陳祿，謝輝，肖慶文，廖家東

（贛州市南康區(qū)中醫(yī)院內(nèi)三科，江西 南康 341400）

溫陽(yáng)利尿治療肝硬化腹水療效分析

陳祿，謝輝，肖慶文，廖家東

（贛州市南康區(qū)中醫(yī)院內(nèi)三科，江西 南康 341400）

目的 觀察分析溫陽(yáng)利尿治療肝硬化腹水的療效。方法 研究對(duì)本院2014年1月～2016年1月收治的90例肝硬化腹水患者分組，采取隨機(jī)數(shù)字表法分組，各45例。其中對(duì)對(duì)照組患者應(yīng)用西藥治療，對(duì)觀察組患者進(jìn)行溫陽(yáng)利尿治療，對(duì)比分析組患者的療效。結(jié)果觀察組患者治療總有效率為95.6%，明顯高于對(duì)照組患者的75.6%。藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，經(jīng)過(guò)治療，觀察組患者的中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 肝硬化腹水患者行溫陽(yáng)利尿治療療效確切，可有效緩解臨床癥狀、降低腹水量、縮小腹圍、改善患者肝功能、無(wú)毒副反應(yīng)，值得推廣。

溫陽(yáng)利尿；肝硬化腹水；療效

肝硬化腹水發(fā)生于肝硬化失代償期，會(huì)顯著增加肝硬化患者的病死率[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出，肝硬化腹水醫(yī)治對(duì)策應(yīng)以利尿?yàn)橹鱗2]。但在利尿治療過(guò)程中，部分患者會(huì)出現(xiàn)利尿劑抵抗，還存在血容量不足、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。而對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，不但適應(yīng)范圍狹窄，術(shù)后還有可能引發(fā)嚴(yán)重的急性血容量下降，造成腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。本研究在臨床實(shí)踐中對(duì)患者應(yīng)用溫陽(yáng)利尿治療，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究自2014年1月～2016年1月納入90例肝硬化腹水患者，病理類型包括乙肝、丙肝、酒精性肝硬化等。在患者知情同意的基礎(chǔ)下，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組：45例，男30例，女15例，年齡30～65歲，平均年齡（48.0±8.3）歲，病程1個(gè)月～4年，平均病程（3.0±0.8）年。觀察組：45例，男31例，女14例，年齡31～66歲，平均年齡（48.5±8.5）歲，病程2個(gè)月～4年，平均病程（3.1±0.9）年。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②對(duì)患者行B超檢查提示腹水。③經(jīng)查體檢查見(jiàn)移動(dòng)性濁音（+）。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“膨脹”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。證型符合“陽(yáng)虛水乏”辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 90例患者均符合以下指標(biāo)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②Child-Pugh評(píng)級(jí)為A或B級(jí)。③知情同意，愿意配合研究及療效評(píng)定工作。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 如果患者出現(xiàn)以下指標(biāo)之一，研究予以剔除：①非肝硬化導(dǎo)致腹水者。②妊娠、哺乳期婦女。③合并其他重大臟器疾病。④合并精神類疾病。

1.5 方法 研究予以兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括限鹽、充分休息、確保營(yíng)養(yǎng)供給等[6]。

在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用醫(yī)藥常規(guī)治療。常規(guī)靜滴肝細(xì)胞生長(zhǎng)素保肝治療，應(yīng)用螺內(nèi)酯、呋塞米利尿治療，利尿治療應(yīng)以每天減輕體質(zhì)量≤0.5 kg為宜，合理控制劑量和速度，以避免誘發(fā)肝性腦病[7]。研究中兩種藥物應(yīng)用比例為100 mg∶40 mg。具體用法，起初予以患者服用螺內(nèi)酯，每天100 mg，數(shù)日后每天加用40 mg呋塞米。療效不佳者增加藥量，但最大藥量應(yīng)控制在：螺內(nèi)酯≤400 mg/d，呋塞米≤160 mg/d。

基礎(chǔ)治療條件下，予以觀察組患者溫陽(yáng)利尿治療。對(duì)于單純腹水患者，采用的組方為：茯苓60 g、黃芪45 g、生白術(shù)45 g、大腹皮45 g、太子參30 g、桂枝30 g、干姜30 g、白茅根30 g、青皮20 g、柴胡20 g、陳皮20 g、附子 20 g、澤瀉20 g。隨癥加減（如對(duì)于合并黃疸者，加用白茅根30 g、茵陳30 g、澤瀉20 g。重度腹水可研面沖服30 g炒二丑，并采用50 mL，25%硫酸鎂暫行沖擊治療）。常規(guī)水煎，取汁500 mL，分早晚兩次溫服（空腹）。

1.6 觀察和評(píng)定指標(biāo) 兩組均以30 d為1個(gè)療程，共計(jì)治療2個(gè)療程。療程結(jié)束后評(píng)定。

（1）記錄兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分，包括惡心嘔吐、面色蒼白（黃）、畏寒肢冷、脈沉無(wú)力等共10項(xiàng)臨床表現(xiàn)，每項(xiàng)均以0～3分4級(jí)評(píng)分積分法進(jìn)行評(píng)定，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。

（2）腹水量變化，依據(jù)B超結(jié)果將腹水量分為0～3分共4個(gè)等級(jí)，0分為無(wú)腹水，1分腹水量小于4.0 cm，2分表示腹水量在4.0～8.0 cm之間，3分表示腹水量超過(guò)8.0 cm。

（3）評(píng)價(jià)兩組患者的治療效果，參照《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[8]。依據(jù)癥狀、腹水量、肝功能指標(biāo)共同評(píng)定。顯效：癥狀基本消退、腹水減少≥50%，腹圍縮小≥5 cm、Child-Pugh評(píng)級(jí)提高≥2分，ALB（白蛋白）≥32 g、CHE（膽堿酯酶）≥300 u/L，穩(wěn)定時(shí)間≥3個(gè)月。好轉(zhuǎn)：癥狀有所好轉(zhuǎn)、Child-Pugh評(píng)級(jí)提高≥1分，ALB（白蛋白）≥32 g、CHE（膽堿酯酶）≥300 μ/L，腹圍縮小≥3 cm，穩(wěn)定時(shí)間≥1個(gè)月。無(wú)效：治療前后無(wú)明顯變化或惡化?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。

（4）記錄兩組不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候、腹水量積分 治療前，2在患者的中醫(yī)證候積分、腹水量積分經(jīng)過(guò)顯著性檢驗(yàn)，差異不明顯。療程結(jié)束后，觀察組患者的中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組腹水量積分均明顯降低，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候、腹水量積分對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of TCM syndromes and ascites volume before and after treatment in the two groups±s)

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候、腹水量積分對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of TCM syndromes and ascites volume before and after treatment in the two groups±s)

項(xiàng)目中醫(yī)證候（分）腹水量（分）階段治療前治療后治療前治療后觀察組（n=45）18.3±5.9 4.2±1.0 2.1±0.8 1.4±0.3對(duì)照組（n=45）18.5±6.0 11.5±3.7 2.1±0.7 1.3±0.3 t值0.159 12.777 0.011 1.581 P值＞0.05＜0.01＞0.05＞0.05

2.2 臨床療效 觀察組患者治療總有效率為95.6%（43/45），對(duì)照組患者治療總有效率為75.6%（34/45），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.30，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果對(duì)比Table 2 Comparison of therapeutic effects between the two groups

2.3 藥物不良反應(yīng) 用藥期間，觀察組未見(jiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。對(duì)照組患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂者4例、血容量不足4例、惡心嘔吐2例，發(fā)生率為22.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.10，P＜0.01）。

3 討論

肝硬化腹水致病因十分復(fù)雜多樣，一旦出現(xiàn)腹水，患者病死率將明顯上升。有資料指出，出現(xiàn)腹水后，患者的1年病死率約為15%，5年病死率約為44%[9]?？梢?jiàn)，為了挽救患者的生命，研究有效的肝硬化腹水治療方法是十分必要的。常規(guī)的西藥治療原則為保肝、利尿。研究中對(duì)對(duì)照組患者應(yīng)用靜滴肝細(xì)胞生長(zhǎng)素保肝治療，應(yīng)用螺內(nèi)酯、呋塞米利尿治療。大量臨床事實(shí)指出，約有20%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂等不良作用風(fēng)險(xiǎn)[10]。本次研究中，對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率22.2%，可見(jiàn)，常規(guī)西藥治療的安全性欠妥。

肝硬化腹水在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“膨脹”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“水為陰邪”，人體陽(yáng)氣虛衰、氣滯、血淤、水停就是本病的病機(jī)，并指出“唯有扶陽(yáng)才是治病治本”。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，人體腹部屬脾土，腹水就像是“泥土上面的一層水”，必須要將它“滲入土里”才能排出來(lái)。由此可見(jiàn)，肝硬化腹水的治則還在于疏肝、活血、行水。本研究對(duì)觀察組患者行溫陽(yáng)利尿治療，立法以“溫陽(yáng)、益氣、利水”為主，輔之“健脾”、“疏肝”，應(yīng)用的組方中各藥材均為活血、疏肝、理氣、行水之藥，隨癥加減。諸藥同用，溫扶脾腎之陽(yáng)，破除三陰冰潔以治標(biāo)，活血、理氣、行水以治本，標(biāo)本兼治，以保療效。經(jīng)過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，方中諸味藥材多為保肝護(hù)肝的良藥。例如，黃芪具有促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白、增強(qiáng)人體免疫的功能。甘草能夠解毒，阻滯脂肪蓄積與肝內(nèi)，抑制肝纖維增生，調(diào)節(jié)免疫。當(dāng)歸可保肝，減少肝糖原。柴胡能夠降低血清總膽紅素、ALT的活性，糾正球蛋白病理改變，保肝護(hù)肝。丹參能夠促進(jìn)肝損細(xì)胞修復(fù)，改善肝臟微循環(huán)等。通過(guò)臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過(guò)治療，觀察組患者治療總有效率為95.6%，明顯高于對(duì)照組患者的75.6%。觀察組患者的中醫(yī)證候積分、腹水量積分明顯降低，其中中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組?？梢?jiàn)，溫陽(yáng)利尿治療能夠有效的改善患者的癥狀，降低腹水量，具有良好的有效性。此外，觀察組用藥期間未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)，提示溫陽(yáng)利尿治療兼?zhèn)淞肆己玫陌踩浴?/p>

綜上所述，肝硬化腹水患者行溫陽(yáng)利尿治療療效確切，可有效緩解臨床癥狀、降低腹水量、縮小腹圍、改善患者肝功能、無(wú)毒副反應(yīng)，值得推廣。

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Analysis of temperature effect of diuresis treatment of ascites due to cirrhosis

Chen Lu,Xie Hui,Xiao Qing-wen,Liao Jia-dong
(Department of internal medicine,Ganzhou Nankang Hospital of traditional Chinese medicine,Ganzhou,Jiangxi,341400,China)

Objective To observe and analyze the curative effect of mild diuresis treatment of ascites due to cirrhosis.Methods 90 cases of patients with liver cirrhosis in our hospital from January 2014 to January 2016 the group were taken as the grouping method,the random number table method,the control group were treated with western medicine treatment,temperature diuresis therapy on patients in the observation group,comparative analysis of groups of patients with curative effect.Results The total effective rate of the observation group was 95.6%,which was significantly higher than that of the control group(75.6%).The incidence of adverse drug reactions was significantly lower than that of the control group.After treatment,the TCM syndrome score of the observation group was significantly lower than that of the control group(P＜0.05).Conclusion In patients with liver cirrhosis and ascites for temperature and diuresis treatment curative effect,can effectively relieve clinical symptoms,reduce the amount of ascites,reduce abdominal circumference,improve liver function,non-toxic side effects,worthy of promotion.

Temperature diuresis;Hepatic cirrhosis;Curative effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.011