郝 磊 郝 坤

血清AFP、AFU、CEA、GP73及糖鏈抗原系列聯(lián)合檢測對于早期原發(fā)性肝癌的診斷價值

郝 磊 郝 坤

目的探討血清腫瘤標志物聯(lián)合應(yīng)用在原發(fā)性肝癌診斷中的臨床價值。方法收集經(jīng)體檢和影像學檢查高度懷疑肝癌原發(fā)性肝癌患者82例，同時采集肝硬化患者73例入組肝硬化對照組。選取甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)、α-L-巖藻糖苷酶(AFU)、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、糖鏈抗原系列(CA12，CA153，CA199)和高爾基體膜蛋白73(GP73)作為血清腫瘤標志物研究對象，AFP、CA系列、CEA采用電化學發(fā)光法檢測；GP73和AFU采用酶顯色法進行檢測。測定82例疑似原發(fā)性肝癌患者、73例肝硬化患者和80例同期體檢人群并證實不存在上述疾病的健康對照人群中上述血清標志物水平。結(jié)果肝癌組中，AFP、AFU、CEA、CA125、CA199和GP73水平與正常對照組比較，均有統(tǒng)計學差異(P<0.01)；曲線下面積(AUC)分別為(95%可信區(qū)間)0.827，0.787，0.711，0.791，0.830，0.812，0.817，其中AFP和CA125的AUC最大。單項檢測的敏感度均低于聯(lián)合血清標志物檢測的敏感度，隨著檢驗種類的增加，敏感性顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論多種血清標志物聯(lián)合檢測對肝癌的早期診斷確有一定臨床價值，但多種血清腫瘤標志物共同檢測在提高靈敏度的同時一定程度上降低了特異性。

原發(fā)性早期肝癌；血清腫瘤標志物；甲胎蛋白；巖藻糖苷酶；癌胚抗原；糖鏈抗原；高爾基體膜蛋白73

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1609～1612)

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)在全球肝癌患者的死亡率居癌癥病死率的第2位，5年生存率低于5%。PHC發(fā)病早期缺乏典型癥狀，通過臨床癥狀診斷時往往已進展到中晚期，導(dǎo)致預(yù)后不佳。因此，腫瘤標志物這一早期微創(chuàng)篩查方法大大提高了PHC早期診斷的機會，已經(jīng)在臨床篩查甚至體檢中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。從當前常用的PHC篩查腫瘤標志物中選擇甲胎蛋白(AFP)[3]、α-L-巖藻糖苷酶(AFU)[4]、癌胚抗原(CEA)[5]、糖鏈抗原系列(CA12，CA153，CA199)[6]和高爾基體膜蛋白73(GP73)[3]納入研究，上述血清標志物的水平與健康對照組進行比較；同時設(shè)立肝硬化患者組作為對照，以比較這些血清標志物對于肝癌診斷的特異性。AFU是一種廣泛存在于人體組織、血液和體液中的溶酶體酸性水解酶，參與糖蛋白、糖脂和寡糖的代謝，是最早用于原發(fā)性肝癌的標志物之一[4]。CEA作為廣譜癌癥檢測指標，已有報道指出CEA對于多種癌癥均有較高的敏感度[5]。GP73是近來新發(fā)現(xiàn)的一種PHC標志物，這種高爾基體跨膜蛋白水平在肝癌患者血清中顯著升高[3]。目前普遍認為單一血清標志物檢測可能導(dǎo)致較高的漏診率，因此多篇國內(nèi)外研究均提出結(jié)合2種甚至2種以上指標用于臨床早期肝癌篩查或可提高檢出率。但對于采用多種血清標志物聯(lián)合篩查的臨床價值，仍有待進行進一步討論。鑒于單一檢測標志物已經(jīng)能提供較高陽性率的前提下，一味增加檢測血清標志物種數(shù)是否能提供預(yù)期效率仍然存疑。相反，考慮到篩查人群基數(shù)較大，不必要的大量標志物的并聯(lián)檢測反而會導(dǎo)致篩查成本大大增加。本文針對承德當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)治療人群，選取近年來收治的患者為對象，對多種常見標志物用于一線患者的效率進行檢測比較，明確真正效能高的檢測方法，同時控制檢測成本。

1 材料與方法

1.1 一般資料

原發(fā)性肝癌組收集本院2015年到2016年經(jīng)體檢和影像學檢查高度懷疑原發(fā)性肝癌患者82例，其中32例女性、50例男性，年齡32～77周歲，平均年齡(59.56±17.14)歲，這部分患者后經(jīng)過影像學檢查和(或)活檢確診為早期肝癌。同時采集肝硬化患者73例，其中女性30例、男性43例，年齡46～70歲，平均年齡(58.94±11.51)歲，入組肝硬化對照組。正常對照組80例，其中女性38例、男性42例，年齡26～45歲，平均年齡(34.01±10.57)歲，均為本院體檢健康的志愿者。3組在年齡和性別構(gòu)成上無統(tǒng)計學差異。

1.2 標本采集

入組患者簽署知情同意書后，于采集標本當日上午空腹狀態(tài)下從肘靜脈采集靜脈血3 mL，血樣采集后室溫條件靜止1 h候處理。3 000 rpm離心15 min后，移液槍吸取得到上層血清并置于-40 ℃低溫冰箱保存直至檢測。使用電化學發(fā)光法和酶顯色法分別檢測AFP、CEA、CA12、CA153、CA199和GP73、AFU。

1.3 腫瘤標志物臨界值設(shè)定

AFP、AFU、CEA、CA125、CA199和GP73的陽性臨界值分別設(shè)為：40 U/L，25 μg/L，20 ng/ml，35 U/mL，25 U/mL，25 U/mL，和80.00 ng/mL，高于臨界值判定為陽性。聯(lián)合檢測中任意一項為陽性則判定為陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。數(shù)值數(shù)據(jù)均用平均值±標準偏差表示，組間比較采用t檢驗，2組以上數(shù)據(jù)采用ANOVA分析。采用受試者工作特征曲線(ROC)判斷最理想檢測指標(AUC=1.0)。

2 結(jié)果

2.1 血清標志物在不同組的表達水平

肝癌組中，AFP、AFU、CEA、CA125、CA199和GP73水平與正常對照組比較,均有統(tǒng)計學差異(P<0.01)(表1)；與肝硬化組比較，均有統(tǒng)計學差異。PHC組和肝硬化組間的差異沒有PHC和對照組顯著，如GP73水平在PHC和肝硬化組中近似，提示有必要結(jié)合多種血清標志物聯(lián)合考察以提高檢出率。

表1 血清標志物在不同組的表達水平

注：與PHC組比較，**為P<0.01，*為P<0.05；與肝硬化組比較，△△為P<0.01，△為P<0.05。

2.2 血清標志物的ROC曲線分析

應(yīng)用ROC曲線分析不同血清標志物鑒別診斷ROC的效能。曲線下面積(AUC)分別為(95%可信區(qū)間)0.827、0.787、0.711、0.791、0.830、0.812、0.817(表2)，其中AFP和CA125的AUC最大，但各標志物ADC比較沒有統(tǒng)計學差異。提示對于本研究入組人群，單純采用某一血清標志物的診斷效果相似。

表2 血清標志物診斷PHC的ROC曲線相關(guān)參數(shù)

2.3 血清標志物診斷效果評估

由表2中數(shù)據(jù)可知，AFP的ROC的曲線下面積最大，提示對單一標志物篩查而言，AFP的診斷性能最佳。以Youden值的上限為臨界值，可分別計算敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，判斷檢測效果(表3)。僅(GP73+AFP)、(GP73+AFU)、(GP73+CEA)、(GP73+AFP+CA125)分別為2項標志物和3項標志物聯(lián)合的代表診斷項?？芍獑雾棛z測的敏感度均低于聯(lián)合血清標志物檢測的敏感度。隨著檢驗種類的增加，敏感性顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義，但特異性亦明顯表現(xiàn)出下降趨勢，可能造成不必要的過度診斷。

表3 單項檢測和聯(lián)合檢測對PHC的診斷價值

3 討論

原發(fā)性肝癌在世界范圍內(nèi)死亡率列第5位，在我國次于胃癌和食管癌居第3位。值得注意的是世界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率都有上升趨勢[1]。目前雖然臨床上已經(jīng)采用了多種篩查，但多數(shù)在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于中晚期。因此，提高篩查效率是臨床上一個亟待解決的實際問題。

腫瘤標志物指的是腫瘤細胞產(chǎn)生或因腫瘤存在于宿主產(chǎn)生的應(yīng)答性物質(zhì)，提示腫瘤的存在。腫瘤標志物對于直徑較小的腫瘤具有診斷的潛力，在高危人群的篩查、患癌風險的評估以及疾病早期的輔助診斷方面具有很好的參考價值。近年來，腫瘤標志物已成為PHC早期診斷的重要手段，其對高危人群進行腫瘤篩查對肝癌患者預(yù)后判斷和療效監(jiān)測發(fā)揮了巨大作用[7-8]。目前認為AFP為肝癌可靠的血清標志物，原發(fā)性肝癌中AFP可超過400 ng/ml。70%～95%患者的AFP升高，且AFP含量隨著疾病進展表現(xiàn)升高趨勢，但陰性并不能排除原發(fā)性肝癌。AFP水平在一定程度上反應(yīng)腫瘤的大小，對于預(yù)后也有一定提示作用。但婦產(chǎn)科生殖腺胚胎癌、卵巢內(nèi)胚竇癌等多種臨床條件也可導(dǎo)致AFP升高，導(dǎo)致AFP敏感性降低，存在潛在的漏診和誤診風險。

當前臨床最常用的肝癌血清學指標包括AFP、AFU、CEA、CA125、CA199和GP73。目前已有一些研究比較了一種和多種血清標志物在肝癌早期篩查中的作用，認為單項檢測敏感性、準確性明顯不足，且與其他疾病存在一定程度交叉，而多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測敏感性、準確性、陰性預(yù)測值與各單項檢測比較明顯提高，有助于原發(fā)性肝癌的篩查和診斷[9-10]。本文中我們進行了類似研究，通過采集疑似肝癌、肝硬化和健康對照組血清進行檢測，對數(shù)據(jù)進行組間比較，所選擇參數(shù)在肝癌、肝硬化和對照組間均存在顯著差異，提示均為有效的檢測依據(jù)。研究證實，AFP、AFU、CEA、CA125、CA199和GP73在疑似肝癌組和肝硬化組患者中的血清濃度均顯著高于健康人群(P<0.05)，所得數(shù)據(jù)支持以往研究結(jié)果，即這些腫瘤標志物均可用于肝癌的早期診斷。但從表2易得各種標志物的準確性均有待進一步提高，提示單獨運用具有較高的漏診率。結(jié)果3中的數(shù)據(jù)提示，單項檢測的敏感度均低于聯(lián)合血清標志物檢測的敏感度，證明聯(lián)合多種標志物可在一定程度上提高篩查效率，但隨著檢驗種類的增加，敏感性顯著升高，而特異性亦明顯表現(xiàn)出下降趨勢，可能造成不必要的過度診斷。此外，患者采集的血樣需求增大，可能帶來不必要的痛苦，導(dǎo)致篩查的順應(yīng)性降低，同時增加了診斷試劑的耗材成本和時間成本。

關(guān)于血清學標志物聯(lián)合檢測的臨床應(yīng)用又可分為2種思路，腫瘤標志物研究文獻中有將其分別簡稱為“串聯(lián)”和“并聯(lián)”[11]?！按?lián)”指的是平行檢測，即一次采樣一次檢測。“并聯(lián)”指的是序列檢測，即多次檢測，存在效率較低且成本增加的局限性，且可能導(dǎo)致特異度降低。從提高篩查效率的角度看，“串聯(lián)”方法明顯更適用于臨床篩查本身的目的。因此，本文采用“串聯(lián)”的方法，即同時檢測多種標志物，以期盡可能發(fā)現(xiàn)高風險患者。

綜上所述，AFP、AFU、CEA、CA125、CA199和GP73均是肝癌有效的篩查血清標志物，多參數(shù)聯(lián)合檢測可一定程度上提高敏感性，但可能造成過度診斷風險。

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ValueofCombinedDetectionofSerumAFP,AFU,CEA,GP73andCarbohydrateAntigenintheDiagnosisofEarlyPrimaryLiverCancer

HAOLei,HAOKun.

Qingdao'sMaritimeMedicineGroup,Qingdao,266000

ObjectiveTo investigate the clinical value of serum tumor markers in the diagnosis of primary liver cancer.MethodsA total of 82 patients with hepatocellular carcinoma (HCC) who were highly diagnosed by physical examination and imaging examination were collected,and 73 patients with cirrhosis were enrolled in the liver cirrhosis control group.The expression of α-fetoprotein (AFP),α-L-fucosidase (AFU),carcino-embryonic antigen (CEA),sugar chain antigen series (CA12,CA153,CA199) and Golgi Membrane protein 73 (GP73) was used as a marker of serum tumor markers.AFP,CA series and CEA were detected by electrochemiluminescence method.GP73 and AFU were detected by enzyme color method.The serum markers were measured in 82 patients with suspected primary liver cancer,73 patients with liver cirrhosis and 80 healthy subjects in the same period and confirmed to be healthy in the absence of these diseases.ResultsThe levels of AFP,AFU,CEA,CA125,CA199 and GP73 in liver cancer group were significantly different from those in normal control group (P<0.01).The area under the curve (AUC) was (95% confidence interval) 0.827,0.787,0.711,0.791,0.830,0.812 and 0.817,respectively,and the AUC of AFP and CA125 was the largest.The sensitivity of the single test was lower than that of the combined serum marker,and the sensitivity was significantly increased with the increase of the test species.The difference was statistically significant.ConclusionThe combination of serum markers has a certain clinical value in the early diagnosis of liver cancer,but a variety of serum tumor markers to detect the sensitivity of the same time to reduce the specificity of a certain degree.

Early primary liver cancer;Serum tumor markers;AFP;Fucosidase;Carcinoembryonic antigen;Carbohydrate antigen;Golgi membrane protein 73

266000 青島海慈醫(yī)療集團(郝 磊)；266000 山東省青島市商業(yè)職工醫(yī)院(郝 坤)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.10.013

R735.7

A

1001-5930(2017)10-1609-04

2017-05-24

2017-08-02)

(編輯甘艷)