia[J]. Saudi Med J, 2016, 37(4): 440-445.

[8] 鄭齊，王藕兒. 156例口腔頜面部間隙感染患者臨床感染特點(diǎn)及病原菌分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42(13)：2478-2479,2489.

[9] 叢丙峰，丁明超，許方方，等. 144例頜面部間隙感染患者的流行病學(xué)分析[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(2)：212-215.

[10] 李佳瑋，蔡協(xié)藝.口腔頜面部間隙感染病原菌研究現(xiàn)狀[J].口腔頜面外科雜志，2013，23(3)：225-228.

[11] 呂繼連，張瑞，閆大勇，等.口腔頜面部間隙感染的病原菌藥敏分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(11)：2565-2567.

[12] 蔡圳，朱德全.口腔頜面部間隙感染患者病原菌分布及藥物敏感性分析[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2014，36(5)：349-353.

[13] Mathew GC, Ranganathan LK, Gandhi S, et al. Odontogenic maxillofacial space infections at a tertiary care center in North India: a five-year retrospective study[J]. Int J Infect Dis, 2012, 16(4): e296-e302.

[14] 金佳敏，蔡協(xié)藝，張偉杰，等.口腔頜面部多間隙感染合并化膿性心包炎的診斷與治療[J].中國口腔頜面外科雜志，2013，11(3)：230-234.

[15] Rega AJ, Aziz SR, Ziccardi VB．Microbiology and antibiotic sensitivities of head and neck space infections of odontogenic origin[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2006, 64(9): 1377-1380．

[16] 包振英，林琴，孟彥宏，等.厭氧菌檢測技術(shù)在口腔頜面部感染治療中的應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016，48(1)：76-79.

[17] 何淳，林海燕，劉翠梅.口腔頜面部醫(yī)院感染患者不同部位病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27(8)： 1821-1824.

Pathogensandantimicrobialresistanceinmaxillofacialinfection

LIUChun-lin,ZHANGLi,CHENDi,XUHong-yun,ZHANGHuan,LIHong,FANGYu-fei,DENGDe-yao
(TheSecondPeople’sHospitalofYunnanProvince/TheFirstHospitalofYunnanUniversity,Kunming650021,China)

ObjectiveTo investigate the distribution and antimicrobial susceptibility of pathogens causing maxillofacial infection in patients, and provide evidence for rational use of antimicrobial agents in clinical practice.MethodsSpecimens of patients infected with oral and maxillofacial infection in a hospital between January 2012 and December 2016 were performed microbial culture, pathogens were identified and performed antimicrobial susceptibility testing, distribution of pathogens and antimicrobial resistance were analyzed.ResultsOf 882 patients with maxillofacial infection, male and female accounted for 32.20% and 67.80% respectively; 35.38% and 32.65% of patients aged ～40 years and ～60 years respectively; a total of 145 strains were isolated, 88(60.69%) of which were gram-negative bacteria, mainlyKlebsiellapneumoniaeandPseudomonasaeruginosa; 56(38.62%) of which were gram-positive bacteria, mainlyStaphylococcusaureus. Resistance rates ofKlebsiellapneumoniaeto 16 kinds of antimicrobial agents were all<50%，resistance rates to imipenem and meropenem were the lowest, both were 3.45%, 11 strains were extended-spectrum β-lactamases-producing strains; resistance rates ofPseudomonasaeruginosato 10 kinds of antimicrobial agents were all<40%.Staphylococcusaureuswas susceptible to tigecycline, linezolid, and vancomycin, resistance rate to penicillin was the highest(66.67%)，resistance rate to oxacillin was 20.83%.ConclusionThe main pathogens causing oral and maxillofacial infection are gram-negative bacteria, different pathogens have different antimicrobial resistance, antimicrobial agents should be used rationally during clinical treatment according to antimicrobial susceptibility testing result.

maxillofacial infection； pathogen； drug resistance, microbial; rational antimicrobial use

R782.3 R969.3

A

1671-9638(2017)11-1065-05

(本文編輯：豆清婭、左雙燕)