顏潔+潘小利

【中圖分類號】R473.7 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）10-00-01

臨床上顳下頜關(guān)節(jié)強直分為關(guān)節(jié)內(nèi)強直和關(guān)節(jié)外強直，以關(guān)節(jié)內(nèi)強直更為常見。顳下頜關(guān)節(jié)強直是指由于一側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后造成關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性粘連[1]。臨床表現(xiàn)為張口困難，髁突活動度減少或消失，語言咀嚼功能障礙，嚴(yán)重的同時伴有明顯的小下頜畸形，引發(fā)上氣道狹窄，并導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及心理問題等。牽張成骨是指通過牽張或擴張裝置，使被切開的兩骨斷端之間在受到特定大小的牽引和張力刺激下再生新骨，從而矯治骨骼發(fā)育不足和整復(fù)骨缺損畸形的一種外科技術(shù)[2]。手術(shù)特點切口小，無需植骨，效果好并且復(fù)發(fā)率低等特點。本院自2006年1月至2017年1月應(yīng)用牽張成骨術(shù)對13例顳下頜關(guān)節(jié)強直患者采取一系列具有“華西特色”且效果顯著的手術(shù)治療。就其術(shù)中護理配合方法總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者13例，其中男性9例，女性4例，年齡17-41歲，行單側(cè)下頜骨牽張成骨8例，雙側(cè)下頜骨牽張成骨5例。

1.2 手術(shù)方法 在全麻下經(jīng)鼻氣管插管，施行顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)，采用改良耳前切口用15號刀片切開皮膚，電刀逐層切開止血顯露骨球，直磨鉆磨掉骨球，出血較多時明膠海綿或腎上腺素鹽水紗條填塞止血，術(shù)者使用動力系統(tǒng)過程時器械護士間隔時間用生理鹽水紗布冷卻動力系統(tǒng)手柄，助手持續(xù)用生理鹽水沖洗骨渣，并保持吸引器通暢，截骨間隙以顳筋膜脂肪瓣填充關(guān)節(jié)，從口內(nèi)切開粘膜，剝離骨膜爆露下頜支和部分下頜體，用往復(fù)鋸倒L形切開下頜支，制備牽張輸送盤，植入牽張器重建髁突，通過牽張成骨的方法重建髁突。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 手術(shù)前24小時訪視患者，仔細(xì)閱讀病例資料，關(guān)注陽性檢查結(jié)果和體征，熟悉患者基本情況，到病人床旁與患者及家屬有效溝通，盡量滿足提出的問題，由于長時間張口困難，患者大多有自卑心理，擔(dān)心手術(shù)后的效果，存在焦慮，恐懼，緊張等心理反應(yīng)。手術(shù)室護士可給予個性化的心理輔導(dǎo)降低患者的焦慮程度，介紹手術(shù)室人員及入手術(shù)室后的工作流程，患者需要配合的環(huán)節(jié)，可緩解患者對手術(shù)室的恐懼，讓患者了解疾病及手術(shù)的相關(guān)知識和術(shù)后效果等，增強患者的信心獲得家屬的支持，感受到醫(yī)護人員的關(guān)愛和尊重。

2.2 麻醉配合及體位

術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時，患者進入手術(shù)室后先建立靜脈通道，檢查吸引器通暢，纖維支氣管鏡置于手術(shù)床旁檢查能否正常使用?；颊呷⊙雠P位，肩下墊枕頭后仰，在全麻下經(jīng)鼻腔行氣管插管，插管前需給予高流量面罩氧氣吸入，讓肺泡內(nèi)聚集氧氣，防止因插管時間延長引起低氧血癥。顳下頜關(guān)節(jié)強直患者張口困難，氣道較常人狹窄，增加氣管插管難度，做好急救準(zhǔn)備，對口咽部的分泌物及時清除，避免意外情況的發(fā)生。插管過程中巡回護士站于患者身旁，嚴(yán)密觀察生命體征和缺氧情況。

2.3 物品的準(zhǔn)備

準(zhǔn)備手術(shù)所需的布類包和口腔關(guān)節(jié)器械包，正頜專用器械包，牽張器及其配件，動力系統(tǒng)（包括電鉆、往復(fù)鋸、直磨鉆）。器械件數(shù)多，每套牽張器系統(tǒng)有不同的規(guī)格和型號，不同長度的鈦釘，妥善放于器械桌規(guī)劃區(qū)域內(nèi)，防止遺失。

3 巡回護士配合

3.1 手術(shù)前護理 在全麻后再開放一條20號留置針的靜脈通道，以保證快速輸液輸血，并留置尿管，患者取頭高15°仰臥位，偏向健側(cè)，雙手自然放于身體兩側(cè)，用壓手帶固定，注意防止患者皮膚接觸金屬物品，使用電刀時損傷皮膚，術(shù)中注意觀察肢體受壓部位皮膚情況，適當(dāng)更換肢體位置，防止局部皮膚長時間受壓和神經(jīng)受損，做好保暖。

3.2 動力系統(tǒng)的使用 目前我院最常使用的動力系統(tǒng)是國產(chǎn)冠英頜面外科動力系統(tǒng)和進口史塞克頜面外科動力系統(tǒng)，每次使用前檢查主機是否完好，通電后檢查機器能否正常運行，每次使用后立即清潔儀器設(shè)備，檢查各功能運行情況，并認(rèn)真填寫儀器設(shè)備登記本，將各導(dǎo)線繞圈式盤曲整齊放置，帶冷光源的導(dǎo)線盤曲內(nèi)徑以13-15厘米為宜[3]。按照不同儀器使用說明選擇有效的方法進行消毒滅菌處理，定期請儀器的工程師對儀器設(shè)備進行預(yù)防性維護保養(yǎng)，保證儀器的高效運行，延長儀器使用壽命。

3.3 眼睛的保護 全麻狀態(tài)下，牽拉上下眼瞼至閉合狀態(tài)，選用無菌透明留置針敷貼貼于上下眼瞼皮膚處，常規(guī)消毒鋪巾（包括眼膜一起消毒），手術(shù)結(jié)束后將其揭去。

3.4 防止手術(shù)感染 嚴(yán)格監(jiān)督無菌操作，控制手術(shù)間參觀人數(shù)，減少開關(guān)門次數(shù)，術(shù)晨用含氯消毒液擦拭手術(shù)間物表，準(zhǔn)時準(zhǔn)確執(zhí)行抗生素醫(yī)囑。

3.5 密切觀察病情 顳下頜關(guān)節(jié)局部血運豐富，神經(jīng)密集，手術(shù)視野小，時間長，風(fēng)險高，易損傷頜內(nèi)動脈而引起大出血，解剖位置特殊增加止血難度，巡回護士保證在崗率，縮短外出時間，險情發(fā)生時應(yīng)保證靜脈通暢，記錄尿量和估計出血量，做好輸血準(zhǔn)備。

4 器械護士配合

4.1 人員和物品準(zhǔn)備 器械護士術(shù)前熟悉病人的手術(shù)方式和手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，熟悉手術(shù)步驟及各醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，術(shù)中所需物品準(zhǔn)備齊全。

4.2 牽張器的使用 器械護士應(yīng)充分了解手術(shù)特殊器械的用法用途，器械分類規(guī)范放置，對植入器械清點種類和數(shù)量，根據(jù)畸形嚴(yán)重程度選擇牽張器，核對牽張器規(guī)格檢查表面的完整性，無鋒棱、毛刺、疤痕、裂紋、虛焊等缺陷。植入前檢查牽張器各關(guān)節(jié)活動情況，避免植入后出現(xiàn)滑動障礙影響牽張效果。使用國產(chǎn)牽張器鉆針頭容易斷裂，打孔后檢查鉆針頭有無斷裂，以便及時查找。在固定鈦釘時提醒術(shù)者不要使用吸引器或在吸引器頭套上紗布，避免鈦釘吸入負(fù)壓裝置內(nèi)。

5 麻醉恢復(fù)期護理配合

手術(shù)結(jié)束后，患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，擦凈皮膚血跡，床單保持清潔，巡回護士站于病人身旁，壓腿帶固定雙下肢，松緊適度，患者躁動時予以保護，研究表明，術(shù)后50%-70%的患者可能發(fā)生低體溫，因此術(shù)后保暖尤為重要，添加被褥將室溫調(diào)至24-25°C，體溫恢復(fù)可加快蘇醒時間。吸引器吸凈口鼻咽喉部的血液分泌物，防止阻塞氣道，待患者生命體征平穩(wěn)，氧飽和度維持在95%以上，呼之能應(yīng)，即可送至恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)護。

小結(jié)：顳下頜關(guān)節(jié)強直只能采用外科手術(shù)，解決患者張口度的同時或之后可以用正頜外科技術(shù)來矯治關(guān)節(jié)強直繼發(fā)的牙頜面畸形。“華西特色”也叫“同期治療”即在一次手術(shù)中同時完成關(guān)節(jié)強直與繼發(fā)畸形的矯治。這對醫(yī)護人員提出更高的要求，因此我們要不斷的總結(jié)與思考，提高自己專業(yè)理論和專業(yè)技術(shù)水平，?？破餍怠x器設(shè)備熟練操作，與術(shù)者保持良好溝通，變被動為主動，保證手術(shù)順利完成。

參考文獻：

祝頌松.顳下頜關(guān)節(jié)強直及其繼發(fā)畸形的綜合矯治[J].中國口腔頜面外科雜志，1672-3244（2016）03-0-0

胡靜，王大章.正頜外科[M].人民衛(wèi)生出版社，2006年4月第一版

豆改霞，胡文艷，童曉佳，楊瑾茹.口腔手術(shù)室儀器設(shè)備的使用管理.中華護理學(xué)會第16屆全國手術(shù)室護理學(xué)術(shù)交流會議論文匯編（上冊）.2012-04-01endprint