周劍青++宋建國++江明媛

[摘要]目的 探討實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（US-PDT）在神經(jīng)重癥患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2012年6月～2017年2月于我院住院治療的60例神經(jīng)重癥患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例。對照組行傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，觀察組采用US-PDT治療，比較兩組的手術(shù)效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的術(shù)中低氧血癥、術(shù)后局部皮下氣腫、氣管狹窄、局部感染等并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后出血事件及縱膈感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 US-PDT是臨床行之有效的氣管切開術(shù)，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)；神經(jīng)重癥；并發(fā)癥；出血事件

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0039-03

Clinical application of real-time ultrasound guided percutaneous dilatational tracheotomy in patients with severe neurological disorders

ZHOU Jian-qing SONG Jian-guo JIANG Ming-yuan

People′s Hospital of Lianhua County of Pingxiang City in Jiangxi Province，Lianhua 337100，China

[Abstract]Objective To explore the clinical application value of real-time ultrasound guided percutaneous dilatational tracheotomy （US-PDT） in patients with severe neurological disorders.Methods From June 2012 to February 2017，60 critical neurological inpatients in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group，30 cases in each group.The control group was treated with traditional tracheotomy，and the observation group was treated with real-time US-PDT.The surgical effect and complications between the two groups were compared.Results The operation time and incision healing time of the observation group was shorter than that of the control group，and the amount of bleeding during operation of the observation group was less than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the offline time，extubation time or hospital stay between the two groups （P>0.05）.The incidence of complications including intraoperative hypoxemia，postoperative subcutaneous emphysema in local，tracheal stenosis，and local infection，and mortality were not displayed statistical differences （P>0.05）.In the observation group，the occurrence of postoperative hemorrhage event and the incidence of mediastinal infection were lower compared with those in the control group （P<0.05）.Conclusion US-PDT is an effective tracheotomy in clinic with small trauma and a low incidence of complications，which is worthy of promotion.

[Key words]Ultrasound guided percutaneous dilatational tracheotomy；Severe neurological disorder；Complication；Bleeding event

氣管切開術(shù)是重癥患者急救時(shí)的舉措，對于插管困難的患者及時(shí)行氣管切開術(shù)可使氣道通氣快速開通，保障機(jī)體重要器官的氧氣供給。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)具有操作簡單的優(yōu)勢，但創(chuàng)傷較大，易引起出血、甲狀腺損傷等并發(fā)癥，限制了其臨床應(yīng)用[1]。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilatational tracheotomy，PDT）具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，較傳統(tǒng)切開術(shù)而言，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，已被廣泛應(yīng)用于需要長期依賴呼吸機(jī)通氣的危重患者[2]。既往多采用纖維支氣管鏡下行PDT治療，但出血風(fēng)險(xiǎn)仍較大[3]。近年來超聲在各類外科置管手術(shù)中的重要性已得到共識，其可避免盲目操作引起頸部組織損傷，雖然相關(guān)研究報(bào)道日漸增多，但結(jié)果差異較大，并未達(dá)成一致。本研究選取我院住院治療的神經(jīng)重癥患者作為研究對象并隨機(jī)分組，觀察傳統(tǒng)氣管切開術(shù)及超聲引導(dǎo)下PDT的療效。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月～2017年2月于我院收治的60例神經(jīng)重癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組中，男16例，女14例；年齡42～75歲，平均（62.42±7.63）歲；疾病類型：腦外傷13例，腦出血17例；受傷至入院時(shí)間為1～10 h，平均（3.95±1.20）h；手術(shù)方案：去骨瓣減壓術(shù)9例，開顱血腫清除術(shù)10例，腦室穿刺外引流術(shù)6例，硬通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)5例。觀察組中，男17例，女13例；年齡43～74歲，平均（62.26±7.72）歲；疾病類型：腦外傷12例，腦出血18例；受傷至入院時(shí)間為1～9 h，平均（4.26±1.29）h；手術(shù)方案：去骨瓣減壓術(shù)8例，開顱血腫清除術(shù)11例，腦室穿刺外引流術(shù)6例，硬通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)5例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因神經(jīng)重癥于我院住院治療，要求手術(shù)治療且知情同意者；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎或凝血功能障礙者；②妊娠不便納入者；③存在甲狀腺惡性腫瘤不便行氣管切開術(shù)者。

1.2方法

兩組患者術(shù)前均完善血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治觥⒛δ?、心電圖等檢查，術(shù)前常規(guī)吸氧，檢測血氧飽和度，準(zhǔn)備好手術(shù)器械后即可開始。對照組采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，了解甲狀腺及頸部大血管分布，以防術(shù)中損傷。確定氣管走向（沿正中長軸切面），對手術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血氧飽和度，保證SpO2≥90%。局部麻醉結(jié)束后將皮膚及皮下組織逐層切開，將2～3個(gè)氣管軟骨切開，邊切邊結(jié)扎止血，直視下將氣管套管置入并行固定處理。觀察組行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（US-PDT），術(shù)前常規(guī)予頸部彩超了解頸部大血管及甲狀腺，矚患者頭往后仰，仰臥，依據(jù)彩超結(jié)果明確穿刺點(diǎn)，定位時(shí)應(yīng)盡量避開甲狀腺峽部。初步定位后行彩超檢查，明確第1～3氣管軟骨環(huán)的位置（沿正中長軸切面），并觀察氣管走向，觀察雙側(cè)甲狀腺范圍及第1、2氣管軟骨環(huán)間隙，超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)管緩慢退出至適當(dāng)位置，選擇第2或第1氣管軟骨環(huán)間隙正中位為穿刺點(diǎn)，超聲測量皮膚至氣管間距離即為進(jìn)針深度。然后常規(guī)消毒并鋪巾，采用無菌保護(hù)套包裹超聲探頭，套管針在超聲的引導(dǎo)下順著預(yù)定的穿刺位置置入氣管（經(jīng)氣管軟骨環(huán)間隙），將針芯退出后緩慢置入導(dǎo)絲，撤除外套管，操作者將皮下組織及氣管前壁依次用擴(kuò)張器及擴(kuò)張鉗沿著導(dǎo)絲擴(kuò)開，最后置入氣切套管（沿導(dǎo)絲）并行固定處理。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間情況，記錄兩組術(shù)中低氧血癥、局部皮下氣腫、出血事件、縱膈感染、氣管狹窄、局部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般情況的比較

所有患者均順利完成手術(shù)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)并發(fā)癥及死亡率的比較

兩組的術(shù)中低氧血癥、術(shù)后局部皮下氣腫、氣管狹窄、局部感染等并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后出血事件及縱膈感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

傳統(tǒng)氣管切開術(shù)操作時(shí)需要兩人配合完成，且要求對患者的頸前肌群用力牽拉，因此可對心率、血壓、血氧飽和度等生命體征情況造成影響，而其在神經(jīng)外科危重癥患者中表現(xiàn)得更為顯著且危害性更大[4-5]。PDT是由Ciaglia首次提出并應(yīng)用于臨床，自1985以來其重要性日漸得到重視。研究顯示，PDT對手術(shù)切口要求低，避免了頸部組織廣泛暴露，因而創(chuàng)傷更少，但手術(shù)是否成功與操作者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切[6]。目前纖維支氣管鏡輔助PDT技術(shù)應(yīng)用最為普遍，可在直視下操作，了解穿刺針?biāo)谖恢?，但纖支鏡頭端的光源僅可對氣管位置行大致評估，并不能做到準(zhǔn)確評估引導(dǎo)穿刺針自中間位置置入氣管，因此操作過程中可因穿刺位置偏倚引起不適，提高氣道損傷概率[7-8]。纖支鏡長時(shí)間操作還可引起二氧化碳潴留、低氧血癥，顱腦損傷的患者可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，加之纖支鏡并非所有科室均配備，因此臨床應(yīng)用時(shí)限制較多[9]，因此，對于PDT患者而言，如何提高穿刺安全性已成為研究的重點(diǎn)。

研究顯示，2%～12%的人群存在甲狀腺血管變異，存在甲狀腺最下極動(dòng)脈，如盲目穿刺可對甲狀腺及頸部血管造成損傷，嚴(yán)重者誘發(fā)致命性出血[10-12]。彩超檢查具有操作方便的優(yōu)勢，在各類置管操作中均發(fā)揮了重要作用。Hatfield等[13]首次提出將其應(yīng)用于頸部組織探查，其后應(yīng)用更是日漸增多，術(shù)前超聲探查可使操作者更好地了解頸部解剖結(jié)構(gòu)，明確頸部甲狀腺位置及血管分布，從而避免操作過程中誤傷周圍器官。Rajajee等[14]則對術(shù)中超聲引導(dǎo)PDT的療效進(jìn)行首次報(bào)道，發(fā)現(xiàn)超聲的應(yīng)用可確保氣管切口低于第1軟骨環(huán)，使操作過程中穿刺針避開頸部血管，未發(fā)生氣胸、術(shù)后出血等并發(fā)癥，且認(rèn)為即使存在頸椎病變者的患者也可應(yīng)用且安全性高。但國內(nèi)各項(xiàng)研究報(bào)道結(jié)果差異較大。本研究中，觀察組采用US-PDT，對照組則采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)中出血量更少，證實(shí)了US-PDT微創(chuàng)的優(yōu)勢。筆者認(rèn)為超聲引導(dǎo)下定位更準(zhǔn)確且直視條件更高，避免了盲目損傷頸部組織是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間減少的重要原因。兩組的脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間無顯著差異；并發(fā)癥方面，兩組患者術(shù)后出血事件及縱膈感染發(fā)生率更低，其余并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，與葛敏等[15]的研究結(jié)果相一致。endprint

綜上所述，US-PDT是臨床行之有效的氣管切開術(shù)，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]羅醒政，王濤，劉力新.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在困難氣管插管中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（2）：336-337.

[2]宋潔瓊，宣麗真，鄭毅雋.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在老年危重患者中的應(yīng)用[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2016， 22（4）：231-234.

[3]王星利.研究微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU危重患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（16）：75-76.

[4]盛鷹，王樹云，王靜恩.經(jīng)皮牛角擴(kuò)張氣管切開術(shù)在綜合性ICU應(yīng)用的回顧性分析[J].臨床急診雜志，2016，17（9）：659-662.

[5]趙保建，董迎春，王新河.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與對策[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（10）：1191-1192.

[6]尹燕燕，姜利，席修明.兩種經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥患者中應(yīng)用的觀察[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（10）：1147-1150.

[7]金曉玲，許鐵，包聿祥.經(jīng)皮穿刺牛角擴(kuò)張氣管造口術(shù)在ICU中的應(yīng)用[J].中華老年多器官疾病雜志，2015，14（11）：877-880.

[8]韓曉博，馬秋霞，費(fèi)月海.床旁纖維支氣管鏡直視下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在高齡危重癥患者中的應(yīng)用[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（2）：138-141.

[9]鄒劍峰，劉于紅，帥維正.纖維支氣管鏡直視下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2014，42（2）：195-197.

[10]李寶嘉，莫泉，施鋼基.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在重癥腦血管意外患者搶救中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016， 23（21）：51-53.

[11]喻文，羅紅敏.比較早期及晚期或未行氣管切開術(shù)對機(jī)械通氣危重患者病死率和肺炎的影響：一項(xiàng)回顧性Meta分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，23（10）：861-863.

[12]王冬梅，唐文，謝晶.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015， 26（17）：4020-4022.

[13]Hatfield A，Bodenham A.Portable ultrasonic scanning of the anterior neck before percutaneous dilatational tracheostomy[J].Anaesthesia，1999，54（7）：660-663.

[14]Rajajee V，F(xiàn)letcher JJ，Rochlen LR，et al.Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy：a feasibility study[J].Critical Care，2011，15（1）：R67.

[15]葛敏，陳濤，於文達(dá).實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在心臟外科術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（6）：807-812.

（收稿日期：2017-08-11 本文編輯：祁海文）endprint