■陳劍芳

SQL多維分析巧審特殊人群定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡問(wèn)題

■陳劍芳

藥店購(gòu)藥全額報(bào)銷導(dǎo)致的趨利行為一直是醫(yī)保監(jiān)管的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。一些藥店為追求利潤(rùn)最大化，將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品，記入醫(yī)保結(jié)算；而一些擁有藥店購(gòu)藥“全額報(bào)銷”特權(quán)的特殊人群人員也與藥店共謀，套刷甚至空刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?；稹Ｒ虼?，如何有效地揪出侵蝕醫(yī)?；鸬摹按T鼠”，維護(hù)基金安全是醫(yī)保監(jiān)管的難點(diǎn)和重點(diǎn)。采用大數(shù)據(jù)多維分析技術(shù)，使用非現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)與現(xiàn)場(chǎng)稽查相結(jié)合的監(jiān)管手段核查藥店的經(jīng)營(yíng)行為，應(yīng)是醫(yī)保審計(jì)著力探索的問(wèn)題。

特殊人群；藥店購(gòu)藥；AO審計(jì)；實(shí)例

特殊人群是指離休、512人員以及二乙軍人等執(zhí)行特殊醫(yī)療保障的群體。上述人群是黨和國(guó)家的寶貴財(cái)富，他們?yōu)閲?guó)家的創(chuàng)立和建設(shè)事業(yè)作出了重要貢獻(xiàn)，理應(yīng)享受較為優(yōu)異的醫(yī)療保障待遇。目前，這一特殊群體人員普遍進(jìn)入高齡期、高發(fā)病期，醫(yī)藥費(fèi)用開支較大，醫(yī)療保障問(wèn)題日益突出。

特殊人群享受有定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥實(shí)報(bào)實(shí)銷的特殊政策。2014年度醫(yī)保信息系統(tǒng)中，經(jīng)整理上述特殊人群人均醫(yī)藥費(fèi)總額為0.71萬(wàn)元，是普通退休人員人均醫(yī)藥費(fèi)總額0.08萬(wàn)元的8.79倍。特殊人群定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥人均醫(yī)藥費(fèi)總額較普通退休人員高，一方面有上述所說(shuō)的特殊人群普遍進(jìn)入高齡期、高發(fā)病期和普通退休人員自行購(gòu)藥的客觀因素，但也不乏“一人公費(fèi)，全家保障”、“醫(yī)?？ㄙ?gòu)物”以及空刷套現(xiàn)等不合理用卡潛規(guī)則作祟導(dǎo)致的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥金額虛高、侵占醫(yī)保統(tǒng)籌基金的情況。

一、審計(jì)思路

某地對(duì)離休、512人員、二乙軍人等三類人群執(zhí)行特殊的醫(yī)保報(bào)銷政策，對(duì)該三類人群發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用（包括定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥）予以全額報(bào)銷。藥店購(gòu)藥全額報(bào)銷導(dǎo)致的趨利行為一直是社會(huì)輿論詬弊的現(xiàn)象之一，社會(huì)影響極為惡劣。特殊人群在定點(diǎn)零售藥店買藥時(shí)，可能存在以下違規(guī)行為：醫(yī)?？账⑻赚F(xiàn)甚至將就醫(yī)保卡留存在定點(diǎn)零售藥店內(nèi)連續(xù)刷卡的；轉(zhuǎn)借自身就醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥的；與定點(diǎn)零售藥店或其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。如何有效地揪出侵蝕醫(yī)保基金的“碩鼠”，維護(hù)基金安全是醫(yī)保監(jiān)管的難點(diǎn)和重點(diǎn)。采用大數(shù)據(jù)的多維分析技術(shù)，使用非現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)與現(xiàn)場(chǎng)稽查相結(jié)合的監(jiān)管手段核查藥店的經(jīng)營(yíng)行為，應(yīng)是醫(yī)保審計(jì)著力探索的問(wèn)題。

本審計(jì)方法重點(diǎn)是通過(guò)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)審查特殊人群在各定點(diǎn)零售藥店不規(guī)范的購(gòu)藥現(xiàn)象，運(yùn)用績(jī)效審計(jì)的理念與大數(shù)據(jù)的分析方法評(píng)估特殊人群定點(diǎn)零售藥店不合理用卡的規(guī)律與特征，為醫(yī)保的監(jiān)管工作提供數(shù)據(jù)信息及執(zhí)法決策參考。

二、審計(jì)方法和步驟

【步驟一】采集整理相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。本次審計(jì)提取的數(shù)據(jù)表及字段依托2012年全國(guó)社會(huì)保障資金審計(jì)時(shí)審計(jì)署的提取要求，從職工醫(yī)保部門提取審計(jì)署命名為《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇應(yīng)付實(shí)付明細(xì)》的數(shù)據(jù)表，每次醫(yī)保消費(fèi)（報(bào)銷）就產(chǎn)生一條支付記錄，這里將其命名為《yb_ZF2014支付》。

該計(jì)算機(jī)審計(jì)方法所需數(shù)據(jù)資料及其字段如下：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇應(yīng)付實(shí)付明細(xì)》［yb_ZF2014支付］：［年度］，［險(xiǎn)種名稱］，［行政區(qū)劃代碼］，［統(tǒng)籌區(qū)代碼］，［單位編號(hào)］，［人員編號(hào)］，［人員身份］，［系統(tǒng)中的人員身份］，［結(jié)算年月］，［實(shí)付年月］，［醫(yī)療費(fèi)總額］，［基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付金額］，［補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)籌支付金額］，［個(gè)人自付金額］，［個(gè)人自費(fèi)金額］，［醫(yī)院等級(jí)］，［醫(yī)院類別］，［醫(yī)療類別］，［實(shí)付標(biāo)志］，［個(gè)人賬戶支付金額］，［單據(jù)號(hào)］，［網(wǎng)點(diǎn)編號(hào)］，［網(wǎng)點(diǎn)名稱］，［就診類別］，［病情名稱］，［住院號(hào)］，［住院日期］，［出院日期］，［科室］，［姓名］，［單位名稱］

【步驟二】特殊人群定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷頻次較多，金額較大情況。審計(jì)人員以藥店購(gòu)藥情況分析作為本次的審計(jì)重點(diǎn)，并以使用次數(shù)、報(bào)銷金額等為標(biāo)的抽查了特殊人群參保人員的藥店購(gòu)藥報(bào)銷情況來(lái)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

第一小步，匯總特殊人群人員定點(diǎn)零售藥店年度購(gòu)藥報(bào)銷記錄。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥報(bào)銷記錄，并按人員進(jìn)行年度匯總，生成臨時(shí)新表《特殊人群人員定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥報(bào)銷表》。語(yǔ)名如下：

第二小步，匯總特殊人群人員定點(diǎn)零售藥店年度大額（190元以上）購(gòu)藥報(bào)銷記錄。由于醫(yī)保政策規(guī)定特殊人群一次在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥報(bào)銷金額不得超過(guò)200元，所以審計(jì)組以一次購(gòu)藥報(bào)銷金額190元以上為大額報(bào)銷記錄，同時(shí)也將作為套取醫(yī)?；鸬南右捎涗浖{入審計(jì)分析。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥報(bào)銷記錄，并且將“基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付金額”限定在190元以上，按人員進(jìn)行年度匯總，生成臨時(shí)新表《特殊人群人員定點(diǎn)零售藥店大額購(gòu)藥報(bào)銷表》。語(yǔ)名如下：

第三小步，統(tǒng)計(jì)特殊人群人員大額購(gòu)藥次數(shù)金額情況及年度占比情況。將《特殊人群人員定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥報(bào)銷表》與《特殊人群人員定點(diǎn)零售藥店大額購(gòu)藥報(bào)銷表》交叉連接，統(tǒng)計(jì)出特殊人群人員大額購(gòu)藥次數(shù)金額情況及年度占比情況，由此評(píng)價(jià)特殊人群人員定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的嚴(yán)峻情勢(shì)。語(yǔ)名如下：

命令運(yùn)行結(jié)果如下：

【步驟三】特殊人群人員在專一藥店購(gòu)藥情況。經(jīng)醫(yī)保中心人員介紹，存在部分參保人員將醫(yī)?？舸嬖诙c(diǎn)零售藥店內(nèi)由藥店人員協(xié)助連續(xù)刷卡的情況。根據(jù)這一情況，審計(jì)人員利用計(jì)算機(jī)分析技術(shù)進(jìn)行篩查。

第一小步，匯總特殊人群人員各定點(diǎn)零售藥店年度購(gòu)藥報(bào)銷記錄。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥報(bào)銷記錄，并按人員及網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行年度匯總，生成臨時(shí)新表《特殊人群人員各定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥明細(xì)表》。語(yǔ)名如下：

第二小步，篩選出特殊人群人員在哪一家定點(diǎn)零售藥店年度購(gòu)藥報(bào)銷金額最高。對(duì)第一小步生成的臨時(shí)新表《特殊人群人員各定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥明細(xì)表》利用SQL語(yǔ)句中的“row_number（） over（partition by 人員編號(hào) order by對(duì)應(yīng)費(fèi)款所屬期）”語(yǔ)句增加“排序”列，對(duì)相同的“人員編號(hào)”列按“基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付金額”的高低情況進(jìn)行序號(hào)編排，以便篩選出排序最前的列，即為特殊人群人員在某一家定點(diǎn)零售藥店年度購(gòu)藥報(bào)銷金額最高的記錄。語(yǔ)名如下：

第三小步，匯總特殊人群人員定點(diǎn)零售藥店全年購(gòu)藥報(bào)銷總額。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥報(bào)銷記錄，并按人員進(jìn)行年度匯總，生成臨時(shí)新表《特殊人群人員定點(diǎn)零售藥店全年購(gòu)藥總額》。語(yǔ)名如下：

第四小步，統(tǒng)計(jì)特殊人群人員單一藥店購(gòu)藥報(bào)銷最高比率。將《特殊人群人員各定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥金額最高列表》與《特殊人群人員定點(diǎn)零售藥店全年購(gòu)藥總額》交叉連接，統(tǒng)計(jì)出特殊人群人員單一藥店購(gòu)藥報(bào)銷的最高比率情況。語(yǔ)名如下：

命令運(yùn)行結(jié)果如下：

【步驟四】定點(diǎn)零售藥店大額售藥予特殊人群情況。藥店購(gòu)藥為滿足不同時(shí)期的醫(yī)療保障需要，刷卡金額呈現(xiàn)不規(guī)則分布為正?，F(xiàn)象，如若大額刷卡較為頻繁，難免讓審計(jì)人員認(rèn)為是為了“套取”而“刷卡”了。

一些藥店為追求利潤(rùn)最大化，將保健品、食品甚至化妝品串換成醫(yī)保藥品，記入醫(yī)保結(jié)算。而一般有提供串換藥品服務(wù)的藥店能夠吸引到較多擁有“全額報(bào)銷”特權(quán)的特殊人群，同謀大額刷卡套取醫(yī)保基金。根據(jù)這一審計(jì)思路，審計(jì)人員利用計(jì)算機(jī)分析技術(shù)進(jìn)行篩查。

第一小步，匯總各定點(diǎn)零售藥店售藥予特殊人群人員的全年購(gòu)藥報(bào)銷記錄。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥報(bào)銷記錄，并按網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行年度匯總，生成臨時(shí)新表《定點(diǎn)零售藥店售藥予特殊人群人員情況表》。語(yǔ)名如下：

第二小步，匯總各定點(diǎn)零售藥店大額（190元以上）售藥予特殊人群人員的全年購(gòu)藥報(bào)銷記錄。由于醫(yī)保政策規(guī)定特殊人群一次在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥報(bào)銷金額不得超過(guò)200元，所以審計(jì)組以一次購(gòu)藥報(bào)銷金額190元以上為大額報(bào)銷記錄，同時(shí)也將作為套取醫(yī)?；鸬南右捎涗浖{入審計(jì)分析。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點(diǎn)零售藥店的大額購(gòu)藥報(bào)銷記錄，并按網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行年度匯總，生成臨時(shí)新表《定點(diǎn)零售藥店大額售藥予特殊人群人員情況表》。語(yǔ)名如下：

第三小步，統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)零售藥店大額售藥予特殊人群金額情況及年度占比情況。將《定點(diǎn)零售藥店售藥予特殊人群人員情況表》與《定點(diǎn)零售藥店大額售藥予特殊人群人員情況表》交叉連接，統(tǒng)計(jì)出定點(diǎn)零售藥店大額售藥予特殊人群金額情況及年度占比情況，由此評(píng)估定點(diǎn)零售藥店售藥套取醫(yī)保基金的可能情況。語(yǔ)名如下：

命令運(yùn)行結(jié)果如下：

【步驟五】定點(diǎn)零售藥店2014年度醫(yī)保銷售比重與特殊人群銷售比重對(duì)比。通過(guò)統(tǒng)計(jì)2014年度各定點(diǎn)零售藥店（總店＋分店）藥品銷售占有的市場(chǎng)份額情況，與售藥予特殊人群藥品占有的市場(chǎng)份額情況，兩個(gè)兩率放入同一張圖中對(duì)比分析，可明顯看出兩比率背離的情況。由此初步篩查出存在套取醫(yī)保基金可能性較高的定點(diǎn)零售藥店。

第一小步，匯總各定點(diǎn)零售藥店全年的醫(yī)保售藥金額。從職工醫(yī)保2014年支付表中按網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行年度匯總醫(yī)保售藥銷售額，生成臨時(shí)新表《定點(diǎn)零售藥店年度醫(yī)保銷售額》。語(yǔ)名如下：

第二小步，匯總各定點(diǎn)零售藥店售藥予特殊人群人員的全年售藥金額。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥報(bào)銷記錄，并按網(wǎng)點(diǎn)匯總年度售藥銷售額，生成臨時(shí)新表《定點(diǎn)零售藥店年度特殊人群銷售額》。語(yǔ)名如下：

第三小步，將定點(diǎn)零售藥店的總店與各分店銷售額匯總統(tǒng)計(jì)。由于信息系統(tǒng)未對(duì)同屬一家公司的藥店網(wǎng)點(diǎn)（總店和分店）作規(guī)律性的號(hào)碼編排，所以審計(jì)人員只能手工進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。抽取售藥銷售總額（總店＋分店）位列前八的定點(diǎn)零售藥店，分析該八家定點(diǎn)零售藥店2014年度醫(yī)保銷售比重與特殊人群銷售比重進(jìn)行比對(duì)。經(jīng)手工整理出如下表格：

藥店名稱 I藥店 A藥房 J藥店 B店 F醫(yī)藥超市 D藥店 G大藥房 C公司 小計(jì)2014年醫(yī)保售藥總額（萬(wàn)元）367 230 70 69 45 45 45 41 924.24 2014年特殊人群售藥金 額（萬(wàn)元）1.99 11.02 0.00 2.42 1.32 1.50 1.23 1.63 21.11醫(yī)保銷售額比重占比38.96% 27.62% 7.38% 7.36% 4.78% 4.78% 4.77% 4.36% 1.00特殊人群售藥比 重占 比9.43% 52.20% 0.00% 11.46% 6.25% 7.11% 5.83% 7.72% 1.00

【步驟六】審計(jì)數(shù)據(jù)及分析結(jié)果為定點(diǎn)藥店的現(xiàn)場(chǎng)核查工作鋪路。根據(jù)審計(jì)組的審計(jì)思路，將“特殊人群定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥”的詳細(xì)情況進(jìn)行剖析。利用大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，審計(jì)人員直接鎖定了延伸審計(jì)的藥店及購(gòu)藥人群，通過(guò)藥店現(xiàn)場(chǎng)的購(gòu)藥錄像回放，審計(jì)人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店存在空刷、套刷等涉嫌套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。

三、審計(jì)結(jié)果

某區(qū)對(duì)離休、512人員、二乙軍人等三類人群執(zhí)行特殊的醫(yī)保報(bào)銷政策，對(duì)該三類人群發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用予以全額報(bào)銷。藥店購(gòu)藥全額報(bào)銷導(dǎo)致的趨利行為也一直是醫(yī)保監(jiān)管的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。此次審計(jì)人員試圖借助計(jì)算機(jī)審計(jì)手段分析三類人群藥店購(gòu)藥的規(guī)律與特征，為醫(yī)保的監(jiān)管工作提供數(shù)據(jù)信息及執(zhí)法決策參考。

1.特殊人群使用到統(tǒng)籌報(bào)銷頻次較多，金額較大。

某區(qū)職工醫(yī)保特殊人群參保人員只有38人，審計(jì)人員簡(jiǎn)單羅列三組數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明當(dāng)前基金監(jiān)管的嚴(yán)峻形式。特殊人群使用到統(tǒng)籌（一次住院只算使用一次統(tǒng)籌，一年住院使用不了幾次統(tǒng)籌，主要是門診或藥店購(gòu)藥使用到統(tǒng)籌）次數(shù)前三位分別為321次、179次及167次，周均分別為6.2次、3.4次、3.2次；在門診看病使用統(tǒng)籌基金前三名分別為169 068.00元、54 898.55元、43 250.29元，周均門診看病報(bào)銷分別為3 251元、1 056元及832元；在藥店購(gòu)藥使用統(tǒng)籌基金前三名分別為13 195.36元及13 020.38元、11 490.52元，周均藥店購(gòu)藥金額分別為254元及250元、220元。

審計(jì)人員以藥店購(gòu)藥情況分析作為本次的審計(jì)重點(diǎn)，并以使用次數(shù)、使用金額等為標(biāo)的抽查了特殊人群參保人員的藥店報(bào)銷情況來(lái)對(duì)藥店的服務(wù)情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。特殊人群參保人員2014年度在藥店購(gòu)藥190元以上的次數(shù)多則65次，其中一年超52次（含52次）的達(dá)9人，即該9人一年平均每一周都有在藥店大額（購(gòu)藥190元以上）購(gòu)藥。

2.特殊人群在專一藥店購(gòu)藥情況。

經(jīng)醫(yī)保中心人員介紹，存在部分參保人員將醫(yī)?？ǚ胖糜谒幍暧伤幍耆藛T協(xié)助刷卡套取醫(yī)?；鸬那闆r。根據(jù)這一情況，審計(jì)人員利用計(jì)算機(jī)分析技術(shù)進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)參保人員專一網(wǎng)點(diǎn)購(gòu)藥比率超過(guò)八成五的有九名參保人員，其中專一網(wǎng)點(diǎn)購(gòu)藥比率達(dá)100%的達(dá)六名。分析該九名參保人員的購(gòu)藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)藥店方面存在較為集中（注：A藥店偏多）現(xiàn)象。詳見下表：

特殊人群?jiǎn)我痪W(wǎng)點(diǎn)藥店購(gòu)藥（年度購(gòu)藥7000元以上）情況表

參保人員姓名 參保人員專一網(wǎng)點(diǎn)購(gòu)藥比率 網(wǎng)點(diǎn)名稱 全年定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥總額 單一網(wǎng)點(diǎn)購(gòu)藥金額100.00% A藥房Ⅰ店 10396.68 10396.68 B 100.00% B醫(yī)藥 7200 7200 C 100.00% C藥房 7399.58 7399.58 D 100.00% A藥房Ⅰ店 11597.27 11597.27 E 100.00% B醫(yī)藥 10199.9 10199.9 F 100.00% D藥店 7293.18 7293.18 G 96.08% A藥房Ⅱ店 10198.25 9798.25 H 91.31% E醫(yī)藥商場(chǎng) 11490.52 10492.52 I 85.79% A藥房Ⅰ店 8447.05 7247.05 A

3.定點(diǎn)零售藥店大額售藥予特殊人群情況。

一些藥店為追求利潤(rùn)最大化，將保健品、食品甚至化妝品串換成醫(yī)保藥品，記入醫(yī)保結(jié)算，造成醫(yī)?；饟p失，社會(huì)影響極為惡劣。而一般有提供串換藥品服務(wù)的藥店能夠吸引到較多擁有“全額報(bào)銷”特權(quán)的特殊人群，共謀大額刷卡套取醫(yī)?；?。根據(jù)這一審計(jì)思路，審計(jì)人員利用計(jì)算機(jī)分析技術(shù)進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)A藥房各店在服務(wù)特殊人群方面占有較多的市場(chǎng)份額，特別是A藥房Ⅰ店服務(wù)總次數(shù)為333次，190元以上次數(shù)310次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他店。B店、F醫(yī)藥超市、G大藥房、A藥房Ⅲ店四家店大額購(gòu)藥金額占比均超過(guò)99%，F(xiàn)醫(yī)藥超市甚至達(dá)到100%。詳見下表：

定點(diǎn)零售藥店大額售藥予特殊人群情況表

4.定點(diǎn)藥店2014年度銷售比重與特殊人群銷售比重對(duì)比。

審計(jì)人員抽查某區(qū)職工醫(yī)保定點(diǎn)藥店位列前八的藥店，分析該八家藥店服務(wù)特殊人群的情況。對(duì)定點(diǎn)藥店2014年度銷售比重與特殊人群銷售比重進(jìn)行比對(duì)，詳見下圖：

分析上圖，可以明顯發(fā)現(xiàn)兩條比重指標(biāo)的不一致性，差異最大的為A藥房，特殊人群銷售比重占比比2014年銷售額比重占比多了24.58個(gè)百分點(diǎn)，其次為I藥店，比率對(duì)比少了29.53個(gè)百分點(diǎn)，第三為J藥店，特殊人群銷售額為零。綜合分析兩指標(biāo)背離度較大的定點(diǎn)零售藥店，A藥房存在較大“套取”醫(yī)保基金的嫌疑。

四、項(xiàng)目實(shí)施的最終效果

審計(jì)人員運(yùn)用計(jì)算機(jī)手段對(duì)定點(diǎn)藥店購(gòu)藥情況進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，大數(shù)據(jù)分析的審計(jì)成果使審計(jì)人員對(duì)于下一步即將展開的定點(diǎn)藥店現(xiàn)場(chǎng)核查審計(jì)工作感到信心十足。利用大數(shù)據(jù)分析，審計(jì)人員迅速鎖定了延伸審計(jì)的藥店及購(gòu)藥人群，通過(guò)定點(diǎn)藥店現(xiàn)場(chǎng)的購(gòu)藥錄像回放，審計(jì)人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店存在將醫(yī)?？舸嫠幍赀B續(xù)刷卡、參保人員空刷套現(xiàn)、套刷串換物品以及轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥等涉嫌套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，是遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率、維護(hù)廣大參保人員權(quán)益的重要措施。人社部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》指出：“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)購(gòu)藥信息納入監(jiān)控范圍……加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析研判，強(qiáng)化重點(diǎn)信息監(jiān)控。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)分析工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)的分析”。綜上，醫(yī)保監(jiān)管任重道遠(yuǎn)，如藥店，存在串換藥的現(xiàn)象如何杜絕、特殊人群的購(gòu)藥行為如何規(guī)范、藥店如何監(jiān)管。其中涉及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（特別是私營(yíng)機(jī)構(gòu)）、參保群眾及政府監(jiān)管部門等多方機(jī)構(gòu)，亟需管理制度設(shè)計(jì)的完善、重拳處理處罰相結(jié)合的辦法，防止不合理醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象侵蝕醫(yī)?；?。

（作者單位：福建省莆田市城廂區(qū)審計(jì)局）