陳蘊博　馬民　陳照幫

[摘要] 腦梗死一直在我國疾病譜的前3位，是具有高致殘率和高致死率的神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一。近年來，關(guān)于側(cè)支循環(huán)的影響因素、評估與治療手段以及中醫(yī)藥介入的研究，使側(cè)支循環(huán)的認識逐漸豐富，從而使腦梗死的治療增加了重要的手段，明顯地降低了患者的病死率和殘障程度。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；側(cè)支循環(huán)；評估；藥物

[中圖分類號] R743 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0037-04

[Abstract] Cerebral infarction has become one of the three diseases in China， it is the one of the common diseases of the nervous system with high morbidity and mortality. In recent years， the influencing factors of collateral circulation， evaluation and treatment methods， and interventional research of traditional Chinese medicine， which gradually enrich the understanding of collateral circulation， so that the treatment of cerebral infarction has increased by an important means，the mortality and disability degree of the patients were obviously decreased.

[Key words] Cerebral arterial thrombosis； Collateral circulation； Assessment； Drugs

腦卒中，目前已成為我國第一大死因，是具有高致殘率和致死率的神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，其中腦梗死約占全部卒中亞型的70%[1]，良好的側(cè)支循環(huán)可減少梗死灶最終體積，改善卒中預(yù)后，并能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[2]和缺血及再灌注損傷，梗死后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生概率亦降低。因此，應(yīng)該不斷深入地研究側(cè)支循環(huán)建立的影響因素、評估及治療手段，另外應(yīng)當(dāng)挖掘中醫(yī)藥臨床作用。

1 側(cè)支循環(huán)的代償途徑

腦側(cè)支循環(huán)是指大腦供血發(fā)生障礙時，通過其他血管到達缺血灶，從而使缺血組織供血代償，影響著缺血半暗帶的轉(zhuǎn)歸。

1.1 一級側(cè)支循環(huán)

指Wills環(huán)的血流代償，因其開放最早、開放程度大，是最重要的代償方式，是溝通左右半球及前后循環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，但是Wills環(huán)存在個體變異性，其完整率占普通人群的42%～52%[3]，因結(jié)構(gòu)的變異影響著血流代償。

1.2 二級側(cè)支循環(huán)

主要指軟腦膜吻合支、眼動脈以及其他相對較小的側(cè)支。當(dāng)Wills環(huán)結(jié)構(gòu)變異不能滿足大腦供血，二級側(cè)支循環(huán)即開放，軟腦膜吻合支向皮質(zhì)表面提供雙向動脈血，是MCA與ACA、PCA溝通的主要渠道。多項研究表示[4-5]，軟腦膜側(cè)支循環(huán)是影響腦梗死預(yù)后的重要因素之一，是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死患者最多見、最主要的代償方式。

1.3 三級側(cè)支循環(huán)

屬于新生血管，其形成需要數(shù)天。

2 影響腦側(cè)支循環(huán)的因素

2.1 年齡

隨著年齡增加，側(cè)支循環(huán)代償能力降低，不易建立[6]。

2.2 性別

馬瑞等[7]研究表明側(cè)支循環(huán)與性別具有一定相關(guān)性。

2.3 腦血管的狹窄程度

血管狹窄程度和速度是影響側(cè)支循環(huán)代償能力的主要因素[8]，一般與缺血時間、程度成正相關(guān)，慢性卒中患者側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)率增高。

2.4 側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)

實現(xiàn)代償基礎(chǔ)是具有完整結(jié)構(gòu)的側(cè)支循環(huán)。研究表示[9]急性腦梗死者中，完整的Willis環(huán)僅占7.8%。血管的起源、數(shù)目的異常是側(cè)支循環(huán)變異形式，最常見的變異是胚胎型大腦后動脈，發(fā)生率為20%～30%[10]，這種不完整和變異的Willis環(huán)無法實現(xiàn)前后循環(huán)間的代償。

2.5 側(cè)支循環(huán)的內(nèi)徑

管腔內(nèi)徑的大小與側(cè)支循環(huán)代償能力呈正相關(guān)。經(jīng)TCCD研究檢測[11]，0.4～0.6 mm是具有代償能力的側(cè)支循環(huán)管徑的臨界值。

2.6 高血壓

關(guān)于高血壓對側(cè)支循環(huán)建立的促進和抑制作用一直爭議很大[12]。關(guān)于爭議原因，可能是高血壓對血管壁剪切力的調(diào)節(jié)引起[9]。Iadecola等[13]經(jīng)研究分析考慮是高血壓對于小血管側(cè)支吻合的抑制作用更大。

2.7 高脂血癥

高脂血癥是動脈粥樣硬化的危險因素，可損傷血管內(nèi)皮，抑制新生血管的生成[14]。亦有研究表示高脂血癥對二級側(cè)支循環(huán)的建立具有促進作用[15]或無關(guān)[16]。

2.8 高血糖與糖尿病

高血糖與糖尿病是心腦血管疾病的高危因素。許多研究[17]發(fā)現(xiàn)糖尿病不利于腦側(cè)支循環(huán)的建立，抑制血管的生成。

2.9 吸煙

吸煙與側(cè)支循環(huán)的建立，目前臨床研究沒有顯示一致的關(guān)系[18]。

3 評估方法

目前公認評估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA[19]，可清楚顯示各級側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)及供血范圍，實時顯示梗死灶的血流動力學(xué)變化。DSA有其局限性，當(dāng)血管閉塞或迂曲較大時，導(dǎo)管不易送入，而且此項技術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，費時較長，費用高，亦有壓力作用下使造影劑隨血流逆向充盈，導(dǎo)致假陽性結(jié)果[20]。臨床上，當(dāng)不適用或者禁用DSA時，卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評估與診斷可選用TCD或TCCD，Willis環(huán)可選用MRA，評估軟腦膜側(cè)支的評估可選用CTA，另Martinon等[21]研究表明軟腦膜側(cè)支的最佳評估手段是動態(tài)CTA。endprint

4 促進側(cè)支循環(huán)開放的措施

4.1 直接、間接干預(yù)措施

顱內(nèi)顱外（EC/IC）搭橋術(shù)、體外反搏（ECP）、Neuro Flo技術(shù)及升高系統(tǒng)血壓療法仍需進行更多的臨床研究證據(jù)證實，不推薦運用于臨床。

4.2 藥物治療

目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持且指南推薦的藥物主要有尤瑞克林和丁苯酞[22-23]，目前已經(jīng)廣泛投入臨床運用中。另外他汀類藥物，被證實[24]具有增加大腦血供和促進側(cè)支循環(huán)等，作為腦梗死患者的一級預(yù)防及二級預(yù)防常規(guī)用藥。

5 關(guān)于側(cè)支循環(huán)的中醫(yī)認識

絡(luò)病學(xué)理論[25]明確指出“脈”在解剖形態(tài)學(xué)上與人體血管具有同一性，《內(nèi)經(jīng)》中“脈為血之腑”“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽”“內(nèi)溉五臟，外濡腠理”，道出了脈是運行氣血的通道，是發(fā)揮“氣主煦之，血主濡之”的生理基礎(chǔ)。關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)側(cè)支循環(huán)的認識，我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中有與之相聯(lián)系的理論基礎(chǔ)，側(cè)支循環(huán)的建立與否，根據(jù)四診合參結(jié)合影像學(xué)觀察，中醫(yī)認為是氣血足與暢，腦神受濡與否?；诮j(luò)病理論[25]，促進腦梗死缺血區(qū)血供、降低神經(jīng)功能缺損的一級與二級側(cè)支循環(huán)及新生血管的形成，與中醫(yī)學(xué)所認識的腦之脈絡(luò)調(diào)暢相一致。脈絡(luò)通暢，則氣行血濡、津血互生、推陳出新等功能得到充分的發(fā)揮，腦之氣絡(luò)不斷充養(yǎng)溫煦，重新實現(xiàn)信息的傳達。根據(jù)“氣血互根”“益氣行血”“活血通絡(luò)”等基礎(chǔ)理論，“五臟元真通暢，人即安和”，促進氣血暢行無阻，使之無所不到無所不及，發(fā)揮“氣主煦之、血主濡之”的作用，是側(cè)支循環(huán)建立發(fā)揮代償作用的體現(xiàn)，氣有余則血行有力，血瘀化則脈絡(luò)則通。關(guān)于側(cè)支循環(huán)中的三級側(cè)支，即血管新生的認識，中醫(yī)學(xué)理論更為豐富，結(jié)合古代的“生肌”“生新”“生血”等，現(xiàn)代醫(yī)家提出了“生脈”理論，與血管新生有著密切聯(lián)系，在第六屆國際絡(luò)病學(xué)大會中提出，“生脈”理論在中風(fēng)病中的應(yīng)用，通過補腎生脈法、祛瘀生新法、溫陽益氣生脈發(fā)、通絡(luò)生絡(luò)法等治法中體現(xiàn)出來，并闡明與之有關(guān)的理論基礎(chǔ)。促進側(cè)支循環(huán)的中藥研究方面，益氣類藥物和活血化瘀類藥物研究最為豐富。

5.1 益氣藥

常用的補氣藥中，黃芪為補中益氣的佳品，近代研究[26-27]表明黃芪具有促新生血管生成的作用。人參乃大補之品。近代研究[28]發(fā)現(xiàn)人參所含的人參皂苷Re可以促人臍靜脈內(nèi)皮細胞增殖、移動、管狀結(jié)構(gòu)形成，其可促進人體新生血管生成。李冬梅等[29]證實人參皂甙Rb1具有改善軟腦膜微循環(huán)。紅景天攻補兼?zhèn)洌芯匡@示紅景天可以抑制缺血心肌內(nèi)皮抑素表達，提高Flt-1與Tie-2表達，促進血管形成[30-31]。

5.2 活血化瘀類藥

常見的活血藥中，丹參功同四物。紅新如等[32]證實丹參具有改善大鼠大腦血供、促進血管新生等作用。另研究表明[33]在抗癌中藥證明具有促新生血管生成作用的藥物是赤芍、當(dāng)歸、莪術(shù)、三七、川芎、紅花等。

關(guān)于側(cè)支循環(huán)的評估和干預(yù)，在缺血性腦血管病的臨床運用中值得關(guān)注和有待更深入的研究。近年來，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在此領(lǐng)域的療效不可忽視，中藥與治療性血管新生及側(cè)支循環(huán)建立的研究也日趨細致深入，逐漸取得可喜成果，但是由于受到傳統(tǒng)中醫(yī)藥科研基礎(chǔ)薄弱，中醫(yī)藥成分復(fù)雜，以及科研能力參差不齊等影響，大量實驗研究存在很多缺陷。所以中醫(yī)領(lǐng)域還有未知的巨大寶藏需要努力挖掘，但是中醫(yī)理論、科學(xué)觀、思維方式與西醫(yī)是決然不同的學(xué)科，所以研究過程中應(yīng)加強中醫(yī)理論的指導(dǎo)，不可完全使用西醫(yī)領(lǐng)域的思維方式指導(dǎo)中醫(yī)臨床，重視中醫(yī)學(xué)的理論，明確整體觀和個體化治療方法。

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（收稿日期：2017-06-25 本文編輯：蘇 暢）endprint