李梅+張倩+阿依甫汗·阿汗

[摘要] 目的 探討國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)肝包蟲病患者術(shù)后感染的影響。 方法 選取2016年12月～2017年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例接受手術(shù)治療的肝囊型包蟲病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為JCI標(biāo)準(zhǔn)+快速康復(fù)組與JCI標(biāo)準(zhǔn)組，每組各30例。JCI標(biāo)準(zhǔn)組按JCI標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)護(hù)理，JCI標(biāo)準(zhǔn)+快速康復(fù)組在JCI標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理基礎(chǔ)上給予快速康復(fù)外科護(hù)理，比較兩組患者術(shù)后3、7、10 d的切口感染、呼吸道感染及泌尿系感染情況及患者滿意度。 結(jié)果 JCI標(biāo)準(zhǔn)+快速康復(fù)組患者術(shù)后3、7、10 d切口感染率，呼吸道感染率、泌尿系感染率均低于JCI標(biāo)準(zhǔn)組（P < 0.05），滿意度高于JCI標(biāo)準(zhǔn)組（P < 0.05）。 結(jié)論 肝囊型包蟲病患者給予JCI標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理，可有效降低術(shù)后感染發(fā)生率，減輕患者痛苦。

[關(guān)鍵詞] JCI標(biāo)準(zhǔn)；快速康復(fù)外科護(hù)理；傳統(tǒng)護(hù)理；醫(yī)院感染

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（a）-0163-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of JCI standard combined with fast-track care on postoperative hospital infections in patients with hepatic echinococcosis. Methods According to random number table， 60 postoperative patients with hepatic cystic echinococcosis were divided into JCI standard combined with fast-track care group and JCI group， with 30 cases in each group. They were hospitalized in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from December 2016 to March 2017. The 3-，7- and 10-day incidence rates of incision infection， respiratory tract infection and urinary infection were compared between the two groups respectively， and the patients′ satisfaction of the two groups were also compared. Results The 3-，7- and 10-day incidence rates of incision infection， respiratory tract infection and urinary infection in the JCI standard combined with fast-track care group were lower than those in the JCI group （P < 0.05）. The improvement of patients′ satisfaction in the JCI standard combined with fast-track care group was higher than that in the JCI group （P < 0.05）. Conclusion JCI standard combined with fast-track care can reduce the incidence of hospital infection and alleviate the sufferings of patients with hepatic cystic echinococcosis.

[Key words] JCI standard； Fast-Track care； Traditional care； Hospital infection

快速康復(fù)外科由一名丹麥醫(yī)生于2001年率先提出，是一個(gè)利用現(xiàn)有手段對(duì)圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良、優(yōu)化和組合，旨在減少或減輕外科刺激，加速術(shù)后康復(fù)的先進(jìn)理論[1-2]。它是為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生、降低患者死亡率及縮短住院時(shí)間而采取的一系列圍術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施，目前已應(yīng)用到各種外科疾病。肝包蟲病是我國(guó)西北地區(qū)常見病，分為肝囊型包蟲病和肝泡型包蟲病[3]。其中以肝囊型包蟲病為最常見，主要采取手術(shù)治療[4]。肝囊型包蟲病手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后需要放置腹腔引流管，患者容易出現(xiàn)術(shù)后醫(yī)院感染，如切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染等。目前疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）已通過JCI認(rèn)證。本研究旨在探討JCI標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)對(duì)肝囊型包蟲病患者術(shù)后醫(yī)院感染的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年12月～2017年3月我院收治的60例接受手術(shù)的肝囊型包蟲病患者，男25例，女35例，年齡為37～61歲；肝功能分級(jí)均為Child A級(jí)，無心血管及呼吸系統(tǒng)手術(shù)禁忌證。排除合并有其他臟器包蟲病、肝泡型包蟲病患者及有既往腹部手術(shù)史患者。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為JCI標(biāo)準(zhǔn)+快速康復(fù)組JCI標(biāo)準(zhǔn)組，每組各30例。采取單盲法。患者知情同意并簽署同意書。JCI標(biāo)準(zhǔn)組，按JCI標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)護(hù)理，JCI標(biāo)準(zhǔn)+快速康復(fù)組在JCI標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理基礎(chǔ)上給予快速康復(fù)外科護(hù)理。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。endprint

1.2 方法

1.2.1 JCI標(biāo)準(zhǔn)組 以《JCI國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（第5版）》[5]的感染預(yù)防與控制章節(jié)為核心標(biāo)準(zhǔn)。按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)的要求，成立手術(shù)室感染控制小組，由1名接受過正規(guī)感控培訓(xùn)人員擔(dān)任組長(zhǎng)，專職負(fù)責(zé)手術(shù)室的感染預(yù)防和控制工作；護(hù)士長(zhǎng)任指導(dǎo)老師，全體護(hù)理人員為感控組成員。進(jìn)行?？瓢踩?guī)范操作的實(shí)踐演練和培訓(xùn)；舉辦專題講座、現(xiàn)場(chǎng)感控專家咨詢，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，具體內(nèi)容包括無菌物品管理、空氣消毒制度、手衛(wèi)生制度、職業(yè)暴露和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度、院感爆發(fā)的應(yīng)急預(yù)案等。手是傳播微生物的重要媒介，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的院內(nèi)感染率達(dá)30%。提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)，明確規(guī)定有效洗手法、“六步洗手法”標(biāo)準(zhǔn)洗手程序、手套的使用方法。對(duì)病房的清潔區(qū)與污染區(qū)進(jìn)行區(qū)分，治療室取消所有的垃圾桶，各類垃圾桶統(tǒng)一放置到綜合處理間，每個(gè)病房門口準(zhǔn)各快速手消毒液，要求每個(gè)醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后進(jìn)行手消毒。對(duì)以上JCI標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施情況由醫(yī)院JCI辦公室工作人員不定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。除了JCI標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)采取傳統(tǒng)方法進(jìn)行護(hù)理治療，如術(shù)前向患者及其家屬介紹手術(shù)情況，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，及相應(yīng)治療措施，詳細(xì)講解術(shù)后飲食及活動(dòng)方法，并進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、恐懼心理[6]，術(shù)前禁食12 h、禁水6 h，術(shù)前灌腸，通氣后進(jìn)食，留置胃管，留置腹腔引流管，術(shù)中不控制液體輸入量及不保持患者正常體溫，術(shù)后完全通氣后進(jìn)食水，采取傳統(tǒng)的止痛方法及拔除引流管的方法等。

1.2.2 JCI標(biāo)準(zhǔn)+快速康復(fù)組 JCI標(biāo)準(zhǔn)同1.2.1，術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，術(shù)前至少2 h口服250 mL碳水化合物。術(shù)前不進(jìn)行灌腸等腸道準(zhǔn)備。術(shù)中不留置胃管。術(shù)中保持患者正常體溫，如手術(shù)室空氣溫度不能太低，給輸入液體加溫，以溫生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，使用保溫毯。術(shù)中控制液體輸入，保證有效循環(huán)血容量。盡量縮短手術(shù)進(jìn)行時(shí)間，術(shù)中放置腹腔引流管1根。術(shù)中操作輕柔，減少膈肌刺激。麻醉成功后留置導(dǎo)尿管。術(shù)后觀察患者病情變化，采取合理止痛措施，減輕患者疼痛癥狀。術(shù)后6 h患者可在床上活動(dòng)，幫助患者翻身、活動(dòng)四肢、扣背等。進(jìn)食由流食開始營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后充分的營(yíng)養(yǎng)支持是快速康復(fù)的前提，尤其是開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[7]。術(shù)后6 h開始進(jìn)全流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天起逐漸由流質(zhì)飲食恢復(fù)到正常飲食。術(shù)后第1天起可下地活動(dòng)。術(shù)后第1天拔除尿管。除懷疑有膽漏或肝創(chuàng)面出血，術(shù)后1～2 d拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后3、7、10 d切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染情況及患者滿意度。切口感染的判定標(biāo)準(zhǔn)是切口淺層或深部流出膿性分泌物，切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，并存在壓痛、紅熱腫痛等。呼吸道感染的判定標(biāo)準(zhǔn)是患者出現(xiàn)咳嗽咳痰、發(fā)熱，胸片提示肺部炎癥。泌尿系感染的判定標(biāo)準(zhǔn)是患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性?；颊叱鲈?周后進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查。護(hù)理滿意度，采用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的滿意度評(píng)價(jià)量表，總分100 分，非常滿意：91～100分；滿意：81～90分；不滿意：≤80分。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3、7、10 d切口感染發(fā)生率比較

JCI標(biāo)準(zhǔn)+快速康復(fù)組患者術(shù)后3、7、10 d切口感染發(fā)生率低于JCI標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后3、7、10 d呼吸道感染發(fā)生率比較

JCI標(biāo)準(zhǔn)+快速康復(fù)組患者術(shù)后3、7、10 d呼吸道感染發(fā)生率低于JCI標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后3、7、10 d泌尿系感染發(fā)生率比較

JCI標(biāo)準(zhǔn)+快速康復(fù)組患者術(shù)后3、7、10 d泌尿系感染發(fā)生率均低于JCI標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4兩組患者滿意度比較

JCI標(biāo)準(zhǔn)+快速康復(fù)組患者滿意度高于JCI標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

醫(yī)院感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院感染在肝膽系統(tǒng)疾病手術(shù)后比較常見，是影響患者術(shù)后恢復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加患者經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)的重要因素之一。肝囊型包蟲病是一種在我國(guó)西北地區(qū)較常見的寄生蟲病。肝囊型包蟲病對(duì)人體危害很大，能不斷破壞肝臟，吸收人體營(yíng)養(yǎng)，多處播散，最終導(dǎo)致全身衰竭而死亡。肝囊型包蟲病主要采取外科手術(shù)治療。目前手術(shù)方式分為內(nèi)囊摘除術(shù)和外囊剝離術(shù)。其中，外囊剝離術(shù)是《兩型包蟲病診斷與治療專家共識(shí)（2015版）》[8]推薦的手術(shù)方式。但是，肝囊型包蟲病與其它肝臟疾病一樣，術(shù)后容易出現(xiàn)各種醫(yī)院感染，如切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染等。JCI標(biāo)準(zhǔn)包括有關(guān)醫(yī)院感染防控方面的理念，可有效控制各種醫(yī)院感染?？焖倏祻?fù)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，如圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進(jìn)食、應(yīng)用生長(zhǎng)激素、微創(chuàng)手術(shù)等?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理一般包括以下重要內(nèi)容：①術(shù)前患者教育。②更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)。③強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是多學(xué)科協(xié)作的過程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，也包括病人及家屬的積極參與?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的新理念，促使患者術(shù)后快速恢復(fù)，早日出院，降低醫(yī)療費(fèi)用。其主要內(nèi)容包括鎮(zhèn)痛，術(shù)后早期拔除各種引流裝置、下床活動(dòng)、進(jìn)食及保溫等[9-16]。將快速康復(fù)外科理念引入肝囊型包蟲病的手術(shù)治療能明顯縮短患者的住院時(shí)間，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可獲得顯著的臨床效果。因此，本研究將JCI標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理理念引入到肝囊型包蟲病術(shù)后治療中，以觀察能否減少擇期手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生。endprint

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，患者也因?yàn)樘弁吹仍蚓芙^術(shù)后早期活動(dòng)，但術(shù)后長(zhǎng)期臥床休息容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸腔積液、肺不張，即出現(xiàn)呼吸道感染。術(shù)后長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管很容易引起尿頻、尿急、尿痛等，即泌尿系感染?？焖倏祻?fù)護(hù)理建議患者術(shù)后早期活動(dòng)，如床上活動(dòng)及下地活動(dòng)，有利于胃腸道功能的早期恢復(fù)，早期進(jìn)食水，減少呼吸道等并發(fā)癥的發(fā)生，早期拔除導(dǎo)尿管，減少泌尿系感染的發(fā)生率，幫助患者術(shù)后快速康復(fù)[17-21]。在傳統(tǒng)觀念中，肝包蟲手術(shù)必須留置胃管，術(shù)后常規(guī)留置多根腹腔引流管，留置時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后3～5 d后才拔除，但是管道長(zhǎng)期留置可能引起呼吸道、腹腔及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，妨礙患者術(shù)后早期恢復(fù)。快速康復(fù)護(hù)理要求肝包蟲病患者可留置1～2根腹腔引流管，而且術(shù)后1～2 d盡快拔除，因此減少了腹腔積液或膿腫的形成，進(jìn)一步減少了胸腔積液及肺部感染的發(fā)生概率；而且要求患者術(shù)中保溫，因此避免了凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒的發(fā)生，從而減少肝創(chuàng)面膽漏的發(fā)生。JCI標(biāo)準(zhǔn)雖然采取傳統(tǒng)護(hù)理方法，作為國(guó)際化的先進(jìn)管理理念，有關(guān)研究顯示JCI標(biāo)準(zhǔn)可有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。因此，我院利用JCI認(rèn)證的機(jī)遇，將快速康復(fù)理念與JCI標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合，從而更有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，JCI標(biāo)準(zhǔn)+快速康復(fù)組患者術(shù)后3、7、10 d切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染發(fā)生率低于JCI標(biāo)準(zhǔn)組，滿意度高于JCI標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示肝囊型包蟲病患者術(shù)后予以JCI標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理，可有效降低術(shù)后感染發(fā)生率，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)，這說明JIC標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理非常適合于牧區(qū)、經(jīng)濟(jì)困難的各民族包蟲病患者。在肝包蟲手術(shù)治療方面應(yīng)用JCI標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理理念，可減少醫(yī)院感染的發(fā)生率，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而保證了醫(yī)療安全、提高了醫(yī)療質(zhì)量。因此，能有效節(jié)約醫(yī)院資源的JCI標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理措施，必將成為外科護(hù)理發(fā)展的新方向。

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（收稿日期：2017-06-04 本文編輯：李岳澤）endprint