常保強(qiáng) 馬令秋 黃志勇 張偉 王科 邵升東

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2含量的變化

常保強(qiáng) 馬令秋 黃志勇 張偉 王科 邵升東

目的觀察阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平的變化特點(diǎn)，探索OSAS相關(guān)性腦卒中的病理生理學(xué)機(jī)制，為臨床抗栓治療提供依據(jù)。方法經(jīng)臨床和輔助檢查確診的OSAS患者40例(OSAS組)、伴OSAS的急性腦梗死患者36例(OSAS伴腦梗死組)以及不伴OSAS的急性腦梗死患者38例(腦梗死組)納入本研究，另選取年齡、性別匹配的36名健康者作為對(duì)照組。采用ELISA 法檢測(cè)各組血漿Lp-PLA2水平。結(jié)果發(fā)病24 h時(shí)，OSAS組、OSAS伴腦梗死組以及腦梗死組患者血漿Lp-PLA2水平均顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，且OSAS伴腦梗死組血漿Lp-PLA2水平高于OSAS組和腦梗死組(均P<0.01)。至發(fā)病后21 d， OSAS伴腦梗死組患者血漿Lp-PLA2含量仍高于腦梗死組和對(duì)照組(P<0.01)，而腦梗死組和對(duì)照組血漿Lp-PLA2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論OSAS患者血漿Lp-PLA2水平升高，提示其體內(nèi)存在Lp-PLA2相關(guān)性炎性反應(yīng)，LP-PLA2可作為一種理想的分子標(biāo)記物用于判斷OSAS患者體內(nèi)炎性反應(yīng)狀態(tài)；OSAS伴腦梗死患者炎性反應(yīng)明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能為早期強(qiáng)化抗炎治療提供理論依據(jù)。

睡眠呼吸暫停，阻塞性；磷脂酶A2；腦梗塞；炎癥

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome-associated，OSAS)是一種嚴(yán)重的睡眠呼吸疾病，在一般人群中的發(fā)病率為2%～4%，中年以后男性和更年期后女性發(fā)病率增加。隨著對(duì)OSAS研究的不斷深入，OSAS伴發(fā)的缺血性腦血管病日益受到重視。流行病學(xué)資料顯示[1-2]，OSAS是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，但其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確。因此，探索OSAS患者體內(nèi)促栓子形成的新機(jī)制尤為重要。據(jù)國外研究表明，脂蛋白相關(guān)磷酯酶A2(plasma lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)升高被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊活動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，可能是一種與缺血性腦卒中密切相關(guān)的新的炎性反應(yīng)標(biāo)志物[4]。目前國內(nèi)外對(duì)于Lp-PLA2的研究主要集中在其與腦卒中發(fā)生的相關(guān)性等方面，而對(duì)于OSAS患者體內(nèi)Lp-PLA2水平變化的特點(diǎn)尚缺乏研究。本研究通過動(dòng)態(tài)觀察OSAS患者及伴發(fā)OSAS的急性腦梗死患者體內(nèi)Lp-PLA2水平的變化特點(diǎn)，以期為臨床進(jìn)行抗栓治療提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象隨機(jī)選取2013-10—2016-10參加中國卒中中心協(xié)作研究的患者114例，其中：(1)OSAS患者(OSAS組)40例，男26例，女14例，年齡42～78歲，平均(53.72±0.68)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：在呼吸科睡眠中心經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖確診，診斷符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且5次/h≤睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea and hypopnea index，AHI)<40次/h。排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肌梗死、心衰等疾病。(2)OSAS伴發(fā)急性腦梗死患者(OSAS伴腦梗死組)36例，均為腦梗死第1次發(fā)病入院患者，男24例，女12例，年齡45～80歲，平均(55.80±0.82)歲，所有病例在腦梗死發(fā)病前有5～20年OSAS病史，排除腦血管疾病急性期繼發(fā)的病態(tài)睡眠呼吸，5次/h≤AHI<40次/h。(3)不伴OSAS的急性腦梗死患者38例(簡(jiǎn)稱腦梗死組)，男25例，女13例，年齡45～80歲，平均(56.50±7.28)歲。均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或 MR I檢查證實(shí)，且均為發(fā)病24 h以內(nèi)收住入院的患者。

另選取對(duì)照組36名，其中男23名，女13名，年齡44～76歲，平均(55.20±6.61)歲，均為同期住院的頭痛、頭暈患者或門診健康體檢者，其年齡、性別與上述各組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血漿Lp-PLA2水平測(cè)定：均空腹采取靜脈血2 mL置EDTA抗凝管中，采血前避免高脂飲食及飲酒，不包括發(fā)熱、免疫接種、外傷、妊娠或月經(jīng)期的患者。急性腦梗死患者分別于癥狀發(fā)作后24 h內(nèi)、7 d、14 d、21 d采集血標(biāo)本。Lp-PLA2定量測(cè)定采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)，套裝試劑盒購自天津康爾克生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。主要步驟為：采血后30 min內(nèi)以8000g離心10 min，收集血漿，并立即測(cè)定，不能檢測(cè)的血漿必須置于-20℃保存，避免反復(fù)凍融。將20 μL標(biāo)準(zhǔn)品加入反應(yīng)孔內(nèi)，加入300 μL稀釋液混合后覆膜，并于37℃溫浴20 min；加入150 μL檢測(cè)抗體并覆膜，混合后37℃溫浴120 min；除去孔內(nèi)液體，每孔加入300 μL洗滌液，振蕩20～30 s后除去洗液，重復(fù)4次；每孔加入底物100 μL，混勻，37℃溫浴20 min，避光；加入終止液50 μL。立即用酶標(biāo)儀在450 nm波長(zhǎng)條件下測(cè)定各孔吸光度〔D(λ)〕值，以D(λ)為縱坐標(biāo)，Lp-PLA2標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)制作標(biāo)準(zhǔn)曲線。以相同方法檢測(cè)樣品D(λ)值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣本Lp-PLA2濃度。Lp-PLA2正常參考值為<175 ng/mL。

1.2.2治療方案：所有OSAS患者均避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，予低濃度氧療及經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣，鼓勵(lì)保持側(cè)臥位睡眠等。急性腦梗死患者根據(jù)病情給予抗血小板聚集、降脂、管理血壓、降顱內(nèi)壓、康復(fù)等對(duì)癥支持治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)通過SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析(ANOVA)，兩兩比較應(yīng)用LSD方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組不同時(shí)間血漿Lp-PLA2水平比較(±s，ng/mL)

注：Lp-PLA2:脂蛋白相關(guān)磷酯酶A2；OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；與對(duì)照組比較，aP<0.01；與腦梗死組比較，bP<0.01

2 結(jié)果

2.1各組Lp-PLA2水平比較OSAS組、OSAS伴腦梗死組及對(duì)照組血漿Lp-PLA2水平分別為(195.73±18.98)、(209.89±18.29)、(142.55±19.15)ng/mL，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=129.025，P<0.01)。兩兩比較，OSAS組和OSAS伴腦梗死組血漿Lp-PLA2水平均高于對(duì)照組(均P<0.01)，且OSAS伴腦梗死組血漿Lp-PLA2水平高于OSAS組(P<0.01)。

2.2腦梗死后不同時(shí)間點(diǎn)血漿Lp-PLA2水平變化OSAS伴腦梗死組發(fā)病24 h以及7、14、21 d血漿Lp-PLA2水平均高于腦梗死組和對(duì)照組(均P<0.01)，而發(fā)病后14、21 d腦梗死組血漿Lp-PLA2水平與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果見表1。

3 討論

OSAS是一種常見的睡眠障礙。流行病學(xué)資料顯示[5]，睡眠呼吸暫停與高血壓、冠心病、腦卒中、心律失常等發(fā)病率和病死率明顯相關(guān)。2011年美國心臟及卒中協(xié)會(huì)已將睡眠呼吸障礙列為卒中的一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素[6]。OSAS并發(fā)腦血管疾病的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，一方面可能與間歇性缺氧及二氧化碳潴留導(dǎo)致血管自動(dòng)調(diào)節(jié)受損、交感神經(jīng)興奮性增加等因素使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損有關(guān)；另一方面炎性反應(yīng)介質(zhì)介導(dǎo)的炎性反應(yīng)是 OSAS并發(fā)腦血管疾病的重要因素[7-8]。有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎性反應(yīng)疾病，OSAS可激活炎性因子活性，使血管內(nèi)皮功能失調(diào)，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成[9-10]。 Lp-PLA2是近幾年來被廣泛研究的動(dòng)脈粥樣硬化炎性標(biāo)志物，又稱血小板活化因子乙酰水解酶，是一類能催化脂蛋白和細(xì)胞膜上的甘油磷脂二位酰基酯鍵水解形成非酯化脂肪酸和溶血磷脂的酶族[11]。相關(guān)研究認(rèn)為L(zhǎng)p-PLA2參與了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的各個(gè)階段[12]。測(cè)定血漿中Lp-PLA2的含量或活性可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因子預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的發(fā)生。

該研究結(jié)果顯示，OSAS患者血漿Lp-PLA2水平顯著高于對(duì)照組。其可能的機(jī)制為：OSAS患者反復(fù)間歇性缺氧和二氧化碳潴留使體內(nèi)氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡，影響或損害ATP功能，導(dǎo)致線粒體損傷，釋放大量自由基，自由基可直接激活Lp-PLA2；另外，可通過激活缺氧誘導(dǎo)因子1和核因子κB(NF-κB)等促炎反應(yīng)通路介導(dǎo)炎性因子，大量釋放和激活Lp-PLA2。因此，對(duì)于OSAS患者的治療，改善通氣、糾正低氧狀態(tài)尤為重要，同時(shí)輔以清除氧自由基、抗炎治療等可能獲益更多。該研究還發(fā)現(xiàn)， OSAS伴腦梗死患者發(fā)病急性期(24 h)血漿Lp-PLA2水平顯著高于單純OSAS患者。一方面可能是由于腦梗死后血小板活化因子激活，刺激Lp-PLA2的分泌增加；另一方面可能是由于OSAS患者發(fā)生腦梗死后，早期急性缺血性損傷導(dǎo)致大量氧自由基產(chǎn)生，引發(fā)富含磷脂的細(xì)胞膜及線粒體受損而發(fā)生功能障礙。而血液循環(huán)中的Lp-PLA2大多與脂蛋白顆粒相結(jié)合，可將氧化型低密度脂蛋白(LDL)水解成溶血磷脂酰膽堿和氧化脂肪酸[13-14]，后二者是促炎性反應(yīng)遞質(zhì)，刺激黏附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞，后者又能刺激Lp-PLA2的產(chǎn)生。由此可見Lp-PLA2相關(guān)性代謝產(chǎn)物及其誘發(fā)的炎性反應(yīng)可能在OSAS及其相關(guān)性血栓栓塞事件發(fā)生的病理生理學(xué)中起重要作用。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病24 h，腦梗死患者(OSAS伴腦梗死組及單純腦梗死組)血漿Lp-PLA2水平均顯著高于健康對(duì)照組，表明炎性反應(yīng)參與了腦梗死的過程； OSAS伴腦梗死患者血漿Lp-PLA2水平顯著高于單純腦梗死患者，可能系OSAS患者合發(fā)生急性腦缺血后，體內(nèi)炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致Lp-PLA2表達(dá)增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，至發(fā)病后7 d，在一般性內(nèi)科治療的前提下，單純急性腦梗死患者血漿Lp-PLA2仍處于高水平，發(fā)病后14 d恢復(fù)至基線水平，這是由于腦梗死急性期更多的炎性細(xì)胞或炎性因子被激活引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致Lp-PLA2含量顯著升高，隨著缺血半暗帶局部側(cè)支循環(huán)的建立，促炎因子活性降低，炎性反應(yīng)因子釋放減少等因素，Lp-PLA2含量逐步減少，恢復(fù)至基線水平。而OSAS伴腦梗死患者發(fā)病后21 d血漿Lp-PLA2仍處于高水平，可能與OSAS患者合并腦梗死后機(jī)體處于高凝或血栓前狀態(tài)持久、恢復(fù)更為困難有關(guān)。因此，對(duì)于伴有OSAS的急性腦梗死患者實(shí)施腦保護(hù)性治療時(shí)，抗炎干預(yù)的時(shí)間窗應(yīng)較長(zhǎng)。

綜上所述，Lp-PLA2可作為一種分子標(biāo)記物用于判斷OSAS患者體內(nèi)炎性反應(yīng)狀態(tài)。OSAS相關(guān)性腦梗死患者Lp-PLA2升高可能為早期強(qiáng)化抗炎治療提供理論依據(jù)，提示降低Lp-PLA2水平對(duì)減少高危腦血管病患者的發(fā)病率可能具有重要意義。

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Changesofplasmalipoprotein-associatedphospholipaseA2levelsinpatientswithobstructivesleepapneasyndrome

CHANGBaoqiang,MALingqiu，HUANGZhiyong*，ZHANGWei，WANGKe,SHAOShengdong.

*DepartmentofNeurology,HuizhouAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Huizhou516000,China

HUANG Zhiyong，Email:dochzy@163.com

ObjectiveTo observe the changing characteristics of plasma lipoprotein-associated phospholipase A2(Lp-PLA2) levels in patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and to explore the pathophysiological mechanisms of OSAS- associated stroke so as to provide basis for clinical antithrombotic therapy.MethodsForty patients who were diagnosed as OSAS by clinical and accessory examinations did not receive antithrombotic therapy. 36 patients who had OSAS-associated acute cerebral infarction and 38 patients who did not have OSAS-associated acute cerebral infarction were enrolled in the study.And 36 age-matched and sex-matched subjects were used as a control group.The levels of plasma Lp-PLA2in each groups were measured by ElISA method.ResultsWithin 24 hours after symptom onset, the plasma Lp-PLA2levels in the OSAS-associated acute cerebral infarction group[(209.89±18.29) ng/mL], in the OSAS group[(195.73±18.98)ng/mL] and in the not OSAS-associated acute cerebral infarction group[(193.45±19.54) ng/mL] were significantly higher than the control group[(142.55±19.15)ng/mL](P<0.01). Twenty-one day after symptom onset, the plasma Lp-PLA2 levels in the OSAS-associated acute cerebral infarction group[(194.98±17.65)ng/mL] were still higher than the control group[(142.55±19.15) ng/mL] and the not OSAS-associated acute cerebral infarction group[(146.54±18.56) ng/mL] (P<0.01). But the plasma Lp-PLA2levels were no significant differences between the not OSAS-associated acute cerebral infarction group and the control group 21 day after symptom onset(P>0.05).ConclusionsThe plasma Lp-PLA2levels were significantly elevated in the OSAS group，the OSAS-associated acute cerebral infarction group or the not OSAS-associated acute cerebral infarction group.We suggest that Lp-PLA2associated-inflammation may play an important role in the pathogenesis of thromboembolism in OSAS and the measurement of Lp-PLA2reflects activation of inflammationinvivoand may be a useful marker for the diagnosis of thrombosis or prothrombotic states.Early intensive anti-inflammation therapy may be a good way for the OSAS-associated ischemic stroke.

sleep apnea，obstructive; phospholipase A2;brain infarction; inflammation

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.05.003

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào)：2016033)

516000 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(常保強(qiáng)、馬令秋、黃志勇、張偉、王科)；216000 山東省威海市南海區(qū)醫(yī)院內(nèi)科(邵升東)

黃志勇，Email：dochzy@163.com

R743.3；R747.9

A

1006-2963(2017)05-0324-04

2016-08-04)

(本文編輯：時(shí)秋寬)