王靈臺(tái)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 200000)

·專 論·

構(gòu)筑中西醫(yī)防治肝炎的橋梁
——關(guān)于制定《中西醫(yī)慢性乙型肝炎防治指南》的設(shè)想

王靈臺(tái)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 200000)

慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是迄今和今年若干年內(nèi)全球共同關(guān)注的涉及人類健康和社會(huì)環(huán)境的重大問題。近十幾年來，我國在防治CHB領(lǐng)域取得了矚目的進(jìn)展。全國HBV感染率降低至7.18%，但仍有約3000萬CHB患者，其中約700萬發(fā)展成晚期肝病或肝癌，每年慢性肝病導(dǎo)致約38萬例癌癥相關(guān)死亡。調(diào)查表明，目前我國接受抗病毒治療的CHB患者約600萬，僅占全國CHB患者的1/3左右。每年用于防治CHB的經(jīng)費(fèi)約1000億元。

2016年全球四大肝病協(xié)會(huì)(APASL、EASL、AASLD、ALEH)主席共同發(fā)表了消除病毒性肝炎的聯(lián)合聲明，并在2016年5月召開的WHO大會(huì)上提出了“2030年消除威脅公共衛(wèi)生的病毒性肝炎(包括CHB和CHC)”，從全球的高度明確了控制和治療病毒性肝炎的戰(zhàn)略目標(biāo)。

眾所周知，我國是乙型肝炎大國，由于多種原因，目前乙型肝炎的防治還面臨著不少挑戰(zhàn)和難題。其中一個(gè)很重要的原因是因?yàn)槲覈委烠HB的醫(yī)務(wù)人員主要來自感染科、消化科、肝病科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、腫瘤科、外科、婦科和兒科，這種“九科同治”的局面造成了在CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療目標(biāo)、治療方法、藥物選擇以及檢測(cè)等環(huán)節(jié)不夠規(guī)范，臨床上經(jīng)常碰到部分“該治不治，不該治亂治”的病例。以抗病毒治療藥物的選用為例，我國治療CHB的核苷類似物中，替諾福韋(TDF)和恩替卡韋(ETV)(WHO和國外肝病學(xué)會(huì)推薦首選藥物)的使用率分別為0.7%、37.8%，而拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)和替比夫定(LDT)的使用率分別為23.37%、27.1%、和11.2%。這樣不但影響了治療效果，而且造成了衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。除此之外，包括公眾對(duì)CHB的認(rèn)知度比較低，檢測(cè)方法不夠靈敏，以及相對(duì)較高的醫(yī)療費(fèi)用，也是至今CHB的防治尚未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的原因。據(jù)2015年WHO發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國CHB患者每人每年的花費(fèi)平均為22464元，這已經(jīng)大大超出WHO發(fā)布的人均年收入40%的災(zāi)難性支出的臨界線。

必須承認(rèn)，目前國內(nèi)外已經(jīng)公布實(shí)施的《病毒性肝炎診療指南》(包括乙型肝炎和丙型肝炎)對(duì)正確和合理指導(dǎo)慢性肝病的診治和提高臨床療效，起到了極為重要的作用。每年修正的診療指南都增加了新的內(nèi)容和意見，逐步為從事肝病防治工作的醫(yī)務(wù)人員所接受。但是由于肝病的復(fù)雜性和個(gè)體化的特征，不論何種何年的指南都存在著某些“盲點(diǎn)”和“不確定性”。因而反應(yīng)出其局限性的一面。因此《診療指南》只能逐步完善，難以達(dá)到“至善”的地步。

迄今我國的CHB規(guī)范化診療方案主要有兩部，一部是2015年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年更新版)[1]。另一部是2012年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病學(xué)組、世界中醫(yī)藥聯(lián)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》。但事實(shí)上，中醫(yī)的共識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到《指南》的水平，也沒有很好的實(shí)施與檢驗(yàn)。這是由中醫(yī)藥專業(yè)自身的特點(diǎn)及其實(shí)際情況所決定的?；仡櫸迨甏鹬嗅t(yī)就在病毒性肝炎的防治方面開展了不少工作，取得了一定成就。1988年在上海市甲型肝炎大流行時(shí)中醫(yī)藥就發(fā)揮了很大的作用，得到了社會(huì)的肯定。70年代以后，在治療慢性肝炎(主要是CHB)特別是肝炎的防治規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化方面進(jìn)行了很多臨床實(shí)踐和科學(xué)研究。至今中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病學(xué)組制定的“慢性乙型肝炎辨證分型”仍被多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)可并應(yīng)用于臨床。但有關(guān)這方面的工作還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，要制定真正意義上的慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南還存在很多困難，因此也影響和限制了整個(gè)CHB診療水平的快速提升。

筆者最近再次重溫了上述兩部指南和共識(shí)，產(chǎn)生了莫名的沖動(dòng)和奇想。認(rèn)為為了提高CHB的臨床療效，早日實(shí)現(xiàn)消滅肝炎的“全球夢(mèng)”，可以從現(xiàn)在做起，充分發(fā)揮和利用中西醫(yī)在防治乙型肝炎方面的各自優(yōu)勢(shì)，圍繞解決CHB的難點(diǎn)，不斷探索更加優(yōu)化的防治方案，追求實(shí)現(xiàn)共同的理想目標(biāo)。

具體來講，西醫(yī)仍以抗病毒為主要治療手段，中醫(yī)則以辨證施治為主線，根據(jù)CHB的不同對(duì)象，不同病情采取不同的措施。要轉(zhuǎn)變“以我為主”的思維，堅(jiān)持“以人為本”的原則，樹立“衷中參西”和“衷西參中”的理念，通過互相學(xué)習(xí)和交流，可以求同存異，先易后難，經(jīng)過臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，雙方逐步加深認(rèn)識(shí)和理解，逐步達(dá)到某種共識(shí)。再對(duì)現(xiàn)行的指南進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，通過這樣的途徑在中西醫(yī)之間架起橋梁，并且相向而行，最終形成中西醫(yī)都能認(rèn)可、接受和實(shí)施的《診療指南》，用于更好的指導(dǎo)防治CHB的工作。

如果中西醫(yī)雙方都能同意上述想法，建議以現(xiàn)有的上述兩個(gè)文件為基礎(chǔ)(或藍(lán)本)分別做出部分必要的修改和補(bǔ)充，根據(jù)有關(guān)主管部門的指示，結(jié)合中西醫(yī)的特點(diǎn)和實(shí)際情況，以利于今后的實(shí)施應(yīng)用，為此筆者提出修正《診療指南》的初步設(shè)想。

1.首先，盡可能在要不要、能不能、做不做《中西醫(yī)慢性乙型肝炎防治指南》的問題上形成共識(shí)。不能違言，目前在中西醫(yī)雙方都存在著不同的想法，眾說紛紜，各持己見，憑心而論很難在短時(shí)間內(nèi)得出肯定的結(jié)論。我認(rèn)為，只要堅(jiān)持“對(duì)患者有利、對(duì)事業(yè)有利、對(duì)國家有利”的前提考慮問題，答案不言自明。既是創(chuàng)新，必有困難，值得我們?nèi)ヌ剿?。再者，這樣做是否會(huì)對(duì)目前和今后的CHB防治工作帶來消極或負(fù)面的影響，似乎難以想象，如此“一舉多得之事，何樂而不為之”。此問題爭(zhēng)論已久，多爭(zhēng)無益，但統(tǒng)一思想是很重要的前提，實(shí)施過程中也必定會(huì)遇到困難和阻力，只能逐步推進(jìn)，不能操之過急，更不求一步到位。

2.考慮到一段時(shí)間內(nèi)的可操作性，《中西醫(yī)慢性乙型肝炎防治指南》可有兩種形式。其一，重新公布新版指南，取名《中西醫(yī)慢性乙型肝炎防治指南》，整個(gè)指南包括中-西醫(yī)兩部分主要內(nèi)容，各自作某些修改或增刪，估計(jì)難度較大。其二，仍以兩個(gè)藍(lán)本各自公布，取名《慢性乙型肝炎防治指南》(西醫(yī))/(中醫(yī))，即在現(xiàn)有指南中分別補(bǔ)充中醫(yī)和西醫(yī)內(nèi)容，經(jīng)實(shí)施后適時(shí)再作修改。不論何種方案，由于包含了中、西醫(yī)兩方面的內(nèi)容，在實(shí)施中可能會(huì)遇到如何識(shí)別和應(yīng)用的技術(shù)性問題，可以通過培訓(xùn)和交流逐步加以解決，實(shí)際上即使單用一種方法治療也無大礙。

3.我國現(xiàn)有的西醫(yī)《慢性乙型肝炎防治指南》中，大部分參照了國外的指南內(nèi)容，初步建議仍可使用的包括①前言(制定指南的目的和意義)，②流行病學(xué)和預(yù)防，③病原學(xué)，④自然史及發(fā)病機(jī)制，⑤實(shí)驗(yàn)室檢查，⑥肝纖維化無創(chuàng)性診斷，⑦影像學(xué)診斷，⑧病理學(xué)診斷，⑨臨床診斷，⑩治療目標(biāo)，抗病毒治療的適應(yīng)癥，干擾素治療，核苷類似物治療的檢測(cè)，抗病毒治療的推薦意見及隨訪管理，特殊人群的抗病毒治療，待解決的問題。

建議西醫(yī)指南主要增加的內(nèi)容包括：①中醫(yī)對(duì)肝炎的認(rèn)識(shí)及其發(fā)病機(jī)制，②肝纖維化無創(chuàng)性診斷的中醫(yī)內(nèi)容(可參照2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病分會(huì)頒布的《肝纖維化診療指南》)，③CHB的辨證分型及治法治方(包括指南中的乙型肝炎、肝硬化一節(jié))，④CHB的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，如適應(yīng)癥，改善干擾素不良反應(yīng)，抗病毒治療停藥后的處理等，⑤肝硬化、肝癌、肝功能衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療措施，⑥中醫(yī)藥治療CHB待解決的問題，比如規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、新藥研發(fā)等。

4.制訂《中西醫(yī)結(jié)合慢性乙型肝炎防治指南》的難度更大，參照已經(jīng)公布的《專家共識(shí)》[2]，除了保留原有內(nèi)容以外，可以從以下幾方面著手修改和補(bǔ)充：①前言，②中醫(yī)對(duì)肝炎的認(rèn)識(shí)，③疾病的診斷，④證候的診斷，⑤慢性乙型肝炎的治療，⑥療效的評(píng)價(jià)。其中①診斷標(biāo)準(zhǔn)要完全依據(jù)2015年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布的《慢性乙型肝炎防治指南》的內(nèi)容，但可以刪掉其中部分術(shù)語。②流行病學(xué)和預(yù)防可適當(dāng)增加西醫(yī)指南內(nèi)容，比如乙型肝炎的發(fā)病率、疫苗接種預(yù)防，刪去意外暴露、切斷傳播途徑等內(nèi)容。③刪去病原學(xué)、自然史兩部分。④補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)內(nèi)容，這部分很重要，有助于掌握抗病毒治療的指征。⑤補(bǔ)充中醫(yī)診治肝纖維化、肝硬化、肝癌、肝衰竭的內(nèi)容。⑥簡(jiǎn)化病理學(xué)診斷的內(nèi)容。⑦抗病毒治療的適應(yīng)癥可用表格表述，有關(guān)干擾素、核苷類似物藥物的治療只做主要介紹(劑量、療程、不良反應(yīng)、禁忌癥以及檢測(cè)項(xiàng)目等)，不需要詳細(xì)介紹抗病毒治療的推薦意見。特殊人群的抗病毒治療增加妊娠婦女、兒童、腎功能損害、合并感染和肝癌患者的治療方案。注意正確掌握表述內(nèi)容和力度。⑧中醫(yī)藥治療(包括中成藥)如何確定其證據(jù)級(jí)別應(yīng)該慎重，對(duì)于早期的臨床資料如何評(píng)估也應(yīng)該考慮，因?yàn)榕c實(shí)際情況不完全符合。⑨療效評(píng)價(jià)是很重要的內(nèi)容，除證候療效，病毒學(xué)、生化學(xué)、組織學(xué)、免疫學(xué)都是評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，應(yīng)該詳細(xì)加以說明。原有證候積分部分可以簡(jiǎn)化，增加生命質(zhì)量量表，力求做到CHB的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)與西醫(yī)保持一致，但又有自身的特點(diǎn)。⑩增加CHB防治工作中待解決的問題：主要是提高對(duì)CHB的認(rèn)知度，提倡可以不用西藥，但不能不知西藥；加強(qiáng)CHB標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床和研究工作；加快研發(fā)有效中草藥制劑的步伐。

上面所提到的是有關(guān)修訂《慢性乙型肝炎防治指南》的比較重要的幾個(gè)方面，還有很多細(xì)節(jié)和技術(shù)性問題，包括用詞上的加工，不過如果能夠解決主要的問題，或增或減，應(yīng)該可以為新版《指南》打下必要的基礎(chǔ)。有關(guān)的修改內(nèi)容最好在中、西醫(yī)各自的《指南》中完整表述，盡可能避免使用“參照某指南”的字樣，待時(shí)機(jī)成熟自然可能融為一個(gè)版本。制定新的《中西醫(yī)慢性乙型肝炎防治指南》是一項(xiàng)嚴(yán)肅和艱巨的任務(wù)，需要更多中醫(yī)、西醫(yī)肝病專家的參與論證和指導(dǎo)，使之更加合理和可行。

三國志言“天下大勢(shì)，合久必分，分久必合”，盡管中醫(yī)中藥和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有不同的起源、歷史文化背景和思維方式。但是既然都涉及東西方文化和醫(yī)學(xué)科學(xué)的范疇，其間必有內(nèi)在聯(lián)系和共同之處，包括慢性乙型肝炎的防治亦是如此。相信，經(jīng)過幾代人的努力，總有一天兩者將會(huì)結(jié)合在一起。

以上可能是不成熟的設(shè)想，但表明了作為一名中西醫(yī)結(jié)合工作者的態(tài)度?！罢J(rèn)定目標(biāo)，不管別人說什么做什么，既不隨波逐流，也不無謂爭(zhēng)論，敢于探索，腳踏實(shí)地做自己應(yīng)該和可以做的事情?！?/p>

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(12):1941-1960.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病學(xué)組. 慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2012年)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2012, 28(3):164-168.

，2016-07-07 編輯：黃育華)

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.01.001

王靈臺(tái)，男，1940年生，漢族，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、上海市名中醫(yī)。1963年畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系。現(xiàn)任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)肝病分會(huì)顧問,中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病分會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)顧問。長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治肝病的臨床及科研工作，擅長治療慢性肝炎及肝纖維化。80年代起承擔(dān)多項(xiàng)重大科研項(xiàng)目，1991年至2009年先后獲得教育部、上海市及中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)10項(xiàng)。發(fā)表論文50余篇，主編、參編專著10部。已培養(yǎng)博士后、博士、碩士50余名。1992年起享受國務(wù)院特殊津貼;從醫(yī)50余年，致力于中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)，一貫倡導(dǎo)并身體力行。在中西醫(yī)結(jié)合防治肝病的領(lǐng)域作出了有益的貢獻(xiàn)。