蔡伯基+謝春發(fā)++高海亮+++林飛鶴++陳益樹++蔡道廣

[摘要]目的 探討動脈化療在膀胱腫瘤電切術(shù)后診斷浸潤性膀胱癌患者補救治療的效果和安全性。方法 隨訪2011年1月～2016年5月我院收治的9例膀胱腫瘤電切術(shù)后診斷浸潤性膀胱癌的患者1～5年，觀察其膀胱腫瘤電切術(shù)后動脈化療的效果，分別于術(shù)后不同時間返院行B超、尿細胞學(xué)、膀胱鏡或CT/MRI及胸片等檢查，了解患者的存活時間、副作用及腫瘤是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)果 9例患者均完成動脈化療，過程順利，無明顯不良反應(yīng)。中位隨訪時間為34.5個月（14～63個月），2/3的患者（69.6%）顯示完全緩解。3年和5年總生存期分別為70.65%、61.23%。在整個隨訪期間，88.9%患者保留了膀胱。結(jié)論 動脈化療可以作為浸潤性膀胱癌患者電切術(shù)后的補救治療，膀胱腫瘤電切術(shù)后聯(lián)合動脈化療可以作為拒絕膀胱癌根治術(shù)而要求膀胱保留治療患者的一個選擇。

[關(guān)鍵詞]肌層浸潤性膀胱癌；動脈化療；經(jīng)尿道電切術(shù)；保留膀胱；根治性全膀胱切除術(shù)

[中圖分類號] R737.14 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0048-03

Effect of arterial chemotherapy in the treatment of invasive carcinoma after trans-urethral resection of bladder tumor

CAI Bo-ji XIE Chun-fa GAO Hai-liang LIN Fei-he CHEN Yi-shu CAI Dao-guang

Department of Urinary Sugery，People′s Hospital of Chenghai District of Shantou City in Guangdong Province，Shantou 515800，China

[Abstract]Objective To investigate the effect and safety of arterial chemotherapy as a remedy on treating patients diagnosed as invasive bladder cancer after trans-urethral resection of bladder tumor （TURBT）.Methods From January 2011 to May 2016，9 patients diagnosed as invasive bladder cancer after TURBT were continued for follow-up visits for 1-5 years in order to observe the effect of arterial chemotherapy after TURBT.Examinations including B ultrasound，urinary cytology，cystoscope or CT/MRI，and chest X-ray at different times after operation were performed aiming at getting known the survival period，side effects，and recurrence and metastasis or not in these participants.Results All patients were successfully performed with arterial chemotherapy without obvious adverse reactions.The median follow-up visit was 34.5 months （14-63 months），and two-thirds of the patients were displayed complete remission.The total survival rates for three and five years were 70.65% and 61.23%，respectively.During the entire follow-up period，88.9% of patients retained the bladder.Conclusion Arterial chemotherapy can be used as a remedy for patients with invasive bladder cancer after TURBT.Combination of TURBT and arterial chemotherapy can be used as a choice for patients who want to keep the bladder and refuse the radical resection of bladder cancer.

[Key words]Myometrial invasive bladder cancer；Arterial chemotherapy；Transurethral resection；Retain bladder；Radical total cystectomy

膀胱癌是我國最常見的泌尿系腫瘤，70%～80%為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）[1]。NMIBC最主要的治療手段是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（trans-urethral resection of the bladder tumor，TURBt），術(shù)后常輔以膀胱內(nèi)灌注化療以減少腫瘤復(fù)發(fā)[2]。由于術(shù)前很難判斷腫瘤是否有肌層侵犯，因此需要術(shù)后病理證實診斷[3]。然而，約30%的患者術(shù)后病理診斷為肌層浸潤型膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）[4]。傳統(tǒng)觀點認為僅靠TURBt和灌注化療效果不佳，需進一步行根治性全膀胱切除術(shù)+尿流改道術(shù)[2]，但是該術(shù)式創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、術(shù)后生活質(zhì)量降低，并非所有MIBC患者愿意或耐受該手術(shù)治療[5-6]，因此，能否通過保留膀胱治療解決這一問題，國內(nèi)外學(xué)者都有不同的意見[7-8]。本研究旨在探討動脈化療在TURBt術(shù)后MIBC患者中的療效和安全性，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取我科2011年1月～2012年1月收治的診斷為膀胱腫瘤并行TURBt手術(shù)治療的139例患者，其中新發(fā)病例94例，二次電切的45例。新發(fā)病例中，15例（16%）術(shù)后病理診斷肌層浸潤性膀胱癌，43例（46%）為非肌層浸潤性膀胱癌，其他36例（包括膀胱平滑肌瘤、膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤、膀胱轉(zhuǎn)移癌、慢性膀胱炎等）。本研究納入15例術(shù)后病理診斷肌層浸潤性膀胱癌，其中男13例，女2例；年齡39～78歲，平均（62.4±13.0）歲；TNM分期為T1～2N0M0；單發(fā)11例，多發(fā)4例；6例完成根治性全膀胱切除術(shù)，其余9例因拒絕或不耐受根治性全膀胱切除術(shù)，經(jīng)知情同意后進入動脈化療程序，同時常規(guī)行膀胱灌注化療。

1.2動脈化療方法

9例接受動脈化療的患者TURBt術(shù)后24 h內(nèi)均行膀胱灌注化療，化療藥物為鹽酸表柔比星50 mg/m2，化療療程為每周1次，連續(xù)8次，然后調(diào)整為每月1次，連續(xù)8次。動脈化療采用Seldinger法經(jīng)皮股動脈穿刺插管，置管入雙側(cè)髂內(nèi)動脈，注入順鉑60 mg/m2、吉西他濱1 000 mg/m2。化療前后均查患者血尿常規(guī)及肝腎功能。動脈化療每月1次，共3次，第1次為術(shù)后第7天。

1.3隨訪及評估

術(shù)后前3個月動脈化療，化療不良反應(yīng)觀察指標(biāo)主要包含肝腎功能損傷、消化道癥狀（厭食、惡心以及嘔吐等）以及骨髓抑制等；術(shù)后第3個月返院行二次TURBt，觀察術(shù)后病理結(jié)果，后每3個月行B超檢查、尿細胞學(xué)檢查，每6個月行膀胱鏡檢查、CT/MRI及胸片等檢查，隨訪1年后改半年1次B超檢查、尿細胞學(xué)檢查，1年1次膀胱鏡檢查、CT/MRI及胸片等檢查，了解患者存活時間及腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

2結(jié)果

2.1納入對象的一般情況分析

9例患者TURBt術(shù)后的病理診斷均為高級別浸潤性膀胱癌，其中男8例，女1例；年齡63～78歲，平均（71.7±4.1）歲；TNM分期均為T1N0M0；單發(fā)6例，多發(fā)3例。

2.2動脈化療的不良反應(yīng)分析

9例患者均完成動脈化療，過程順利，總的來說，所有患者動脈內(nèi)的化療均耐受良好，無患者死于治療相關(guān)的并發(fā)癥。本研究的主要不良反應(yīng)觀察為胃腸道毒性，所有患者均耐受良好。

2.3生存率和膀胱保留情況分析

隨訪時間為14～63個月，2/3的患者（69.6%）顯示完全緩解。3年和5年總生存期分別為77.78%、69.6%。其中1例63歲女性患者于隨訪第9個月發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，建議行根治性膀胱切除術(shù)，術(shù)后隨訪良好。1例74歲老年男性患者于隨訪第18個月發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移并因腫瘤死亡。1例78歲老年男性患者于隨訪第11個月摔倒，致左側(cè)股骨頸骨折，臥床治療，于隨訪第14個月并發(fā)肺炎死亡。在整個隨訪期間，88.9%患者保留了膀胱。

3討論

在所有新發(fā)膀胱腫瘤中，接受TURBt治療的患者約30%為MIBC，70%為NMIBC[4]。與NMIBC相比，MIBC的進展更快，復(fù)發(fā)率和死亡率更高。TURBt不能完全切除MIBC，二次電切發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留率為33%～76%，造成疾病復(fù)發(fā)、進展和轉(zhuǎn)移，因此，MIBC患者TURBt術(shù)后需進一步治療[9]。根治性膀胱切除術(shù)是局限性MIBC的治療金標(biāo)準(zhǔn)，然而臨床上部分患者因體質(zhì)較差，不能接受該術(shù)式，且該術(shù)式還可能需要進行尿流改道，術(shù)后生活方式發(fā)生較大改變。此外，膀胱癌好發(fā)于老年患者，根治性膀胱切除術(shù)后的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高[10]，因此，需要制訂安全有效的治療方案。研究顯示，聯(lián)合療法具有根治性膀胱切除術(shù)的相同生存率和局部控制療效，并已經(jīng)發(fā)展成為膀胱癌保留膀胱治療的有效方案[11-14]。

以順鉑為基礎(chǔ)的動脈輔助化療方案被推薦作為局限性MIBC的治療選擇[1]?；熕幬锿ㄟ^局部動脈注入，可以增加腫瘤的藥物濃度，是比靜脈化療更好的選擇[14]。本研究結(jié)果顯示，以順鉑為基礎(chǔ)的動脈化療可以作為MIBC患者TURBt術(shù)后不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)患者的補救治療方案。同時，研究該治療方案能否作為局限性MIBC患者膀胱保留治療的選擇。

近年來，越來越多的文獻報道，大多數(shù)保留原始膀胱患者獲得較滿意的預(yù)后。保留膀胱治療為不愿意或不能耐受根治性膀胱切除術(shù)的患者提供了選擇。雖然TURBt作為最主要的保留膀胱的治療，但其只適合直徑<3 cm的早期腫瘤[7]。有研究顯示，首次TURBt術(shù)后38.0%～43.1%的患者殘留腫瘤，因此，大多數(shù)MIBC不能僅僅依靠TURBt單獨的治療[9]。保留膀胱的三聯(lián)治療包括化療、放療和電切治療。三聯(lián)治療的CR率為55%～93%，5年存活率為48%～75%[15]。然而，保留膀胱治療的最佳方案仍有待建立。此外，潛在的過度治療和毒性反應(yīng)限制了三聯(lián)治療的使用。動脈化療在MIBC的治療作用已經(jīng)被廣泛認可。動脈化療作為保留膀胱的選擇，通過動脈給藥，直接作用于腫瘤，全身毒副作用小，而靜脈化療通過血液循環(huán)，全身毒副作用大[14，16]。本研究進行了以順鉑為基礎(chǔ)的動脈化療作為MIBC患者TURBt術(shù)后的補救治療，結(jié)果顯示這個治療方案在保留膀胱治療中具有良好的局部控制效果和滿意的預(yù)后，5年總生存率為69.6%，69.6%的患者完全緩解，這一效果和根治性膀胱切除術(shù)及其他保留膀胱手術(shù)的效果相似。順鉑是治療浸潤性膀胱癌最敏感的化療藥物，歐洲泌尿外科協(xié)會指南推薦以順鉑為基礎(chǔ)的化療作為MIBC高度選擇患者的主要治療[1]。本研究的協(xié)議也用順鉑化療作為基本藥物。

與根治性膀胱切除術(shù)相比，保留膀胱治療可以顯著提高患者的生活質(zhì)量。研究顯示，患者的膀胱功能和生活質(zhì)量明顯改善?；颊呓邮芰四騽討B(tài)研究和生活質(zhì)量調(diào)查問卷，大部分患者對保留膀胱和治療的容忍相當(dāng)不錯，提示本研究已成功達到保留膀胱功能的目的，避免了嚴重的并發(fā)癥。endprint

確定最優(yōu)組合治療動脈內(nèi)的針對膀胱癌化療，研究顯示，動脈內(nèi)的化療和伴隨的放療構(gòu)成早期腫瘤患者保留膀胱的一個選擇（<3 cm）[7]。很明顯，選擇性MIBC患者的補救治療具有重要的意義，而腫瘤復(fù)發(fā)患者需要立即采取根治性切除術(shù)，避免延誤治療。

綜上所述，本研究結(jié)果支持TURBt術(shù)后MIBC患者以順鉑為基礎(chǔ)的動脈化療補救治療，這可能成為MIBC患者治療的另一選擇。然而，由于本研究樣本量較小，非隨機研究和缺乏適當(dāng)?shù)母涡郧谐g(shù)或其他保留膀胱治療作為對照，仍需要進一步研究。

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（收稿日期：2017-07-13 本文編輯：祁海文）endprint