張秀玲 徐 靜

腹腔鏡與開腹手術治療子宮內膜癌的臨床對照研究

張秀玲 徐 靜

目的探討腹腔鏡手術與開腹手術治療子宮內膜癌的療效。方法選取65例子宮內膜癌患者，入院后隨機分為兩組，開腹組(33例)采用開腹手術治療，腹腔鏡組(32例)采用腹腔鏡手術治療，根據(jù)手術指標、術前術后血清Hs-CRP水平及隨訪1個月期間并發(fā)癥發(fā)生情況，評價腹腔鏡手術與開腹手術治療子宮內膜癌的療效。結果腹腔鏡組患者術后留置引流管時間、術后住院時間、抗生素使用時間均短于開腹組患者(P<0.05)，腹腔鏡組術中出血量也要少于開腹組患者(P<0.05)，但兩種手術方法清掃淋巴結數(shù)目相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，腹腔鏡組手術時間長于開腹組(P<0.05)；術前兩組Hs-CRP水平相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后24h，兩組血清Hs-CRP水平明顯下降(P<0.05)，但兩組血清Hs-CRP水平相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，腹腔鏡并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結論腹腔鏡手術對子宮內膜癌手術創(chuàng)傷小，患者恢復快，與開腹手術具有相當淋巴結清掃能力，手術完成后能顯著降低患者體內Hs-CRP水平，預后良好，是治療早期子宮內膜癌的理想手術方式。

腹腔鏡手術；開腹手術；子宮內膜癌

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1531～1533)

子宮內膜癌是1種常見的惡性腫瘤，在婦女人群中，發(fā)病率僅次于乳腺癌。子宮內膜癌的發(fā)病與婦女體內長期持續(xù)的雌激素刺，絕經(jīng)期推遲、月經(jīng)紊亂有關[1]。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，患者術后恢復快等優(yōu)勢[2]。臨床已積累足夠手術操作經(jīng)驗去使用腹腔鏡開展外科手術切除。為了給腹腔鏡手術治療子宮內膜癌提供進一步臨床指導，特開展本項研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月至2016年8月陜西省西電集團醫(yī)院收治的子宮內膜癌患者65例，納入標準：①均經(jīng)影像學或病理檢查證實為子宮內膜癌；②未合并有其他急性炎癥、重大器官衰竭等并發(fā)癥；③經(jīng)本院倫理委員會同意，手術前患者簽署書面知情同意書。排除標準：既往放化療史、泌尿系統(tǒng)疾病、精神類疾病史患者。入院后根據(jù)手術方式不同分為兩組，開腹組(33例)給予開腹手術治療，其中，患者年齡48～57歲，平均(51.6±8.4)歲；體質量43～81 kg，平均體質量(67.54±6.95) kg；腹腔鏡組(32例)給予腹腔鏡手術治療，年齡46～56歲，平均(52.4±9.1)歲；體質量44～82 kg，平均體質量(66.32±8.14) kg；兩組在一般資料上具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術方法

開腹組：所有患者均取膀胱截石位，全身麻醉，留置導尿管，進腹后探查盆腹腔，留取腹腔積液或100 ml腹腔沖洗液；切斷骨盆漏斗韌帶，將卵巢靜脈高位結扎，再將雙側圓韌帶切斷后打開膀胱，腹膜返折并下推膀胱，將子宮動靜脈、子宮主韌帶及骶韌帶切除，再將子宮頸完全切除后行陰道殘端縫合。如果進行淋巴結切除，則打開輸尿管隧道和陰道直腸間隙，依次切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結；淋巴結清掃完畢后常規(guī)關腹。

腹腔鏡組：所有患者均取膀胱截石位，全身麻醉，置入導尿管、舉宮器。在臍孔下緣穿刺，常規(guī)建立CO2氣腹，然后置入腹腔鏡探查。于左下腹部相當于左麥氏點處及上方約4 cm分別予以 5 mm Trocar穿刺，為第2、3穿刺孔，于恥骨聯(lián)合與臍部間切出5 mm切口為第4穿刺孔。先探查盆腔、腹腔，留取腹腔沖洗液100 ml，然后檢查子宮雙附件形態(tài)、大小，對于術前影像學顯示的病灶部位及可疑淋巴結，均于術中切除。對于侵犯肌層<50%、中高分化、直徑<2 cm等滿足低危淋巴結轉移條件的病灶，可切出筋膜外全子宮及雙附件，而不切除淋巴結。對于高級別病變、侵犯肌層50%，需行盆腔淋巴結切除術，如果要切除淋巴結，則打開髂血管窩，切除髂血管周圍淋巴結和閉孔淋巴結。

1.3 觀察指標

①手術指標：觀察并記錄兩組手術時間、術后留置引流管時間、術后住院時間、抗生素使用時間及術中出血量、淋巴結清掃個數(shù)；②術前、術后24 h血清Hs-CRP檢測：取患者空腹靜脈血，1 000 r/min離心15 min，取上清液，-20°凍存待檢。全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特，型號：AU680，注冊證編號：國食藥監(jiān)械(進)字2013第2403116號)測定血清Hs-CRP；③術后隨訪1個月期間，觀察并記錄兩組患者是否有尿潴留、淋巴囊腫、腸瘺、腸梗阻及傷口感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 手術指標

腹腔鏡組患者術后留置引流管時間、術后住院時間、抗生素使用時間均短于開腹組患者(P<0.05)，腹腔鏡組術中出血量也要少于開腹組患者(P<0.05)，但兩種手術方法清掃的淋巴結數(shù)目相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，腹腔鏡組手術時間長于開腹組，見表1。

表1 兩組手術指標對比

注：與開腹組相比，*為P<0.05。

2.2 血清超敏C反應蛋白水平比較

術前兩組Hs-CRP水平相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后24 h，兩組血清Hs-CRP水平明顯下降(P<0.05)，但兩組血清Hs-CRP水平相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

術后隨訪1個月，腹腔鏡并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=17.360,P=0.000)(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術前術后超敏C反應蛋白對比

注：與術前相比，*為P<0.05。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況/例

注：與開腹組相比，*為P<0.05。

3 討論

子宮內膜癌是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，多見于高齡婦女，并常與肥胖、高血壓、糖尿病伴隨，這三類并發(fā)癥被稱為“子宮內膜癌三聯(lián)征”[3]。子宮內膜癌的治療應根據(jù)子宮、肌層被浸潤程度，宮頸管是否累及、癌細胞分化程度及機體健康狀況而定。手術為首選的治療方法，越早進行手術，越容易阻止病灶發(fā)生轉移[4]。

早期子宮內膜癌可行子宮次根治術及雙側附件切除術，中晚期子宮內膜癌應根據(jù)術前病理切片，視癌細胞分化程度行雙側盆腔淋巴結清掃與腹主動脈旁清掃術[5]。手術方式主要分為腹腔鏡和開腹手術，腹腔鏡用于子宮內膜癌治療已開展近10年，雖然腹腔鏡手術在我國開展時間較晚，手術操作需要較長的學習曲線，但臨床用于治療子宮內膜癌仍然具有一定優(yōu)勢：①腹腔鏡可以對腹腔內情況進行全面的探查并取腹水或腹腔沖洗液，明確子宮內膜癌分期，盡早完成治療所必需的全子宮和雙側附件切除術；②術前應該明確手術指征僅限于早期的子宮內膜癌，晚期子宮內膜癌患者適用于開腹手術；③腹腔鏡手術視野清晰，可通過調整鏡頭視角，較清晰地觀察一些開腹手術較難觀察到的隱蔽區(qū)域；但腹腔鏡手術對醫(yī)生的手術操作水平要求較高，需要術者對子宮內膜的解剖結構足夠熟悉，能熟練掌握腹腔鏡手術的操作技巧[6-7]。

本研究中，腹腔鏡組患者術中出血量少于開腹組，主要是因為腹腔鏡手術視野清晰，操作時可以避免手術器械損傷血管組織。腹腔鏡組所需手術時間較長，提示腹腔鏡操作學習曲線相對較短，尚需加強學習。腹腔鏡組術后留置引流管時間、術后住院時間較短，說明腹腔鏡手術對腹腔及盆腔內的臟器擾動小，故術后恢復快。兩種手術方法在淋巴結清掃個數(shù)上相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。說明經(jīng)過年腹腔鏡技術的不斷改善及臨床經(jīng)驗的累積，腹腔鏡手術在淋巴結清掃效果上與開腹手術相當。由于手術創(chuàng)口較小，故術后應用抗生素預防感染時間也較短。C反應蛋白是典型的急性相反應蛋白，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展關系密切。癌癥患者體內炎癥反應活動劇烈，刺激機體產生大量IL-1，IL-6等炎性因子，這些炎癥因子會進一步促進肝臟細胞大量合成和分泌Hs-CRP，故臨床可通過檢測血清Hs-CRP水平來評價手術前后患者癌癥治療情況。術前兩組Hs-CRP水平相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后24 h，兩組血清Hs-CRP水平明顯下降(P<0.05)，但兩組血清Hs-CRP水平相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明兩種手術方法就能較好地根治子宮內膜癌，減少癌細胞在體內的殘留。進一步研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明腹腔鏡手術具有較高的安全性，預后較佳。

綜上所述，腹腔鏡手術對子宮內膜癌手術創(chuàng)傷小，患者恢復快，與開腹手術具有相當淋巴結清掃能力，手術完成后能顯著降低患者體內Hs-CRP水平，預后良好，是治療早期子宮內膜癌的理想手術方式。

[1] 陳 勇,任全珍,蔡容霞,等.腹腔鏡手術治療早期子宮內膜癌的臨床研究〔J〕.癌癥進展,2016,14(9):917-922.

[2] Eklind S,Lindfors A,Sj?li P,et al.A prospective,comparative study on robotic versus open-surgery hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for endometrial carcinoma〔J〕.Int J Gynecol Cancer,2015,25(2):250-256.

[3] 羅翠珍,張潔清,姚麗軍,等.腹腔鏡與開腹手術治療子宮內膜癌的比較〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(3):216-219.

[4] 黃靈芝.腹腔鏡與開腹手術治療早期子宮內膜癌的臨床效果比較〔J〕.中國腫瘤外科雜志,2015,7(2):114-116.

[5] 陳 琪,張 虹.腹腔鏡與開腹手術治療早期子宮內膜癌臨床療效分析〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(6):1209-1211.

[6] Lu Q,Liu H,Liu C,et al.Comparison of laparoscopy and laparotomy for management of endometrial carcinoma: a prospective randomized study with 11-year experience〔J〕.J Cancer Res Clin Oncol,2013,139(11):1853-1859

[7] Turunen H,Pakarinen P,Sj?berg J,et al.Laparoscopic vs robotic-assisted surgery for endometrial carcinoma in a centre with long laparoscopic experience〔J〕.J Obstet Gynaecol,2013,33(7):720-724.

(編輯：吳小紅)

ClinicalControlStudyofLaparoscopicandLaparotomySurgeryforEndometrialCancer

ZHANGXiuling,XUJing.

Xi'anXDGroupHospital,Xi'an,710077

ObjectiveTo investigate the curative effect of laparoscopic surgery and laparotomy for patients with endometrial carcinoma.Methods65 patients with endometrial cancer were randomly divided into 2 groups,laparotomy group (33 cases) was treated by laparotomy,and laparoscopic group (32 cases) treated by laparoscopy surgery.The operation indexes,Hs-CRP level in serum before and after surgery,complications during the 1 month follow-up of the 2 groups were analyzed,to estimate the curative effect of laparoscopic surgery and laparotomy on endometrial carcinoma.ResultsIn laparoscopic group,after surgery the drainage tube indwelling time and hospital stay,and the time of using antibiotics were shorter than the laparotomy group (P<0.05),the amount of bleeding in the laparoscopic group was less than the control group during the operation (P<0.05).But there was no significant difference between the 2 kinds of operation methods on cleaning lymph nodes (P>0.05),the operative time of laparoscopic group was longer than laparotomy group (P<0.05).There had no statistical difference in Hs-CRP levels (P>0.05).After 24h operation,the serum level of Hs-CRP of the 2 groups decreased significantly (P<0.05),but the serum level of Hs-CRP between the 2 groups had no significant difference (P>0.05).The total incidence of complications in laparoscopic group was lower than laparotomy group (P<0.05).ConclusionLaparoscopic surgery for endometrial cancer has smaller surgical trauma,the time of recovery is shorter,the ability of cleaning lymph nodes is similar with laparotomy.After surgery the level of Hs-CRP significantly reduced and patients have good prognosis.Laparoscopic surgery is an ideal surgical treatment for early endometrial cancer.

Laparoscopic surgery;Open surgery;Endometrial cancer

710077 西電集團醫(yī)院(張秀玲)；710061 陜西省腫瘤醫(yī)院(徐 靜)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.09.040

R737.33

A

1001-5930(2017)09-1531-03

2017-03-06

2017-07-20)