王 娟，謝良伊，張 景，歐陽(yáng)鵬文，張艷美

(湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

2017-09-22

2016年度湖南省衛(wèi)生計(jì)生委科研計(jì)劃項(xiàng)目(C2016009)；湖南省人民醫(yī)院仁術(shù)基金(2016)

王娟(1994-)，漢族(女)，湖南省衡陽(yáng)市人，在讀研究生，主要從臨床微生物的致病機(jī)理及耐藥機(jī)制的研究。

謝良伊 E-mail：47830778@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.007

·論著·

肝膽系統(tǒng)疾病患者膽汁病原菌分布與臨床特征

王 娟，謝良伊，張 景，歐陽(yáng)鵬文，張艷美

(湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

目的了解肝膽系統(tǒng)疾病患者膽汁分離病原菌情況及臨床特征。方法采用回顧性研究方法，收集和分析某院肝膽疾病患者膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及相關(guān)臨床資料。結(jié)果共收集肝膽系統(tǒng)疾病患者膽汁標(biāo)本406份，培養(yǎng)陽(yáng)性率為64.53%，262份陽(yáng)性標(biāo)本中分離單一病原菌的占62.21%(163份)，2種病原菌的占32.83%(86份)，3種病原菌的占4.96%(13份)。分離病原菌374株，其中革蘭陰性菌242株(64.71%)，革蘭陽(yáng)性菌131 株(35.02%)，真菌1株(0.27%)。肝硬化、既往有肝膽手術(shù)史、患膽道結(jié)石者膽汁分離病原菌陽(yáng)性率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，膽道系統(tǒng)不同部位結(jié)石患者的膽汁病原菌分離陽(yáng)性率有差異；而不同年齡、性別、以及是否患肝膽腫瘤各組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。膽道系統(tǒng)有無(wú)結(jié)石、既往有無(wú)手術(shù)史患者膽汁分離病原菌種類構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而肝硬化患者與無(wú)肝硬化患者膽汁分離病原菌種類構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.058，P=0.001)。結(jié)論肝膽系統(tǒng)疾病患者膽汁分離菌以腸桿菌科細(xì)菌及腸球菌屬細(xì)菌單一感染為主，肝膽系統(tǒng)結(jié)石患者、既往肝膽手術(shù)患者及肝硬化患者膽汁分離病原菌陽(yáng)性率較高。

肝膽系統(tǒng)疾??； 膽汁； 病原菌； 臨床特征

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1021-1025]

膽道感染是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，不但易反復(fù)發(fā)作，影響患者生活質(zhì)量，還能夠引發(fā)敗血癥或中毒性休克，甚至繼發(fā)多器官功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡[1-4]。及時(shí)合理地經(jīng)驗(yàn)性用藥對(duì)控制感染，爭(zhēng)取最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，以及減少術(shù)后繼發(fā)感染都至關(guān)重要。目前，臨床工作中在標(biāo)本合格的情況下膽汁培養(yǎng)存在多種病原菌，目前有研究[5-7]就膽汁培養(yǎng)與臨床特征進(jìn)行報(bào)道，但對(duì)膽道不同種類病原菌與臨床特征研究尚且較少，本研究旨在探討膽汁中多種病原菌分布和及其臨床特征，對(duì)預(yù)防和治療膽道感染具有重要的臨床意義，有助于為臨床微生物工作人員準(zhǔn)確快速分離病原菌提供更有參考價(jià)值的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集某院2015年6月—2016年6月無(wú)重復(fù)肝膽疾病患者無(wú)菌操作獲取的送檢膽汁標(biāo)本，包括外科手術(shù)術(shù)中獲取、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后無(wú)菌送檢，以及膽囊穿刺送檢標(biāo)本，依照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第四版)進(jìn)行微生物細(xì)菌真菌培養(yǎng)。若培養(yǎng)陽(yáng)性，使用法國(guó)生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，同時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。收集相關(guān)患者臨床病歷資料。

1.2 儀器與試劑 哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、中國(guó)藍(lán)瓊脂培養(yǎng)基以及沙氏培養(yǎng)基(上海梅里埃生物制品有限公司)，GH-500BC隔水式恒溫培養(yǎng)箱(北京市永光明醫(yī)療儀器有限公司)，二氧化碳培養(yǎng)箱(美國(guó)賽默飛世爾科技技術(shù)有限公司)，BMJ-160C真菌培養(yǎng)箱(上海博訊科技技術(shù)有限公司)，BSC-1500IIA2-X生物安全柜(山東鑫貝西生物技術(shù)有限公司)，Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)及其配套的鑒定卡。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)菌株 金黃色葡萄球菌ATCC 29213、產(chǎn)酸克雷伯菌ATCC 700324、陰溝腸桿菌ATCC 700323、鉛黃腸球菌ATCC 700327、葡萄牙假絲酵母菌ATCC 34449等。

1.4 臨床分組 1)男性組與女性組；2)老年組(年齡≥60歲)與非老年組(年齡<60歲)；3)肝硬化組與無(wú)肝硬化組；4)既往肝膽手術(shù)史組與無(wú)肝膽手術(shù)史組；5)膽道結(jié)石組與無(wú)膽道結(jié)石組；6)肝膽腫瘤組與無(wú)肝膽腫瘤組。

1.5 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2及F檢驗(yàn)，P≤0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源患者基本資料 共收集肝膽系統(tǒng)疾病患者膽汁標(biāo)本406份，包括老年組185例，平均年齡為(69.32±7.46)歲，非老年組221例，平均年齡為(48.68±8.34)歲；男性207例，女性199例；406例患者主要原發(fā)病包括膽道結(jié)石317例(分為肝內(nèi)外膽管結(jié)石并膽管炎134例，膽囊結(jié)石并膽囊炎128例，膽總管結(jié)石并膽管炎74例)，肝硬化患者80例，肝膽腫瘤58例(肝癌患者18例，膽囊癌患者13例，膽管癌患者27例)。部分患者存在合并2個(gè)部位的結(jié)石，部分肝硬化患者合并肝膽腫瘤。

2.2 分離病原菌情況 406份膽汁標(biāo)本，262份培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為64.53%。262份陽(yáng)性標(biāo)本中分離1種病原菌的163份，占62.21%；2種病原菌的86份，占32.83%；3種病原菌的13份，占4.96%。共分離病原菌374株，其中革蘭陰性菌242株，占64.71%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主；革蘭陽(yáng)性菌131株，占35.02%，以糞腸球菌和屎腸球菌為主；真菌1株，為白假絲酵母菌。見(jiàn)表1。

2.3 不同臨床特征患者膽汁分離病原菌陽(yáng)性率 肝硬化、既往有肝膽手術(shù)史、患膽道結(jié)石者膽汁分離病原菌陽(yáng)性率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，而不同年齡、性別、以及是否患肝膽腫瘤各組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。膽道系統(tǒng)不同部位結(jié)石排除2個(gè)部位結(jié)石患者外，其中肝膽管結(jié)石患者膽汁分離病原菌陽(yáng)性率為82.35%(98/119)，膽囊結(jié)石患者54.31%(63/116)，膽總管結(jié)石患者50.79%(32/63)，膽道系統(tǒng)不同部位結(jié)石患者膽汁分離菌陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.08，P<0.001)，肝膽管結(jié)石組分離菌陽(yáng)性率最高，肝膽管結(jié)石較膽總管結(jié)石組和膽囊結(jié)石組的病原菌陽(yáng)性率高(均P<0.001)，膽總管結(jié)石組和膽囊結(jié)石組分離病原菌陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.633，P=0.426)。肝癌患者膽汁分離病原菌陽(yáng)性率為61.11%(11/18)，膽囊癌患者69.23%(9/13)，膽管癌患者74.07%(20/27)，不同肝膽腫瘤患者膽汁分離菌陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.848，P=0.654)。

表1肝膽系統(tǒng)疾病患者膽汁分離病原菌及構(gòu)成比

Table1Isolation and constituent ratios of pathogens from bile in patients with hepatobiliary diseases

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌24264．71 大腸埃希菌10127．01 肺炎克雷伯菌4512．03 銅綠假單胞菌297．75 鮑曼不動(dòng)桿菌92．41 產(chǎn)酸克雷伯菌92．41 陰溝腸桿菌82．14 產(chǎn)氣腸桿菌82．14 變形桿菌屬61．60 嗜水/豚鼠氣單胞菌51．34 弗氏檸檬酸桿菌51．34 其他革蘭陰性菌174．54革蘭陽(yáng)性菌13135．02 屎腸球菌5213．90 糞腸球菌4311．50 葡萄球菌屬102．67 鶉雞腸球菌41．07 鳥(niǎo)腸球菌30．80 鉛黃腸球菌20．54 其他革蘭陽(yáng)性球菌174．54真菌10．27 白假絲酵母菌10．27合計(jì)374100．00

2.4 不同患者膽汁分離病原菌種類 肝硬化患者與無(wú)肝硬化患者膽汁分離病原菌數(shù)量構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.058，P=0.001)；膽道系統(tǒng)有無(wú)結(jié)石、既往有無(wú)手術(shù)史患者膽汁分離病原菌數(shù)量構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。 見(jiàn)表3。

表2不同臨床特征患者膽汁分離病原菌陽(yáng)性率比較

Table2Comparison of positive rates of pathogens isolated from bile in patients with different clinical characteristics

組別例數(shù)陽(yáng)性例數(shù)陽(yáng)性率(%)χ2P年齡(歲) ≥6018512768．652．5160．113 <6022113561．09性別 男性20713866．070．8410．359 女性19912462．31肝硬化 有806075．004．7700．029 無(wú)32620261．96既往肝膽手術(shù)史 有1128878．5713．319<0．001 無(wú)29417459．18肝膽結(jié)石 有31721567．826．8440．009 無(wú)894752．81肝膽腫瘤 有584068．970．5810．446 無(wú)34822263．79

表3不同臨床特征患者膽汁分離病原菌數(shù)量構(gòu)成比較

Table3Comparison of number constituent of pathogens from bile in patients with different clinical characteristics

組別陽(yáng)性例數(shù)分離病原菌數(shù)量(例)1種菌2種菌3種菌χ2P肝硬化 有602530514．0580．001 無(wú)202138568肝膽結(jié)石 有21513072133．5920．166 無(wú)4733140既往肝膽手術(shù)史 有88503085．2380．073 無(wú)174113565

2.5 住院時(shí)間與培養(yǎng)陽(yáng)性調(diào)整用藥比例 培養(yǎng)出3種菌的患者住院時(shí)間增加， 76.92%(10/13)住院時(shí)間>30 d，且均是經(jīng)過(guò)多種抗菌藥物治療，多根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整了抗菌用藥。住院時(shí)間及培養(yǎng)陽(yáng)性調(diào)整用藥比率均以培養(yǎng)分離出3種菌患者更高。見(jiàn)表4。

表4膽汁分離不同種類病原菌患者住院時(shí)間及調(diào)整用藥情況

Table4Hospitalization time and adjustment of medication of patients who were isolated different species of pathogens from bile

患者分離病原菌情況平均住院時(shí)間(d)培養(yǎng)陽(yáng)性調(diào)整用藥比率(%)1種菌(n=163)23．8±13．353．37(87/163)2種菌(n=86)28．6±11．273．26(63/86)3種菌(n=13)31．2±9．492．31(12/13)F/χ25．4714．81P0．0050．001

3 討論

膽道感染是膽道系統(tǒng)急、慢性炎癥的總稱，主要包括急性膽囊炎、慢性膽囊炎、慢性結(jié)石性膽囊炎、急性膽管炎、慢性膽管炎、急性梗阻性化膿膽管炎等多種類型。本組406份膽汁標(biāo)本，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為64.53%，較蔡軼倫等[8]的陽(yáng)性率75.3%稍低。本組分離的374株病原菌，64.71%為革蘭陰性桿菌，其中以大腸埃希菌最多，其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；35.02%為革蘭陽(yáng)性感染菌，以屎腸球菌和糞腸球菌為主，與國(guó)內(nèi)外[8-12]的研究結(jié)果一致。膽汁中的病原菌與腸道菌群大致相同，主要是因?yàn)槟c道的細(xì)菌通過(guò)十二指腸乳頭逆行侵入人體膽道系統(tǒng)，因而膽汁中分離所得致病菌譜與腸道內(nèi)正常菌譜大致吻合。

本組結(jié)果顯示，肝硬化、既往有肝膽手術(shù)史、患膽道結(jié)石者膽汁分離病原菌陽(yáng)性率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，且肝硬化患者較無(wú)肝硬化患者更易培養(yǎng)出多種病原菌。膽道結(jié)石的患者膽道易感性更高，一是由于膽道結(jié)石和膽泥以及黏多糖復(fù)合物為致病菌的黏附提供了良好的條件，促進(jìn)了細(xì)菌生長(zhǎng)；另一方面膽道的完全或不全梗阻引起膽道阻塞，影響膽汁正常排出，腸道細(xì)菌可逆行侵入或經(jīng)淋巴系統(tǒng)或血行進(jìn)入膽道，導(dǎo)致感染陽(yáng)性率增高[13]。肝膽手術(shù)史的患者因?yàn)槟懙勒５纳砉δ芎徒馄饰恢帽黄茐?神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)出現(xiàn)改變,膽道平滑肌收縮和括約肌舒張之間的平衡被打斷，膽道功能易出現(xiàn)紊亂,導(dǎo)致膽腸反流，使得細(xì)菌更容易在膽道系統(tǒng)內(nèi)生長(zhǎng)和繁殖[7,14]，與國(guó)內(nèi)外研究[6-7,13-15]一致。此次研究還得出肝硬化患者更容易發(fā)生膽道感染，肝硬化患者由于膽汁酸減少，肝臟清除細(xì)菌能力降低,腸道細(xì)菌尤其是大腸埃希菌移位更易導(dǎo)致膽道細(xì)菌感染；且肝硬化時(shí)肝臟對(duì)雌激素的滅活功能降低，增多的雌激素與縮膽囊素對(duì)抗，造成膽囊收縮無(wú)力，排空障礙，多種因素使得肝硬化者容易發(fā)生膽道感染[16-17]。研究[18]顯示，結(jié)石部位越靠近肝門(mén)，膽道感染的可能性越大。本組肝膽管結(jié)石患者膽汁病原菌陽(yáng)性率高于膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石者，支持此結(jié)論。與周建春等[19]研究結(jié)果吻合，取自膽管的膽汁較取自膽囊的膽汁病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高，可能發(fā)生于肝膽管的結(jié)石更易使膽道壓力產(chǎn)生變化，同時(shí)引起肝功能不全，易引起結(jié)石形成，更有利于病原菌的生長(zhǎng)和繁殖。此外，本組結(jié)果顯示，不同年齡、性別，以及有無(wú)肝膽腫瘤患者膽汁病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有研究[7]顯示，老年組患者與非老年組病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率有差異。本次研究可能系老年患者已經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，使得老年患者病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率與非老年患者無(wú)明顯差異。

本研究分離單一菌種占62.21%，2種及3種病原菌分別占32.83%、4.96%，發(fā)現(xiàn)膽道感染主要由單一致病菌引起，且以大腸埃希菌感染為主，其次為肺炎克雷伯菌?；旌细腥景l(fā)生率雖然較低，但其感染程度較單一感染嚴(yán)重，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，更多患者根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染方案。本次研究發(fā)現(xiàn)，部分患者膽汁培養(yǎng)陰性，但臨床感染癥狀明顯，可能跟其使用抗菌藥物、標(biāo)本送檢時(shí)間、培養(yǎng)技術(shù)，以及感染病原菌種類有一定的關(guān)系。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)培養(yǎng)類型及培養(yǎng)技術(shù)，對(duì)于有癥狀但培養(yǎng)陰性的患者標(biāo)本，應(yīng)多做一些非常規(guī)培養(yǎng)，如厭氧培養(yǎng)，增菌之后再培養(yǎng)(可將標(biāo)本打入血培養(yǎng)瓶中上血培養(yǎng)儀)。部分患者膽汁標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌，但臨床未見(jiàn)明顯感染癥狀，有文獻(xiàn)[20]提出膽汁可能并非完全無(wú)菌。

臨床醫(yī)生可綜合考慮患者具體情況進(jìn)行診斷，考慮感染時(shí)及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本(包括膽汁進(jìn)行血培養(yǎng))及時(shí)送檢，對(duì)患者進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)治療。有病原菌檢查結(jié)果時(shí)，及時(shí)調(diào)整抗感染方案，同時(shí)不能忽視引流等綜合措施的重要作用。

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Distributionofpathogensfrombileandclinicalcharacteristicsofpatientswithhepatobiliarydiseases

WANGJuan,XIELiang-yi,ZHANGJing,OUYANGPeng-wen,ZHANGYan-mei
(HunanProvincialPeople’sHospital，TheFirst-AffiliatedHospitalofHunanNormalUniversity,Changsha410005,China)

ObjectiveTo investigate isolation of pathogens from bile and clinical characteristics of patients with hepatobiliary diseases.MethodsBacterial culture result of bile and related clinical data of patients with hepatobiliary diseases in a hospital were collected and analyzed by retrospective survey.ResultsA total of 406 bile specimens from patients with hepatobiliary diseases were collected, the positive rate of culture was 64.53%. Of 262 positive specimens, 62.21%(n=163), 32.83%(n=86), and 4.96%(n=13) were isolated single pathogen, 2 kinds of pathogens，and 3 kinds of pathogens respectively. 374 pathogenic strains were isolated, 242(64.71%), 131 (35.02%), and 1(0.27%)were gram-negative bacteria, gram-positive bacteria, and fungus respectively. Patients with cirrhosis of liver, history of hepatobiliary surgery, and cholelithiasis had higher isolation rates of pathogens from bile than control group(allP<0.05), isolation rates of pathogens from bile in patients with cholelithiasis of different sites were varied; but there was no significant differences among patients of different age, gender, and whether or not with hepatobiliary tumors(allP>0.05). There were no statistical difference in constitute of pathogenic species from bile between patients with and without gallstones, as well as with and without history of hepatobiliary surgery(bothP>0.05)；while constitute of pathogenic species from bile between patients with and without cirrhosis of liver was statistically different(χ2=14.058，P=0.001).ConclusionPathogens from bile in patients with hepatobiliary diseases are mainly Enterobacteriaceae andEnterococcusspp.which caused single infection. Positive culture rate of pathogens from bile is higher in patients with cholelithiasis, history of hepatobiliary surgery, and liver cirrhosis.

hepatobiliary disease; bile; pathogen; clinical characteristic

R446.5

A

1671-9638(2017)11-1021-05

(本文編輯：左雙燕)