劉長江， 李 可， 王 琪， 張大權(quán)， 王卓群

治療

神經(jīng)介入治療配合外科手術(shù)對重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣及ET、CGRP的影響

劉長江， 李 可， 王 琪， 張大權(quán)， 王卓群

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是由腦部病變導(dǎo)致的血管破裂、促使血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔造成的臨床病癥，而其中因動脈瘤破裂引起的重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是發(fā)病的重要因素，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后使內(nèi)容物增多，壓力升高，還會繼發(fā)腦血管痙攣等并發(fā)癥，其臨床病死率和致殘率都極高[1]。目前臨床治療方法很多，但療效不佳，傳統(tǒng)外科手術(shù)或單獨(dú)夾閉治療均不能恢復(fù)神經(jīng)功能，緩解其腫脹程度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，很容易導(dǎo)致患者死亡[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，顱內(nèi)動脈瘤開辟了新穎的治療方式，采用微創(chuàng)介入療法可有效防止再出血[3]。在治療過程中，內(nèi)皮素(endothelin,ET)和降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)在維持腦部血流量方面起到關(guān)鍵作用，與腦血管痙攣的發(fā)生和發(fā)展有重要關(guān)系[4]。為了研究神經(jīng)介入療法配合外科手術(shù)對重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)下腔出血患者腦血管痙攣及ET、CGRP的影響，以期為臨床SAH患者的有效治療提供參考依據(jù)，本文選取2013年5月-2016年5月收入我院的96例重癥動脈瘤性SAH患者為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以2013年5月-2016年5月期間于我院進(jìn)行治療的96例重癥動脈瘤性SAH患者為研究對象?；颊吣挲g為31歲～85歲，平均年齡(58.4±1.2)歲，其中男性46例，女性50例，發(fā)病時(shí)間為(5.7±1.2)h。采用數(shù)字剪影技術(shù)定位患者病變部位，前動脈(ACA)38例，中動脈(MCA)29例，后動脈(PCA)17例，椎動脈(VA)12例，患者合并高血壓12例，糖尿病10例，腦血管病變10例。所有患者均符合SAH指征[5]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組48例。其中對照組患者年齡為31歲～84歲，平均年齡(59.0±1.8)歲，男性22例，女性26例，發(fā)病時(shí)間為(5.6±1.0)h，ACA21例，MCA14例，PCA8例，VA5例；觀察組患者年齡32～85歲，平均年齡(58.0±1.1)歲，男性24例，女性24例，發(fā)病時(shí)間為(5.7±1.3)h，其中ACA18例，MCA15例，PCA8例，VA7例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病部位、病情等一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及家屬均了解研究方案并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合全國腦血管病學(xué)術(shù)學(xué)會制定的關(guān)于SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)患者經(jīng)CT診斷為動脈瘤性SAH；(3)患者發(fā)病24 h內(nèi)即進(jìn)行入院治療；(4)所有患者均知情且同意本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由炎癥、非腦動脈瘤引起的SAH患者;(2)發(fā)病入院時(shí)間超過72 h患者；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損害、自身免疫疾病、重癥感染疾病或其他惡性腫瘤患者；(4)合并呼吸系統(tǒng)、精神疾病患者；(5)不配合本研究方案的患者。

1.2 治療方法 所有患者均事先進(jìn)行常規(guī)入院檢查。對照組：本組患者采用傳統(tǒng)治療方式，經(jīng)入院檢查后，確定病變部位，使用神經(jīng)外科手術(shù)或保守療法進(jìn)行治療。如為患者提供安靜舒適的環(huán)境，保證患者充足的休息時(shí)間，加強(qiáng)營養(yǎng)支持并保持患者大便通暢；對患者使用尼莫地平(國藥準(zhǔn)字H44025019，由廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司提供)進(jìn)行抗痙攣治療，使用抗生素和止血劑等常規(guī)療法；同時(shí)調(diào)節(jié)患者電解質(zhì)平衡，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓；監(jiān)測心電圖、血壓、體溫等生理指標(biāo)。觀察組：本組患者采用神經(jīng)介入療法配合顯微外科治療。同樣先確定病變部位，選擇合適的方式對動脈瘤進(jìn)行介入治療，再通過神經(jīng)外科顯微技術(shù)顯示血腫消除情況，置引流管于腦室。進(jìn)行降顱壓處理后，打開腦膜，吸出血腫，根據(jù)術(shù)中情況決定去骨瓣。術(shù)后6 m內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪，觀察患者治療效果，及時(shí)處理不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 采用哥斯拉預(yù)后分級評分法[7]對患者術(shù)后6 m的治療效果進(jìn)行評價(jià)，患者狀況分為以下5種級別，GR：恢復(fù)良好;MD：中度殘疾;SD：嚴(yán)重殘疾;VS：植物狀態(tài);D ：死亡。臨床收益率=(GR+MD)例數(shù)/總例數(shù)×100%，臨床負(fù)收益率=(D+VS)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 MCA血流速度、NFI評分比較 于手術(shù)前后實(shí)用TCD測量患者M(jìn)CA血流平均速度，比較兩組患者數(shù)據(jù)結(jié)果。同時(shí)根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[8]對患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能缺損(neurologic founction impairment,NFI)進(jìn)行綜合評分，共包括3個(gè)維度，總分45分，輕度：0～15分;中度：16～30分;重度：31～45分。

1.3.3 腦脊液和血漿ET、CGRP水平比較 分別于入院時(shí)和手術(shù)后7 d、14 d使用腰穿法采集患者腦脊液標(biāo)本，同時(shí)清晨空腹采集患者外周靜脈血液3 ml，離心機(jī)(廠家：鹽城凱特儀器設(shè)備有限公司，型號：DL7M-12L)分離血清，轉(zhuǎn)速為3000 rpm，離心時(shí)間10 min，-80 ℃保存，按照ELISA試劑盒說明書檢測ET和CGRP水平。ET Elisa試劑盒由北京索萊寶科技公司提供，貨號EH4810；CGRP Elisa試劑盒由上海喬羽生物科技有限公司提供，貨號QY-BM12294。所有檢測操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.4 遲發(fā)性腦血管痙攣和腦梗死發(fā)生率 關(guān)注患者治療過程中病情，隨訪6 m內(nèi)觀察并記錄患者是否出現(xiàn)遲發(fā)性腦血管痙攣和繼發(fā)性腦梗死等不良反應(yīng)的情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 所有患者均成功完成研究，無失訪、中途退出、剔除和脫落病例。術(shù)后6 m對患者臨床效果進(jìn)行評估，觀察組臨床收益率為58.3%，臨床負(fù)收益率為37.5%，對照組臨床收益率為20.8%，臨床負(fù)收益率為60.4%，顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 MCA血流平均速度、NFI評分比較 治療前兩組患者的MCA血流平均速度和NFI評分無明顯差異(P<0.05)，術(shù)后兩組患者的兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);但觀察組的MCA血流速度和NFI評分明顯低于對照組，具有顯著性差異(P<0.05)(見表2)。

2.3 腦脊液和血漿ET、CGRP水平比較 治療前兩組患者腦脊液和血漿ET和CGRP水平均無顯著性差異(P>0.05)，治療后7 d、14 d，腦脊液和血漿ET、CGRP水平均明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，而治療4 d后腦脊液和血漿ET、CGRP水平明顯優(yōu)于治療7 d時(shí)(P<0.05)，隨著時(shí)間延長，患者腦脊液和ET、CGRP水平分別呈上升和下降趨勢，至術(shù)后14 d觀察組腦脊液和血漿ET水平明顯低于對照組(P<0.05)，其腦脊液和血漿CGRP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)(見表3、表4)。

2.4 DCVS和腦梗死發(fā)生率 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，DCVS和繼發(fā)性腦梗死發(fā)生率均明顯低于對照組，結(jié)果有顯著性差異(P<0.05)(見表5)。

表1 兩組患者臨床療效比較(n，例)

表2 兩組患者術(shù)后MCA血流速度和NFI評分比較

表3 兩組患者治療后的腦脊液和血漿ET水平比較

術(shù)后7 d、14 d腦脊液與血漿ET水平與治療前相比，t=10.34、6.32、4.57、8.21、8.34、5.35、4.42、5.32，*P<0.05；術(shù)后14 d腦脊液與血漿ET水平與術(shù)后7 d相比，t=7.35、3.46、6.34、9.43，#P<0.05

表4 兩組患者治療后的腦脊液和血漿CGRP水平比較

術(shù)后7 d、14 d腦脊液與血漿ET水平與治療前相比，t=2.33、3.64、2.45、6.45、4.89、12.35、4.78、3.67，*P<0.05；術(shù)后14 d腦脊液與血漿ET水平與術(shù)后7 d相比，t=4.56、6.22、7.35、4.22，#P<0.05

表5 患者術(shù)后并發(fā)癥比較(%)

3 討 論

3.1 疾病研究進(jìn)展 我國目前重癥動脈瘤性SAH患者的治療方式多以夾閉動脈瘤或單純血管內(nèi)治療為主[9]，但療效往往欠佳，死亡率和致殘率可達(dá)60%以上。相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)介入治療配合外科手術(shù)在一定程度上降低了出血后的并發(fā)癥發(fā)生率，減少腦損傷，同時(shí)對于施術(shù)時(shí)間無任何限制，值得在臨床使用。腦脊液置換術(shù)多在一般性治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，通過腰穿置換腦脊液，同時(shí)注入等量生理鹽水可加速積血的清除，降低顱內(nèi)壓，減少刺激[11]。

3.2 臨床療效分析 本研究使用神經(jīng)介入治療術(shù)配合外科手術(shù)治療重癥動脈瘤性SAH患者，較常規(guī)治療組，臨床收益率顯著提高(P<0.05)，MAC血流速度也明顯下降，神經(jīng)功能NFI評分也明顯降低(P<0.05)，DCVS和繼發(fā)性腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯下降，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示采用該種聯(lián)合療法對腦部組織的影響較小，可降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并發(fā)癥發(fā)生率，減緩MAC平均血流速度，一定程度上緩解并避免了血管痙攣，患者不良預(yù)后得到改善。而采用腦脊液引流術(shù)的觀察組患者由于清除了SHA患者的多余積血，體內(nèi)紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物和血管活性物同時(shí)清除，對腦膜和血管的刺激變小，顱內(nèi)壓降低，痙攣減輕。

3.3 ET、CGRP水平與疾病相關(guān)性 ET和CGRP均是體內(nèi)較強(qiáng)的血管舒縮調(diào)節(jié)因子，多分布在心腦血管系統(tǒng)，在多種疾病的發(fā)病機(jī)制中具有重要的作用。ET是血管收縮活性物，多來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，而CGRP是血管舒張調(diào)節(jié)物，主要分布在神經(jīng)系統(tǒng)的部分組織中。該兩種物質(zhì)正常情況下處于動態(tài)平衡過程，共同維持腦部血管的正常收舒功能。研究發(fā)現(xiàn)[12]動脈瘤性SAH患者的血漿和腦脊液ET水平顯著增高，在腦血管痙攣時(shí)ET水平達(dá)到高峰。經(jīng)介入治療聯(lián)合外科手術(shù)治療的患者ET水平明顯降低，該發(fā)現(xiàn)說明了神經(jīng)微創(chuàng)介入療法因其對腦組織損傷較小，所以ET釋放減少，同時(shí)患者腦部缺氧缺血程度也明顯減輕。Chatchaisak等[13]發(fā)現(xiàn)CGRP對腦血管的舒張作用對的心腦組織的缺氧缺血-再灌注損傷有一定的保護(hù)效用。本研究結(jié)果也表明術(shù)后7 d～14 d，患者CGRP水平升高，血管舒張作用加強(qiáng)，ET水平降低，血管收縮作用減弱，兩者同時(shí)參與缺血性腦損傷的修復(fù)過程中，通過代償?shù)淖晕冶Ｗo(hù)功能改善腦組織缺血缺氧情況，改善腦血管痙攣的發(fā)生情況。

雖然本研究已通過選擇優(yōu)秀的醫(yī)師對患者進(jìn)行治療，避免人為因素的感染，證明采用神經(jīng)介入療法配合外科手術(shù)可有效治療重癥動脈瘤性SAH患者，但本研究局限性在于就診患者樣本量較小，可能存有誤差，因此亟需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用神經(jīng)介入治療配合外科手術(shù)治療重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，腦血管痙攣情況減輕，ET、CGRP水平明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率降低，該種聯(lián)合治療方法值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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2017-08-10；

2017-10-02

(吉林大學(xué)第四醫(yī)院神經(jīng)外科， 吉林 長春 130011)

劉長江，E-mail：872687844@qq.com