王麗

黨的十八大以來，異地就醫(yī)即時結(jié)算取得重大突破，如今異地就醫(yī)的體驗早已與以往不同。

中國近9億農(nóng)村居民的看病問題從來都不是一個小問題。

在筑牢新農(nóng)合醫(yī)保網(wǎng)方面，經(jīng)過十余年發(fā)展，新農(nóng)合的籌資水平由最初每人30元，提高到600元左右，住院費用報銷比例從35%升至75%。然而，伴隨著流動遷移人口快速增長，持續(xù)增長的異地患者就醫(yī)與即時、足額報銷之間的供需矛盾日趨凸顯。

黨的十八大以來，異地就醫(yī)即時結(jié)算取得重大突破，如今異地就醫(yī)早已與以往不同。

京瓊患者新體驗

2017年8月1日，在北京協(xié)和醫(yī)院一樓出院結(jié)算窗口，隨著患者卓嘎就醫(yī)費用的即時結(jié)算，西藏自治區(qū)首例全國新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算成功刷出“第一單”。

卓嘎，19歲，來自西藏自治區(qū)那曲，因患有心臟瓣膜病、重度二尖瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉、心律失常心房纖顫等疾病，經(jīng)西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診，于7月21日在北京協(xié)和醫(yī)院心外科，接受動脈導(dǎo)管閉合、房顫射頻消融和二尖瓣修復(fù)手術(shù)。

經(jīng)過苗齊教授團隊的個體化治療，卓嘎順利康復(fù)出院。其就醫(yī)費用總額8.4萬元，按照就醫(yī)地報銷范圍、參合地報銷比例計算，實際報銷費用為5.4萬余元，無需墊資，直接支付費用3萬余元，補償比例近65%。

與北京相距2700公里的海南，全國新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算也在同步推進。

“以后看病就不用跑回老家報銷了?！?月5日，在前往?？谑腥嗣襻t(yī)院住院治療低鉀血癥之前，四川涼山州的阿爾五足在?？趧?wù)工已3年，但他并不清楚在老家參保的新農(nóng)合已實現(xiàn)跨省即時結(jié)算。通過醫(yī)院出院結(jié)算窗口，3天治療費用為2588元，新農(nóng)合報銷640元，阿爾五足自付1948元便可出院。

無疑，卓嘎和阿爾五足是新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇的受益者，更是流動遷移人口異地就醫(yī)，實現(xiàn)即時、足額報銷的縮影。

國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司監(jiān)察專員聶春雷介紹，8月底，國家衛(wèi)生計生委負責(zé)的遼寧、吉林、安徽、海南、四川、貴州、西藏、陜西、甘肅等9個省份新農(nóng)合異地住院直接結(jié)算已實現(xiàn)全覆蓋。

即時結(jié)算AB面

新農(nóng)合異地就醫(yī)直接結(jié)算，減少群眾“墊資”“跑腿”，是黨和政府的民心工程，關(guān)系到群眾合情合理的就醫(yī)權(quán)益，但這只是異地就醫(yī)結(jié)算的A面。異地就醫(yī)結(jié)算的B面則是一個涉及到轉(zhuǎn)診、補償、結(jié)算、費用核查、資金申請等多種應(yīng)用場景疊加的結(jié)算系統(tǒng)。

如何健全結(jié)算機制，使配置堆疊的結(jié)算系統(tǒng)運行平穩(wěn)、簡約高效、安全有序，國家相關(guān)部門從未停止過探索的步伐。

2015年2月，國家衛(wèi)生計生委與財政部聯(lián)合發(fā)文，表示將依托國家新農(nóng)合信息平臺，試點跨省就醫(yī)即時結(jié)報，并建立全國跨省就醫(yī)相關(guān)工作機制。

4個月后，在國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司主持下，以解決參保農(nóng)民異地就醫(yī)墊付和返回參合地報銷問題為目標的改革拉開帷幕。內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市與北京大學(xué)人民醫(yī)院簽訂新農(nóng)合跨省就醫(yī)即時結(jié)報試點協(xié)議。至此，國家衛(wèi)生計生委負責(zé)的遼寧、吉林、安徽、海南等9個省份相繼展開試點地區(qū)與定點醫(yī)療機構(gòu)“點對點”跨省即時結(jié)報工作。

“試點是實踐，更是重要改革方法?！甭櫞豪讓Α睹裆芸酚浾弑硎荆ㄟ^“兩點”之間打通的就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，執(zhí)行以參保地比例和就醫(yī)地醫(yī)保目錄報銷標準，再由就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)先行墊資的這些做法，確實滿足了異地就醫(yī)群眾出院即時結(jié)算的需求。然而，作為改革的實際操作部門，他們的思考在于“一旦試點擴大，如何滿足全國海量異地就醫(yī)參合患者數(shù)據(jù)交流和處理需求”。

于是，國家新農(nóng)合結(jié)算平臺建設(shè)呼之欲出。

2016年，國家衛(wèi)生計生委啟動跨省即時結(jié)報工作，全面推進國家新農(nóng)合結(jié)算平臺，由“點到點”轉(zhuǎn)向“點到面”的試點模式，將“新農(nóng)合異地就醫(yī)直接結(jié)算”改革挺進縱深。

商保機構(gòu)助力結(jié)算

據(jù)了解，目前我國已經(jīng)初步建立了以國家平臺為樞紐，聯(lián)通各省級、縣級平臺和定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合異地住院就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

在技術(shù)問題得以破解之后，結(jié)算機制中需醫(yī)療機構(gòu)先行墊付患者的報銷款，再向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請回款，經(jīng)辦機構(gòu)先審核后付款，流程繁瑣冗長導(dǎo)致醫(yī)院參與積極性不高，制約結(jié)算機制高效運行。

“跨省就醫(yī)結(jié)算資金的平均回款周期大約要3個月?！眳f(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長、醫(yī)保辦主任李春厚坦言，為跨省就醫(yī)患者墊資的壓力確實存在。

對此，國家衛(wèi)生計生委基于創(chuàng)新機制建設(shè)，引入中國人壽保險等社會力量破解結(jié)算、墊資問題。

在中國人壽健康保險事業(yè)部經(jīng)理馮鵬程看來，國家新農(nóng)合結(jié)算平臺建設(shè)為各級平臺之間、定點醫(yī)療機構(gòu)與平臺之間的迅速聯(lián)通和穩(wěn)定運行奠定了堅實基礎(chǔ)。而中國人壽作為醫(yī)療機構(gòu)和參合地區(qū)資金流通的橋梁，提供兩個層級服務(wù)：首先，搭建統(tǒng)一結(jié)算平臺，建立跨省就醫(yī)周轉(zhuǎn)金。由中國人壽統(tǒng)一向醫(yī)療機構(gòu)回款，參合地區(qū)與中國人壽結(jié)算，有效破解多方交互難題。其次，開設(shè)額度為1億元的銀行專用賬戶，建立跨省快速回款機制。

據(jù)介紹，引入商保機構(gòu)，跨省快速回款機制建立后，協(xié)和醫(yī)院的平均回款周期由3個月縮短為1～2天。

截至8月底，像北京協(xié)和醫(yī)院一樣的新農(nóng)合跨省就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，全國共有1518家，遍布31個省份。1—8月，新農(nóng)合異地就醫(yī)直接結(jié)算18235人次、結(jié)報金額1.4億元，平均為每人次患者減少墊付7677.5元，順利實現(xiàn)國務(wù)院確定的年度任務(wù)目標。

如今，卓嘎已經(jīng)出院回到那曲兩個月，其主管大夫協(xié)和醫(yī)院心外科主治醫(yī)師劉劍洲回憶到一個細節(jié)，出院那一天，語言不通的卓嘎一直豎著大拇指，“現(xiàn)在看來她是在表達謝意，感謝這個政策，以及為這個政策默默付出的人?！眅ndprint