阮航清+陳功

摘 要： 利用北京市2015年“第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”數(shù)據(jù)，基于Wagstaff等提出的方法，將序數(shù)性質(zhì)的自評(píng)健康轉(zhuǎn)化為基數(shù)性質(zhì)的健康不良指數(shù)；進(jìn)而探討我國(guó)老年人與其收入相關(guān)的健康不平等水平及其影響因素。實(shí)證結(jié)果顯示，我國(guó)老年人當(dāng)中存在偏富人的健康不平等（高收入者擁有更好的健康水平），健康不平等的集中指數(shù)為-7.09%；其中，是否有養(yǎng)老存款、收入、教育等社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對(duì)加大健康不平等起到了重要作用，貢獻(xiàn)率分別為26.4%、25.4%、16.0%；而老年人的孤獨(dú)感、城鄉(xiāng)差別和住房條件也對(duì)老年人的健康不平等造成重要影響。

關(guān)鍵詞： 老年人；健康不平等；集中指數(shù)；不平等分解

中圖分類(lèi)號(hào)： C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-4149（2017）05-0084-11

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2017.05.008

Decomposition of Income-Related Inequalities in Health among Chinese Elderly：

Based on the Data from Beijing

RUAN Hangqing， CHEN Gong

（Institute of Population Research， Peking University， Beijing 100871， China）

Abstract： Based on the data from the fourth sampling survey of the aged population in Beijing， China， 2015， the paper transformed the ordinal self-assessed health data into cardinal indicators of ill-health index by Wagstaff s approach， the paper decomposes the income-related inequalities in health and investigates its main influencing factors. The results show that there are prevailing inequalities among Chinese elderly and the concentration index is about -7.09%. The save for retirement， annual income and education are the top three factor which account for 26.4%， 25.4%， 16.0% respectively. In addition， loneliness， urban-rural disparity and housing condition of the elderly also deepen the health inequalities.

Keywords： the elderly； inequalities in health； concentration index； decomposition of inequalities

一、引言

社會(huì)不平等現(xiàn)象是人類(lèi)社會(huì)歷久彌新的重要命題，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)收入分配不均等問(wèn)題引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注。在不平等的實(shí)證研究領(lǐng)域，學(xué)界較多從收入、財(cái)富等經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，以洛倫茨曲線、基尼系數(shù)等方法加以衡量。從人類(lèi)發(fā)展角度，健康不平等的研究也越發(fā)受到各界的重視。

國(guó)內(nèi)對(duì)健康不平等的關(guān)注，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的歷程有著十分重要的關(guān)系。改革開(kāi)放以來(lái)，伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，人民健康水平穩(wěn)步提升，截止到2015年我國(guó)人口平均預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到76歲；但與此同時(shí)，我國(guó)不同地區(qū)、不同人群、不同收入水平之間的健康不平等現(xiàn)象也日漸突出。隨著中國(guó)老齡化程度的加深，老年人的健康不平等問(wèn)題變得越來(lái)越突出和重要。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)2016年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2016年我國(guó)60歲及以上人口達(dá)23086萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?6.7%；65歲及以上人口15003萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0.8%。學(xué)者預(yù)測(cè)顯示，未來(lái)20年我國(guó)的老年人口比例還將增加一倍。老年人口由于身體機(jī)能的退化，對(duì)于健康服務(wù)的需求更加迫切?；鶖?shù)如此之大、增速如此之快的老年人口必然會(huì)對(duì)國(guó)家健康、醫(yī)療服務(wù)分配和社會(huì)保障制度造成最直接的沖擊。

但反觀目前我國(guó)健康不平等的研究現(xiàn)狀，與國(guó)外相對(duì)成熟的研究體系相比仍然略顯薄弱；尤其是單獨(dú)從老年人的視角出發(fā)探討老年人健康不平等問(wèn)題的研究更為缺乏；對(duì)于老年人健康不平等程度、不平等影響因素、老年人與年輕人在健康不平等問(wèn)題上的區(qū)別等諸多問(wèn)題，也都缺乏足夠的實(shí)證研究和理論共識(shí)。基于此，本文從2015年“第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”北京市數(shù)據(jù)著手，力圖從實(shí)證的角度探討我國(guó)當(dāng)下老年人口的健康不平等程度，分析造成老年人口健康不平等的原因，以期對(duì)當(dāng)前我國(guó)老齡化的研究和健康不平等的議題提供有益補(bǔ)充。

二、文獻(xiàn)綜述

國(guó)際上關(guān)于健康不平等的研究議題源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。在20世紀(jì)六七十年代，經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和社會(huì)的極度繁榮曾使國(guó)際上表現(xiàn)出一種健康發(fā)展的樂(lè)觀情緒，隨著醫(yī)療技術(shù)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們的健康狀況明顯改善，平均預(yù)期壽命普遍延長(zhǎng)，一些重大疾病的治愈率大幅提高。然而與此同時(shí)，不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同社會(huì)階層之間的健康分布呈現(xiàn)出越來(lái)越不平等的趨勢(shì)；健康方面的社會(huì)梯度成為一種全球現(xiàn)象。格羅斯曼（Grossman）和普雷斯頓（Preston）等的研究表明，收入提高有助于人民健康狀況的改善，而基于OECD的數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)，收入不平等與人口健康之間存在緊密的聯(lián)系[1-2]。endprint

隨著世界范圍內(nèi)的老齡化程度逐漸加深，老年人的健康問(wèn)題也不斷得到重視。一大批學(xué)者對(duì)影響老年人健康的影響因素進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)社會(huì)人口特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持體系和醫(yī)療、衛(wèi)生環(huán)境等都會(huì)對(duì)老年人的健康水平造成影響，性別、年齡、婚姻等社會(huì)人口學(xué)特征與老年人健康的關(guān)系已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同。在自評(píng)健康方面，女性老年人顯著地差于男性老年人[3]，但需要注意的是，性別本身導(dǎo)致的自評(píng)健康差異嚴(yán)格來(lái)說(shuō)不是健康不平等[4]。年齡增長(zhǎng)基本與健康狀況呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，年齡越大，身體自理能力、活動(dòng)能力等各種健康狀況越差[5-7]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，老年人的自評(píng)健康狀況并沒(méi)有隨著年齡的增長(zhǎng)而持續(xù)變差，高齡段（80歲以上）老年人的自評(píng)健康狀況隨年齡增長(zhǎng)而下降的趨勢(shì)反而減緩[8]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人可能更多地接受身體老化和功能下降的心理預(yù)期，在自評(píng)健康上更加樂(lè)觀、平和。當(dāng)然，學(xué)者們也提出，隨著年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的老年人健康的自然衰退也不能歸入健康不平等的范疇。良好的婚姻狀況能夠積極而有效地促進(jìn)老年人的健康狀況，有研究顯示，已婚老年人比未婚老年人的自評(píng)健康、身體功能狀態(tài)要更好[9-10]。

關(guān)于老年人健康不平等研究討論最多的是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康的影響。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位由收入、教育、職業(yè)、財(cái)富、城鄉(xiāng)等諸多指標(biāo)綜合衡量。收入與健康狀況的正相關(guān)關(guān)系已經(jīng)被學(xué)術(shù)界廣泛證明，老年人有無(wú)獨(dú)立收入及經(jīng)濟(jì)收入的高低對(duì)其健康狀況有直接影響[11]，而且收入的提升對(duì)城鄉(xiāng)或者貧富地區(qū)老年人的影響程度具有差異，貧窮地區(qū)收入的提高能更快、更大程度地提升人們的健康水平[12]。受教育程度在很大程度上決定一個(gè)人的職業(yè)和收入狀況，進(jìn)而對(duì)健康產(chǎn)生影響；受教育程度也從文化、社會(huì)心理因素方面直接影響健康[13]。

除此之外，社會(huì)支持的強(qiáng)弱、醫(yī)療資源和生活環(huán)境等，也是影響老年人健康的重要因素。國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)關(guān)系與老年人的死亡率之間存在相關(guān)關(guān)系，親人、朋友提供的各種社會(huì)支持、物質(zhì)情感資源和老年人積極的社會(huì)參與都能有效地降低死亡率[14]；良好的醫(yī)療資源可及性[15]、居住環(huán)境[16]也會(huì)明顯改善老年人的健康生活質(zhì)量。

除了從影響因素的角度出發(fā)，也有部分國(guó)內(nèi)學(xué)者借鑒國(guó)外測(cè)量健康不平等的指標(biāo)體系和計(jì)量方法，直接從“不平等”的水平和原因出發(fā)進(jìn)行探討。這方面研究運(yùn)用的計(jì)量方法類(lèi)似，但不局限于老年人的研究。王麗敏、張曉波利用1992年全國(guó)兒童健康調(diào)查的數(shù)據(jù)（CNCHS），采用兒童死亡率和兒童發(fā)病率指標(biāo)評(píng)估分析了我國(guó)城鄉(xiāng)兒童的健康水平和健康不平等狀況[17]。胡琳琳利用2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查的自評(píng)健康和收入數(shù)據(jù)，用健康集中指數(shù)計(jì)算方法，分析了收入不平等與居民健康之間的影響關(guān)系，結(jié)果表明，像其他國(guó)家一樣，我國(guó)存在明顯的健康不平等問(wèn)題且農(nóng)村地區(qū)的健康不平等程度高于城市地區(qū)[18]。需要提及的是，上述研究提到的關(guān)于健康不平等的測(cè)量手段和計(jì)量方法，國(guó)外已經(jīng)有相對(duì)成熟的體系。最早的健康不平等衡量指標(biāo)多采用社會(huì)流行病學(xué)領(lǐng)域的發(fā)病率、死亡率的計(jì)算方法[19]，而現(xiàn)在逐漸發(fā)展出生活質(zhì)量指標(biāo)QWB[20]、SF-36指數(shù)[21]以及基于自評(píng)健康的一階隨機(jī)占優(yōu)[22]、對(duì)數(shù)正態(tài)分布轉(zhuǎn)換及分解計(jì)算等多元復(fù)雜的方法[23-25]。

縱觀整個(gè)發(fā)展歷程，學(xué)者們從各個(gè)角度對(duì)健康不平等問(wèn)題進(jìn)行了分析，為后續(xù)研究提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是也存在一些明顯的不足之處。特別是國(guó)內(nèi)的健康不平等研究，多著眼于老年人健康的各種影響因素，探討不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量和社會(huì)人口學(xué)特征與健康之間的因果關(guān)系，缺乏從宏觀角度測(cè)量和把握我國(guó)健康不平等的程度、大小、地區(qū)差異和變化趨勢(shì)；間接探討各種影響因素與健康狀況之間的共變關(guān)系或相互作用大小的多，直接測(cè)量各個(gè)影響因素對(duì)健康不平等貢獻(xiàn)率大小的少；進(jìn)而也就無(wú)法直接從健康不平等大小的角度進(jìn)行理論和應(yīng)用層次的探討。也正是基于此，本文力圖借鑒國(guó)外已有的關(guān)于健康不平等的計(jì)量方法，直接計(jì)算我國(guó)老年人健康不平等程度的大小，并對(duì)這一不平等程度的各個(gè)影響因素的貢獻(xiàn)率做出分解，以期更加清楚、直接地探討健康不平等的命題。

三、老年人健康不平等的理論框架

研究老年人健康不平等的核心仍然在于對(duì)健康不平等影響因素的確定。需要說(shuō)明的是，本文所涉及的健康不平等的概念，所關(guān)注的實(shí)質(zhì)上是一種社會(huì)不平等，指的是不同優(yōu)勢(shì)的社會(huì)群體之間具有系統(tǒng)性差異的健康不平等，如窮人、少數(shù)民族、婦女等群體比其他社會(huì)群體遭遇到更多的健康風(fēng)險(xiǎn)和疾病的社會(huì)不平等現(xiàn)象[26]。本文基于已有研究，從社會(huì)人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)支持/資源、醫(yī)療資源和生活環(huán)境四個(gè)方面共同解釋老年人健康不平等的影響因素。這四大影響因素又具體結(jié)合數(shù)據(jù)細(xì)分為多個(gè)可操作性的測(cè)量指標(biāo)，見(jiàn)圖1。

老年人的健康狀況是老年人在多年的生活經(jīng)歷中，各種先天、后賦、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素不斷累積的結(jié)果。社會(huì)人口特征代表性別、年齡等基礎(chǔ)變量對(duì)老年人健康的影響，雖然這種影響無(wú)法直接確定為健康的不平等，但是作為影響老年人健康的重要因素，必須要加以控制才能確定其他變量對(duì)健康的真實(shí)影響。社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征作為研究健康不平等的經(jīng)典變量，無(wú)疑也需要納入解釋框架當(dāng)中；而社會(huì)支持或者社會(huì)資源，在研究老年人的各種現(xiàn)象當(dāng)中也具有特別重要的意義。老年人所處的醫(yī)療、衛(wèi)生環(huán)境包含了兩個(gè)方面，一方面是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生的可及性以及醫(yī)療資源的保障水平；另一方面是老年人個(gè)體所處環(huán)境的舒適、安全、衛(wèi)生水平在長(zhǎng)年的生活積累中對(duì)身體健康造成的無(wú)法忽視的影響。

四、研究方法

1.從序數(shù)性質(zhì)的自評(píng)健康到基數(shù)性質(zhì)的健康不良指數(shù)

研究健康不平等首要問(wèn)題在于定義和度量健康。早期的研究多以人口死亡率等作為衡量指標(biāo)；在新近的研究中以指數(shù)化方法最為普遍，本文以自評(píng)健康作為主要測(cè)量指標(biāo)，即指數(shù)化方法的一種。

本文采用的數(shù)據(jù)自評(píng)健康操作化為“①非常好，②比較好，③一般，④比較差，⑤非常差”五分類(lèi)定序變量；經(jīng)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，自評(píng)健康在衡量老年人健康的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而關(guān)于自評(píng)健康的處理目前學(xué)術(shù)界有四種方法：第一，將自評(píng)健康轉(zhuǎn)化為“0—1”變量并進(jìn)一步logit回歸，這是最為簡(jiǎn)單、常用的方法。然而，這一方法在“③一般”的閥值安排上具有隨意性，且降低了指標(biāo)信息的豐富性。第二種方法是，將自評(píng)健康指標(biāo)與實(shí)際測(cè)量的各種健康變量指標(biāo)相對(duì)應(yīng)并進(jìn)行轉(zhuǎn)化，但這就對(duì)數(shù)據(jù)本身實(shí)際測(cè)算的健康變量的豐富性提出較高的要求。第三種方法是福斯特（Foster）提出的一階隨機(jī)占優(yōu)和基于中位數(shù)的方法，不過(guò)這種方法無(wú)法對(duì)不平等進(jìn)行分解測(cè)算。endprint

基于以上方法自身的缺陷，本文采用的是第四種方法，由瓦格斯塔夫（Wagstaff）等提出，假設(shè)自評(píng)健康y的五分類(lèi)序列背后實(shí)際是一個(gè)連續(xù)的健康不良得分Y。假設(shè)自評(píng)健康y有J分類(lèi)（本文數(shù)據(jù)是5分類(lèi)變量），則連續(xù)變量Y與定序變量y之間的對(duì)應(yīng)、轉(zhuǎn)換關(guān)系如下：

由于人們?cè)趯?duì)自身健康進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)往往傾向于較為正面和積極，因此Y并非正態(tài)分布，而是偏態(tài)分布；為了模擬這一偏態(tài)分布，假設(shè)健康不良得分Y滿足標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)正態(tài)分布，也即Z=ln（Y）服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布?；谶@一假設(shè)，實(shí)際測(cè)量數(shù)據(jù)中“①非常好，②比較好，③一般，④比較差，⑤非常差”五分類(lèi)變量各自所占比重，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)累計(jì)密度函數(shù)的反函數(shù)，求出各健康類(lèi)別對(duì)應(yīng)的閾值：

（2） 其中，-1表示標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)正態(tài)分布密度函數(shù)的反函數(shù)，ni表示對(duì)應(yīng)自評(píng)健康類(lèi)別j的樣本量，N表示樣本總量；計(jì)算出每一個(gè)自評(píng)健康類(lèi)別對(duì)應(yīng)的閾值α^j之后，則可通過(guò)以下公式計(jì)算得每一類(lèi)別j的健康不良得分Y的平均值：

其中，表示標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布密度函數(shù)。再通過(guò)Z=ln（Y）公式轉(zhuǎn)換計(jì)算，即可得到健康不良得分（ill-health score）Y的實(shí)際對(duì)應(yīng)值。健康不良得分Y值越大，表示健康狀況越差。

2.健康不平等的測(cè)量及其分解

健康不平等的定義有豐富的內(nèi)涵，學(xué)界有純粹的健康不平等（Pure Inequalities in Health）和與社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)的健康不平等（Socioeconomic Inequalities in Health）兩種測(cè)量傳統(tǒng)，本文所考察的是第二種與社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)的健康不平等，具體而言，是與收入相關(guān)的健康不平等（Inequalities in Health Related to Income）。

關(guān)于健康不平等的測(cè)量，學(xué)界比較成熟的方法有極差法、基尼系數(shù)和洛倫茨曲線法、差異指數(shù)、不平等的斜率指數(shù)和相對(duì)指數(shù)、集中指數(shù)和集中曲線等幾種方法；根據(jù)瓦格斯塔夫等人的研究，集中指數(shù)和集中曲線法能較好地反映全體人群健康不平等的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征，并能靈活、靈敏地反映社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征的分布、變化情況，因此本文使用集中指數(shù)和集中曲線法。

集中指數(shù)和集中曲線法與洛倫茨曲線和基尼系數(shù)的計(jì)算和表達(dá)方法有類(lèi)似之處（如圖2），橫軸為收入從小到大的累計(jì)人口比例，縱軸為健康不良得分從低到高的累計(jì)人口比例，曲線L即表示與收入相關(guān)的健康不平等的分布狀況，L與對(duì)角線之間區(qū)域的兩倍即健康不平等的集中指數(shù)CI，-1≤CI≤1。如果L與對(duì)角線重合，則CI=0，不同收入人群的健康不存在差異；如果L位于對(duì)角線上方，CI<0，表明不良健康總是集中在低收入階層，存在偏富人的健康不平等；如果L位于對(duì)角線下方，CI>0，表明不良健康總是集中在高收入階層，存在偏窮人的健康不平等。L偏離對(duì)角線越遠(yuǎn)，則與收入相關(guān)的健康不平等越嚴(yán)重，最極端的情況下，CI=1或者-1。

為了計(jì)算集中指數(shù)的大小，有學(xué)者在1997年提出數(shù)學(xué)公式計(jì)算方法[26]：

其中，μ是健康不良得分的均值，Ri表示第i個(gè)人在收入分布中的分布秩次（Fractional Rank），Ri=2i-12n，Yi表示第i個(gè)人的健康不良得分。

關(guān)于健康不平等的分解，即對(duì)健康不平等的各個(gè)影響因素的貢獻(xiàn)加以分離。本文采用瓦格斯塔夫線性方法，其基本思路與線性回歸類(lèi)似，將健康不平等的集中指數(shù)CI分解為由可觀測(cè)的變量Xk解釋的部分和不能由數(shù)據(jù)解釋的部分（相當(dāng)于回歸中的殘差項(xiàng)）。

以健康不良得分Y為因變量，各影響因素Xk為自變量，建立線性回歸方程并使用OLS對(duì)Xk的系數(shù)βk進(jìn)行估計(jì)：

其中，εi為誤差項(xiàng)，則集中指數(shù)CI可以分解為：

其中，μ為健康不良得分的均值，βK為回歸系數(shù)，X′k為自變量Xk的均值，CIk為各自變量Xk的集中指數(shù)。∑kβkX′kμ*CIk即為健康不平等中可以由各影響因素解釋的部分，βkX′kμ表示健康關(guān)于因素Xk的彈性，稱(chēng)為彈性系數(shù)，表示Xk的集中指數(shù)CIk增加一個(gè)單位導(dǎo)致的CI增加的量；GCεμ即為回歸方程中的殘差項(xiàng)εi的標(biāo)準(zhǔn)化集中度，也是健康不平等中不可以由各影響因素解釋的部分。

五、數(shù)據(jù)、變量與樣本描述

1.數(shù)據(jù)來(lái)源

本文采用北京市2015年“第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”的數(shù)據(jù)，該項(xiàng)調(diào)查由全國(guó)老齡工作委員會(huì)組織實(shí)施，通過(guò)多階段整群隨機(jī)抽樣的方法，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員直接入戶，對(duì)調(diào)查對(duì)象開(kāi)展詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)問(wèn)卷，最終收回有效問(wèn)卷3368份。其中城市樣本2586份，農(nóng)村樣本782份。

2.變量選擇

問(wèn)卷內(nèi)容涵蓋老年人的家庭、健康醫(yī)療、照料護(hù)理服務(wù)、經(jīng)濟(jì)、宜居環(huán)境、社會(huì)參與、維權(quán)、精神文化生活狀況等方面信息?；诒疚牡难芯靠蚣?，采用以下變量進(jìn)行操作化測(cè)量。

（1）社會(huì)人口特征：主要涉及性別、年齡、城鄉(xiāng)、民族、政治身份等。需要說(shuō)明的是，由于北京市老齡調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示婚姻狀況為未婚的老年人比例非常小，不足以進(jìn)行婚姻狀況的對(duì)比研究，故而本文沒(méi)有納入婚姻的變量。

（2）社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：主要以老年人年總收入、是否有養(yǎng)老存款、受教育年限三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。需要注意的是，本文中的老年人年總收入不僅包括工資收入或者勞動(dòng)報(bào)酬，也包括養(yǎng)老金、各種補(bǔ)貼、投資收入、子女親戚贈(zèng)送等各類(lèi)收入。

（3）社會(huì)支持：包括老年人是否感到孤獨(dú)、老年人的子女?dāng)?shù)和老年人是否單獨(dú)居住三項(xiàng)指標(biāo)。

（4）醫(yī)療資源和生活環(huán)境：考慮到北京市的特殊醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)保制度、醫(yī)療資源的可及性，本文以老年人是否享有公費(fèi)醫(yī)療來(lái)加以測(cè)量，原因在于，數(shù)據(jù)顯示北京市老年人大都享受醫(yī)療保障，主要區(qū)別在于享受的是公費(fèi)醫(yī)療還是基本醫(yī)療。而個(gè)人生活環(huán)境的干凈、衛(wèi)生、安全、舒適等則以老年人對(duì)自己的居住環(huán)境是否滿意作為衡量指標(biāo)，詳見(jiàn)表1。endprint

3.樣本描述性分析

本文所采用數(shù)據(jù)是對(duì)北京市60歲及以上的老年人口進(jìn)行分析，年齡跨度為60—95周歲，平均年齡為71.07歲，其中60—64歲1004人，占29.8%，65—69歲688人，占20.4%，70—74歲460人，占13.7%，75—79歲495人，占14.7%，80歲及以上690人，占20.5%。調(diào)查老年人中76.8%擁有北京市城市戶籍。受教育水平在小學(xué)和初中階段的超過(guò)一半，老年人平均每周鍛煉次數(shù)為3.8次，大約有60%老年人去年進(jìn)行了體檢。在社會(huì)支持方面，19.23%的老年人表示感到孤獨(dú)，9.33%的老年人目前處于獨(dú)居狀態(tài)，子女?dāng)?shù)平均為1.8個(gè)，詳見(jiàn)表2。

六、實(shí)證分析

1.與收入相關(guān)的健康不平等

基于瓦格斯塔夫等提出的基數(shù)轉(zhuǎn)換方法，計(jì)算健康不良得分，按照集中指數(shù)的計(jì)算方法，以老年人的年總收入從小到大排序作為橫軸，以老年人的健康不良得分作為縱軸，得到與收入相關(guān)的老年人健康不平等集中曲線，如圖3所示。

根據(jù)簡(jiǎn)易公式 計(jì)算，2015年老年人與收入相關(guān)的健康不平等的集中指數(shù)為-7.09%。即存在偏富人的健康不平等，收入更高者更傾向于擁有較好的健康狀況。接著，對(duì)北京市老年人與收入相關(guān)的健康不平等程度做出比較。通過(guò)與其他研究者的研究結(jié)果做大致的對(duì)比，進(jìn)行初步的判斷。例如，根據(jù)瓦格斯塔夫的研究，他以可支配收入作為分層指標(biāo)，計(jì)算了美國(guó)、英國(guó)等9個(gè)國(guó)家的集中指數(shù)，采用的方法同本文一樣，是基于自評(píng)健康的對(duì)數(shù)正態(tài)分布轉(zhuǎn)換，不同之處在于本文用老年人的年總收入， 瓦格斯塔夫等則采用的是可支配收入；胡琳琳基于第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的自評(píng)健康數(shù)據(jù)，以家庭年人均收入作為分層指標(biāo)，計(jì)算了我國(guó)居民的健康不平等集中指數(shù)[18]。將這些結(jié)果匯總，與本文老年人健康不平等集中指數(shù)對(duì)比，結(jié)果見(jiàn)圖4。

對(duì)比結(jié)果顯示，2015年北京地區(qū)老年人的健康不平等水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于20世紀(jì)八九十年代美國(guó)、英國(guó)的水平，也低于2003年中國(guó)居民整體的健康不平等水平；但高于瑞典、芬蘭、瑞士等北歐福利國(guó)家?？傮w而言，北京地區(qū)老年人的健康不平等程度處于較低水平。

（1）多元線性回歸結(jié)果分析。根據(jù)前面介紹的分解計(jì)算方法，在對(duì)自評(píng)健康指標(biāo)進(jìn)行對(duì)數(shù)正態(tài)分布轉(zhuǎn)換之后，得到健康不良得分Y，然后根據(jù)分析框架，以Y作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3。

由于回歸模型中的因變量是健康不良得分，分?jǐn)?shù)越高，健康狀況越差，故回歸結(jié)果顯示如下。

在社會(huì)人口指標(biāo)中，年齡與健康具有顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，年齡越大，健康狀況越差，這與以往的研究結(jié)論一致。女性的健康狀況相對(duì)男性要好，女性老年人比男性老年人的預(yù)期壽命要長(zhǎng)，但女性的自評(píng)健康較男性要差。由于本文的健康不良得分是由自評(píng)健康轉(zhuǎn)化而來(lái)，故而這一數(shù)據(jù)結(jié)果符合已有研究結(jié)論。民族方面，漢族與少數(shù)民族之間并未有明顯的差別。老年人健康的城鄉(xiāng)差別依然巨大，城市老年人的健康明顯優(yōu)于農(nóng)村。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)中，收入、養(yǎng)老存款、受教育年限均與健康呈顯著正相關(guān)關(guān)系，收入越高、有養(yǎng)老存款、受教育程度越高的老年人，健康狀況越好。值得注意的是，唯一與健康關(guān)系不穩(wěn)健的是“是否擁有房產(chǎn)”，作為計(jì)劃體制下福利分房的一代人，且在房?jī)r(jià)高位運(yùn)行的北京，作為固定資產(chǎn)的房產(chǎn)對(duì)于老年人的真實(shí)意義值得更多的關(guān)注和微觀機(jī)制的研究。

社會(huì)支持指標(biāo)中，沒(méi)有孤獨(dú)感、子女?dāng)?shù)多的老年人健康狀況可能更好，但子女?dāng)?shù)并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)上的顯著性，這說(shuō)明，總體上社會(huì)支持體系對(duì)老年人健康有積極作用。需要注意的是，“是否獨(dú)居”這一指標(biāo)在這里沒(méi)有反映為“社會(huì)支持”的作用，而是恰恰相反，獨(dú)居的老年人比非獨(dú)居的老年人健康狀況更好。本文認(rèn)為“是否獨(dú)居”在這里應(yīng)該被理解為現(xiàn)實(shí)的代際關(guān)系互動(dòng)過(guò)程——老年人只有在身體狀況較好的時(shí)候才會(huì)選擇獨(dú)居，尤其是在北京。

在醫(yī)療資源和生活環(huán)境指標(biāo)方面，是否享有國(guó)家的公費(fèi)醫(yī)療并未對(duì)老年人的健康造成顯著性的影響，這一點(diǎn)與前人的研究結(jié)論不太一致。很多研究發(fā)現(xiàn)，公費(fèi)醫(yī)療相對(duì)于其他的一般醫(yī)療而言，仍然具有顯著的優(yōu)勢(shì)，但在這里這種優(yōu)勢(shì)似乎不再表現(xiàn)出來(lái)。其具體原因可能要放到北京市具體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源豐富程度和醫(yī)療衛(wèi)生體制下去理解，而且這一結(jié)論在全國(guó)其他地區(qū)并不具有代表性。另一方面，住房條件會(huì)明顯影響老年人的健康水平，住房條件越好的老年人，對(duì)健康具有明顯的積極作用。

總而言之，從標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)來(lái)看，收入、存養(yǎng)老錢(qián)、教育、城鄉(xiāng)、年齡、性別、孤獨(dú)感、住房條件等都是影響老年人健康水平的重要因素。

（2）健康不平等的分解計(jì)算。在回歸結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)上述健康不平等的集中指數(shù)進(jìn)行分解，并以回歸系數(shù)作為基礎(chǔ)計(jì)算，得到各自變量的彈性系數(shù)和對(duì)健康不平等的貢獻(xiàn)程度，結(jié)果見(jiàn)表4。

分解結(jié)果顯示，直接代表老年人經(jīng)濟(jì)狀況的收入、養(yǎng)老存款是影響健康不平等最主要的因素。收入的集中指數(shù)為0.06，養(yǎng)老存款為0.17，這說(shuō)明老年人的經(jīng)濟(jì)狀況存在著不同程度的不平等，且收入、養(yǎng)老存款對(duì)健康不平等的集中指數(shù)CI彈性為負(fù)，而CI值越趨向于-1，表示健康不平等程度越大，可見(jiàn)收入、養(yǎng)老存款的不平等會(huì)擴(kuò)大健康的不平等，兩者合計(jì)貢獻(xiàn)了CI的51.8%。

除了直接的經(jīng)濟(jì)因素外，教育也對(duì)老年人的健康不平等有著高貢獻(xiàn)率，占15.98%。教育一方面直接影響到老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、經(jīng)濟(jì)收入狀況，另一方面也會(huì)直接決定老年人對(duì)健康知識(shí)的重視、學(xué)習(xí)、了解程度和健康習(xí)慣的堅(jiān)持和養(yǎng)成，在不同生命周期中從多個(gè)維度影響老年人的身體健康，本文研究結(jié)論進(jìn)一步顯示，要更加重視提高教育水平和公平對(duì)改善健康狀況的重大積極作用。

在社會(huì)支持方面，孤獨(dú)感是造成老年人健康不平等的又一重大因素，占比達(dá)到 13.06%；而子女?dāng)?shù)等社會(huì)支持資源則可在某種程度上降低老年人的健康不平等。因此，良好的社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)老年人的健康有明顯的積極作用，一旦老年人處于孤獨(dú)等環(huán)境當(dāng)中，則會(huì)對(duì)其健康產(chǎn)生極大的不良影響。endprint

其他變量中，城鄉(xiāng)差異和住房條件差異均會(huì)拉大老年人的健康不平等，城鄉(xiāng)的作用更為明顯。這與我國(guó)當(dāng)下二元城鄉(xiāng)體制有著很大的關(guān)系，即使在首都北京，這種差異仍然起著極為重要的作用。

值得注意的是，房產(chǎn)和公費(fèi)醫(yī)療享有情況并未造成拉大健康不平等的后果，甚至在某種程度上緩解了老年人的健康不平等。就房產(chǎn)而言，可能的解釋是本文數(shù)據(jù)并未涉及對(duì)房產(chǎn)市場(chǎng)價(jià)值的測(cè)量，僅以是否擁有房產(chǎn)無(wú)法表達(dá)房產(chǎn)的真正經(jīng)濟(jì)價(jià)值，只能測(cè)量其部分價(jià)值從而影響模型效率。由于這一代老年人的房產(chǎn)都是從計(jì)劃體制福利分房中獲得，其對(duì)于家庭的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和市場(chǎng)流動(dòng)性并不能簡(jiǎn)單地以當(dāng)下市場(chǎng)機(jī)制來(lái)衡量。這需要后續(xù)研究深入的討論。從數(shù)據(jù)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，公費(fèi)醫(yī)療對(duì)于健康的彈性系數(shù)幾乎為0，這說(shuō)明公費(fèi)醫(yī)療與老年人健康不平等程度之間不存在相關(guān)關(guān)系，本文的回歸結(jié)果也證明了這一點(diǎn)?？赡艿脑蚴潜本┦袚碛休^完善和發(fā)達(dá)的健康醫(yī)療保障體系，醫(yī)療資源的集中程度遠(yuǎn)高于全國(guó)其他所有地區(qū)，從而使醫(yī)療資源的可及性抵消了公費(fèi)與一般醫(yī)療之間的差別。

七、結(jié)論與討論

本文利用北京市2015年第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查的最新數(shù)據(jù)，對(duì)北京市老年人與收入相關(guān)的健康不平等情況進(jìn)行了分析，通過(guò)對(duì)數(shù)正態(tài)分布的方法將序數(shù)性質(zhì)的自評(píng)健康轉(zhuǎn)化為基數(shù)性質(zhì)的健康不良指數(shù)，以此計(jì)算出與收入相關(guān)的健康不平等集中指數(shù)，并基于此對(duì)集中指數(shù)進(jìn)行分解。

北京市存在偏富人的健康不平等，且集中指數(shù)CI為-7.09%。在缺乏直接比較對(duì)象的情況下，本文與前人關(guān)于國(guó)內(nèi)外居民健康不平等集中指數(shù)的計(jì)算結(jié)果進(jìn)行比較。以此為基礎(chǔ)，本文對(duì)引起老年人健康不平等的影響因素進(jìn)行分解，研究結(jié)果顯示：老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)——收入、養(yǎng)老存款和教育是拉大老年人健康不平等差距的三大主要因素；而孤獨(dú)感和城鄉(xiāng)差異則緊隨其后。

本文在收入、教育、年齡、性別、城鄉(xiāng)等方面的研究結(jié)論與以往大多數(shù)研究結(jié)論相一致。不一致的結(jié)果在于，除了經(jīng)濟(jì)因素之外，負(fù)面的社會(huì)支持尤其是孤獨(dú)的生活對(duì)老年人健康的消極影響可能比我們以往認(rèn)識(shí)到的更為嚴(yán)重，需要得到更多地重視和關(guān)注。另外，在探討老年人健康不平等問(wèn)題時(shí)，還需要進(jìn)一步探討老年人收入和存款（流量vs存量）、老年人的房產(chǎn)、老年人的教育在生命周期中的累積效應(yīng)等在健康不平等過(guò)程中的具體機(jī)制，而本文涉及的城鄉(xiāng)制度和醫(yī)療資源可及性的差異，收入不平等和健康不平等之間的關(guān)系，北京市得天獨(dú)厚的醫(yī)療資源對(duì)老年人健康不平等的特殊影響以及全國(guó)各地區(qū)健康不平等模式之間的差異，都是后續(xù)值得進(jìn)一步探討的內(nèi)容。

本文也存在一些研究不足。本文以自評(píng)健康作為關(guān)鍵指標(biāo)，然而至今，測(cè)量健康最常用的指標(biāo)仍然是死亡率（包括嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、成人死亡率等）。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，死亡率大幅降低，死亡率和發(fā)病率等指標(biāo)在反映人群健康水平上越來(lái)越不靈敏；人類(lèi)在認(rèn)識(shí)和處理健康問(wèn)題的觀點(diǎn)上也發(fā)生了從醫(yī)學(xué)模式到生物、心理、社會(huì)、醫(yī)學(xué)模式的根本轉(zhuǎn)變。在此基礎(chǔ)上，人們?nèi)找骊P(guān)注健康的質(zhì)量維度和主觀維度[27]，自評(píng)健康也越來(lái)越多地應(yīng)用到社會(huì)科學(xué)等相關(guān)研究當(dāng)中。雖然很多研究都表明自評(píng)健康對(duì)個(gè)人健康狀況有著很好的預(yù)測(cè)作用，但應(yīng)用到大范圍的比較和測(cè)算當(dāng)中，仍然稍顯不足。另外，本文僅以北京市作為分析對(duì)象，存在一定的局限性。北京在中國(guó)的地位、資源和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r都十分特殊，北京市的健康不平等模式不足以代表中國(guó)絕大多數(shù)地方的真實(shí)狀況。不過(guò)，本文所提出的方法是具有普遍意義的，后續(xù)研究在數(shù)據(jù)可獲取的條件下，可進(jìn)行全國(guó)范圍的計(jì)算和比較，以期對(duì)我國(guó)的健康不平等現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)有更廣泛的理解和把握。

參考文獻(xiàn)：

[1] PRESTON S H. The changing relation between mortality and level of economic development[J]. International Journal of Epidemiology， 2007， 36（3）：231-248.

[2]POLE J D， GROSSMAN M. The demand for health： a theoretical and empirical investigation[J]. Journal of the Royal Statistical Society， 1972， 137（2）：279-280.

[3]RUEDA S. Health inequalities among older adults in Spain： the importance of gender， the socioeconomic development of the region of residence， and social support[J]. Women s Health Issues， 2012， 22（5）：483-490.

[4]劉坤， 張楠， 方玉鳳，等. 國(guó)內(nèi)外老年人健康不平等影響因素研究綜述[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2014（5）：68-75.

[5]CHAO J， LI Y， HUI X， et al. Health status and associated factors among the community-dwelling elderly in China[J]. Archives of Gerontology & Geriatrics， 2012， 56（1）：199-204.

[6]PARJ E J， CHO S I， JANG S N. Poor health in the Korean older population： age effect or adverse socioeconomic position[J]. Archives of Gerontology & Geriatrics， 2012， 55（3）：599-604.endprint

[7]韓廣勤. 經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位對(duì)老年人健康狀況的影響研究[D]. 上海：華東師范大學(xué)， 2010：15-17.

[8]HENCHOZ K， CAVALLI S， GIRARDIN M. Health perception and health status in advanced old age： a paradox of association[J]. Journal of Aging Studies， 2008， 22（3）：282-290.

[9]SERENY M D， GU D. Living arrangement concordance and its association with self-rated health among institutionalized and community-residing older adults in China[J]. Journal of Cross-Cultural Gerontology， 2011， 26（3）：239-259.

[10]張翼. 中國(guó)老年人口的家庭居住、健康與照料安排——第六次人口普查數(shù)據(jù)分析[J]. 江蘇社會(huì)科學(xué)， 2013（1）：57-65.

[11]姜晶梅， 林玲， 孫國(guó)強(qiáng)，等. 京津滬老年人經(jīng)濟(jì)收入對(duì)健康狀況的影響[J]. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)， 1998（1）：14-16.

[12]胡洪曙， 魯元平. 收入不平等、健康與老年人主觀幸福感——來(lái)自中國(guó)老齡化背景下的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)[J]. 中國(guó)軟科學(xué)， 2012（11）：41-56.

[13]CHANG J，BOO K.Self-rated health status of Korean older people： an introduction for international comparative studies[J]. Korean Journal of Population，2007，30： 45-69.

[14]SATO T， KISHI R， SUZUKAWA A， et al. Effects of social relationships on mortality of the elderly： how do the influences change with the passage of time？[J]. Archives of Gerontology & Geriatrics， 2007， 47（3）：327-339.

[15]楊慧康. 個(gè)體醫(yī)療資源及其可及性對(duì)老年人健康的影響[J]. 人口與社會(huì)， 2015（4）：79-88.

[16]湯軍克，李惠英，陳林利，等.上海市閔行區(qū)不同居住環(huán)境老年人生活質(zhì)量及其影響因素[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010（1）：72-76.

[17]王麗敏，張曉波.健康不平等及其成因——中國(guó)全國(guó)兒童健康調(diào)查實(shí)證研究[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊），2003（2）：417-434.

[18]胡琳琳. 我國(guó)與收入相關(guān)的健康不平等實(shí)證研究[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2005（12）：13-16.

[19]譚濤，張茜，劉紅瑞.我國(guó)農(nóng)村老年人口的健康不平等及其分解——基于東中西部的實(shí)證分析[J].南方人口，2015（3）：57-68.

[20]KAPLAN R M， ANDERSON J P， WU A W， et al. The quality of well-being scale： applications in AIDS， cystic fibrosis， and arthritis.[J]. Medical Care， 1989， 27（3）：27-43.

[21]MIAW-CHWEN Lee， ANDREW M J.Understanding differences in income-related health inequality between geographic regions in Taiwan using the SF-36[J].Health Policy，2007，83：186-196.

[22]王洪亮， 鄒凱， 孫文華. 中國(guó)居民健康不平等的實(shí)證分析[J]. 西北人口， 2017（1）：85-91.

[23]WAGSTAFF A， DOORSLAER E V. Measuring inequalities in health in the presence of multiple-category morbidity indicators[J]. Health Economics， 1994， 3（4）：281-291.

[24]WAGSTAFF A， VAN D E， WATANABE N. On decomposing the causes of health sector inequalities with an application to malnutrition inequalities in Vietnam[J]. Journal of Econometrics， 2001， 112（1）：207-223.

[25]WAGSTAFF A. Inequalities in health in developing countries：swimming against the tide？[M]. Washington D C： World Bank Publications，2002：1-9.

[26]BRAVEMAN P. Health disparities and health equity： concepts and measurement[J]. Annual Review of Public Health， 2006， 27（1）：167-194.

[27]羅凱. 中國(guó)人口健康狀況研究[M]. 北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社， 2011：1-30.endprint