張曉靜

摘 要：目的：就當(dāng)前醫(yī)院病歷管理中存在的問題進行分析，并積極尋找更好的應(yīng)對措施，從病歷管理入手降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。方法：對醫(yī)院的五個臨床科室的40名醫(yī)護人員進行調(diào)查，其所選定的科室包括心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、肝膽外科等五個臨床科室，并通過分層抽樣法、問卷調(diào)查法的應(yīng)用，對所選擇的資料進行研究，從而探索病歷管理中存在的問題，進而尋找更好的解決策略。結(jié)果：通過資料的調(diào)查研究，了解到醫(yī)院科室對于病歷的管理存在一定誤區(qū)，達到年限后的病歷處理方式也亟需改善，病歷的書寫存在不規(guī)范之處。結(jié)合此類問題著手病歷的改善則能夠讓病歷的管理更具規(guī)范性，通過病歷的規(guī)范達到可能醫(yī)療風(fēng)險的降低。

關(guān)鍵詞：病歷管理；醫(yī)療風(fēng)險；風(fēng)險防控

隨著近些年我國醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展，做好相應(yīng)的管理日漸為人們所重視，并積極探索更為有效的管理手段，從而促進醫(yī)院整體效益的改善，為病患人員提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。病歷管理則是諸多管理中尤其需要予以高度重視的重要方面，通過病歷的優(yōu)化管理，能夠讓醫(yī)護人員為病患人員提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，能夠讓醫(yī)療的管理更加體系化、系統(tǒng)化，能夠讓醫(yī)院的整體運行更加規(guī)范、合理、科學(xué)。因此。對病歷管理予以高度重視，才能夠讓醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生幾率降低，才能夠讓醫(yī)院的運行越來越好。

1 對象與方法

本調(diào)查對某醫(yī)院的五個科室進行了調(diào)查研究，其中包含了40名醫(yī)護人員，其所選定的科室包括心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、肝膽外科等五個臨床科室，并通過分層抽樣法、問卷調(diào)查法的應(yīng)用，就其中每個科室的2名住院醫(yī)師、2名主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、2名護士進行抽樣調(diào)查，并實現(xiàn)問卷調(diào)查，從而了解病歷管理中存在的問題。

本問卷分成三部分，共計20題，包括的內(nèi)容囊括了病歷管理內(nèi)容、病歷管理時間、病歷管理中的復(fù)印問題，病歷書寫是否規(guī)范等諸多問題，同時還給予調(diào)查者提供建議的空間。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共計發(fā)出40份問卷，并全部收回，問卷的有效回收率達到了100%。通過對調(diào)查結(jié)果的研究，了解到其中100%的調(diào)查問卷顯示，均明晰本院的病歷管理部門為病案室；其中95%的調(diào)查對象則認為住院病歷和急診病歷均為病案室管理，并認為在規(guī)定年限到達之后依然需要病案室進行繼續(xù)管理。30%的調(diào)查對象了解病歷的復(fù)印并非隨意復(fù)印，其需要滿足相應(yīng)的客觀要求，并能夠說出相應(yīng)的復(fù)印要求。50%的調(diào)查對象認為病歷的書寫存在不規(guī)范之處，需要予以簡化。40%的調(diào)查對象則認為醫(yī)生對患者的病情判斷和治療絕大多數(shù)依賴病歷。

調(diào)查人員中認為病歷需要記載的內(nèi)容和最需要簡化和壓縮的內(nèi)容見表1、2

其中，A表示病歷書寫規(guī)范，對內(nèi)容予以精簡；B表示病歷內(nèi)容中諸多非臨床診療需要；C表示電子病例系統(tǒng)的普及；D表示規(guī)范、統(tǒng)一表格病歷的應(yīng)用；此結(jié)果不會因為調(diào)查對象職稱變化而發(fā)生改變（P>0.05）。

3 病歷管理中的問題及改進建議

1.防范誤區(qū)，規(guī)范培訓(xùn)

病歷的管理由病患人員開展，則會讓醫(yī)院處于不利地位；病歷全部由醫(yī)院管理，則讓醫(yī)院的管理成本和負擔(dān)予以加重。很多醫(yī)護人員對于病歷的管理并沒有予以正確認識，管理中存在不足。改變此種情況則可以就病歷進行類別劃分，對于長期慢性病患者的病歷則由醫(yī)院來進行管理，對于普通患者的病歷則可以由患者來進行管理。對于全體醫(yī)護人員還需要做好相應(yīng)的培訓(xùn)，一方面對病歷管理人員予以重點培訓(xùn)，強化其管理中的專業(yè)能力，提升其管理的重視度。另一方面還需要讓各部門醫(yī)護人員對病歷的管理、復(fù)印、應(yīng)用等內(nèi)容予以知曉，實現(xiàn)病歷管理部門與科室病歷應(yīng)用的良好溝通。

2.注重時限，做好處理

醫(yī)院對于病歷從管理往往具有一定年限，在達到一定年限之后則需要進行相應(yīng)處理。但是目前來說很多醫(yī)院一方面對于多種病歷所制定的管理年限相同，另一方面對于到期后的病歷處理方式則存在很多不當(dāng)之處。為了對病歷的管理更加高效，需要對不同的病歷進行不同年限的保管設(shè)置。同時，在進行病歷保管過程中還需要注重電子病歷的推廣，運用信息化的手段對病歷予以管理，通過信息化的方式對病歷進行存儲，既能夠延長病歷的保存管理時間，也能夠更好地為病患人員簡歷健康檔案，更加能夠讓病歷的查詢便捷化、高效化，在對于病歷規(guī)范方面也具有一定的促進作用。與此同時，要注重強化病歷管理人員的電子信息化水平，提升病歷管理人員的信息化素養(yǎng)。

3.簡化書寫，規(guī)范應(yīng)用

依照當(dāng)前的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護人員花費大量精力用于病歷的書寫，同時病歷還必須要經(jīng)過多部門的嚴格審查，以達到其標準和要求。這就讓醫(yī)護人員投入到臨床觀察和實際研究的時間少之又少，對于病患人員的管理時間呈現(xiàn)不足，在醫(yī)療風(fēng)險管控上則難以做到兼顧，可能存在的醫(yī)療風(fēng)險隨之增加，并極容易引起醫(yī)護人員的反感情緒。因此，為了更好地促進病歷應(yīng)用，并讓醫(yī)護人員能夠?qū)⒏嗟臅r間應(yīng)用到臨床護理和風(fēng)險管控方面，則需要對病歷予以簡化。一方面則需要引入電子病歷，通過電子病歷規(guī)范病歷的書寫。

參考文獻

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