金國華，王麗晶，鐘 萍，詹 青

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200137 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，上海 200137 3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200082

卒中相關(guān)性肺炎康復(fù)治療進(jìn)展

金國華1,2，王麗晶1,2，鐘 萍3，詹 青1,2

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200137 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，上海 200137 3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200082

感染是卒中后最常見的并發(fā)癥之一。卒中后，卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的發(fā)生率較高，會加重患者病情，與預(yù)后密切相關(guān)，是致死的主要原因之一。了解SAP相關(guān)危險因素，早期識別SAP，及時給予有效的中西醫(yī)康復(fù)治療，可以促進(jìn)炎性反應(yīng)消退，縮短住院時間，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。本文對SAP中西醫(yī)康復(fù)治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

卒中；卒中相關(guān)性肺炎；中西醫(yī)康復(fù)治療

ABSTRACTInfection is one of the most common serious complications in stroke patients. The incidence rate of stroke-associated pneumonia (SAP) is high after stroke. SAP can aggravate the patient’s condition and is closely related to the prognosis. It is also one of the main causes of death. Understanding the risk factors of SAP, early identifying SAP, and timely providing effective rehabilitation with traditional Chinese and Western medicine can promote the absorption of inflammation, shorten the hospitalization duration, improve the quality of life,and benefits the prognosis of patients. This paper reviews the progress in SAP rehabilitation with traditional Chinese and Western medicine.

KEY WORDS:Stroke; Stroke-associated pneumonia; Rehabilitation with traditional Chinese and western medicine

To cite:JIN GH, WANG LJ, ZHONG P,et al. Progress in rehabilitation of stroke-associated pneumonia[J].J Neurol and Neurorehabil, 2017,13(3):125-131.臨床上，5%～65%的卒中患者會出現(xiàn)并發(fā)癥[1]，50%以上的卒中患者死于卒中并發(fā)癥。在眾多的卒中并發(fā)癥中，卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）的發(fā)生率約為11.4%，是造成卒中患者死亡的常見并發(fā)癥之一[2-3]。本文對SAP相關(guān)危險因素、SAP預(yù)測評分方法以及SAP中西醫(yī)康復(fù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SAP相關(guān)危險因素

Ashour等[4]研究了60例急性缺血性卒中患者，其中包括30例未合并感染的患者以及30例合并感染（包括呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染）的患者；結(jié)果顯示，高齡、留置鼻胃管、意識障礙、卒中嚴(yán)重程度高、計算機(jī)斷層攝影術(shù)（computed tomography，CT）影像顯示病灶較大以及血清白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平升高的患者均更易發(fā)生感染，其中血清IL-10水平≥14.5 pg/mL和病灶大小＞3.5 cm3是卒中后發(fā)生感染的獨立預(yù)測因素。Liu等[5]發(fā)現(xiàn)，動脈內(nèi)溶栓治療的時機(jī)以及合并吞咽功能障礙是接受溶栓治療的急性缺血性卒中患者發(fā)生SAP的危險因素。來自澳大利亞的一項為期10年的回顧性研究[6]發(fā)現(xiàn)，年齡和卒中嚴(yán)重程度是SAP不可改變的危險因素，而可以改變的危險因素包括長期飲酒史、房顫、糖尿病和高血壓；合并神經(jīng)系統(tǒng)和心臟疾病以及其他感染性并發(fā)癥、留置鼻胃管和導(dǎo)尿管的患者較易發(fā)生SAP，而女性、大腦左半球卒中、病因不明的卒中以及接受降脂藥物治療的患者較不易發(fā)生SAP。2015年的一項Meta分析的結(jié)果顯示，多處椎基底動脈所致卒中、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞15分、機(jī)械通氣、留置鼻胃管和吞咽功能障礙均是SAP的危險因素[7]。另一項包含412例卒中患者的研究顯示，年齡＞65歲、構(gòu)音障礙/失語、改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評分≥4分和飲水試驗陽性是SAP的獨立危險因素，有＞2個危險因素的患者更易發(fā)生SAP，診斷的敏感度和特異度分別達(dá)到90.9%和75.6%[8]。來自加拿大的一項多中心回顧性隊列研究的結(jié)果表明，高齡、男性、卒中嚴(yán)重程度、吞咽功能障礙、慢性肺部疾病、冠心病和非腔隙性腦梗死是肺炎發(fā)生的獨立危險因素[9]。然而，另一項研究的單因素分析結(jié)果顯示，留置鼻胃管、使用質(zhì)子泵抑制劑和吞咽功能障礙是SAP的危險因素，而多因素分析卻未得到獨立的危險因素[10]。一項包含891例患者的Meta分析顯示，吞咽功能障礙在SAP的發(fā)生中具有重要作用，合并吞咽功能障礙的患者發(fā)生SAP的風(fēng)險是吞咽功能正?；颊叩?倍，合并嚴(yán)重吞咽功能障礙和誤吸的患者發(fā)生SAP的風(fēng)險是吞咽功能正?；颊叩?2倍[11]。

2 SAP預(yù)測評分方法

2010年，Chumbler等[12]首先提出了預(yù)測SAP的簡單分類評分法，用于評分的指標(biāo)包括吞咽障礙、既往肺炎史、NIHSS評分、卒中后被發(fā)現(xiàn)時匍倒于地面和年齡這5項指標(biāo)，用于預(yù)測SAP的發(fā)生風(fēng)險。

Hoffmann等[13]在既往各項研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，提出了A2DS2評分量表，包含年齡、房顫、吞咽功能障礙、性別和卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評分）這5項指標(biāo)，該評分量表被認(rèn)為可用于預(yù)測SAP。

此后，Harms等[14]提出了PANTHERIS評分量表，包括格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）評分、年齡、卒中發(fā)生后24 h內(nèi)收縮壓是否升高、血白細(xì)胞計數(shù)是否升高等指標(biāo)，用來預(yù)測肺炎發(fā)生的可能性，被認(rèn)為具有高度的準(zhǔn)確性，其曲線下面積（area under the curve，AUC）達(dá)0.85。

Ji等[15]提出的適用于中國人群的卒中后肺炎預(yù)測量表AIS-APS包含的指標(biāo)包括年齡、房顫史、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病史、吸煙史、卒中前獨立程度、吞咽功能障礙、NIHSS評分、GCS評分、血糖水平、和卒中亞型等，同樣顯示出高度的準(zhǔn)確性，AUC為0.785。

Smith等[16]提出的SAP預(yù)測工具ISAN評分，包含mRS評分、年齡、性別和NIHSS評分，同樣顯示出較好的準(zhǔn)確性。

最近，有研究比較了A2DS2、PANTHERIS和AIS-APS評分方法，認(rèn)為A2DS2相較于其他2種評分方法，能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測SAP，是一種較好的預(yù)測工具[17]，目前已得到了廣泛的應(yīng)用。

上述5種SAP預(yù)測評分方法詳見表1。

表1 5種卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）預(yù)測評分方法

3 SAP療效評估方法

SAP療效評估常采用臨床肺部感染評分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）[18]，這是一項綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來評估感染嚴(yán)重程度以及預(yù)測抗生素用藥或何時停藥的評分系統(tǒng)，目的是幫助臨床醫(yī)生合理而有效地選擇抗生素，減少不必要的抗生素使用和藥物不良反應(yīng)。CPIS包含7項指標(biāo)，即體溫、血白細(xì)胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸部X線攝片、肺部浸潤性陰影的進(jìn)展以及氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)，總評分為12分，如果評分≤6分時提示可停用抗生素。

4 SAP的中西醫(yī)康復(fù)治療進(jìn)展

4.1 SAP的中醫(yī)康復(fù)治療

中醫(yī)認(rèn)為，SAP屬“咳嗽”范疇，其發(fā)生與脾失健運、痰濕內(nèi)生密切相關(guān)，在此理論指導(dǎo)下，通過針刺、點穴相關(guān)功能穴位（肺俞、合谷、列缺、三陰交、豐隆、廉泉等）治療SAP，可取得顯著的臨床療效[19-22]。吞咽困難是SAP的獨立危險因素，采用中醫(yī)康復(fù)手段可以改善患者的吞咽困難[23]，減少因誤吸導(dǎo)致的肺部感染，從而改善SAP患者的臨床癥狀，促進(jìn)SAP消除，加速康復(fù)進(jìn)程[22]。此外，卒中后的肢體功能活動障礙和長期臥床可導(dǎo)致肺脾氣虛，肺氣虛不能通調(diào)水道，使痰阻于肺；臨床上通過辨證使用具有健脾益氣、化痰理氣、燥濕化痰之功的中藥湯劑（如補中益氣湯加半夏厚樸湯加減、星蔞承氣湯等），可改善患者的臨床癥狀，縮短肺部炎性反應(yīng)的消退時間[24-25]，改善神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度[26]，提高機(jī)體的免疫力[27]。近年來中醫(yī)康復(fù)治療SAP的部分臨床研究匯總見表2。

表2 中醫(yī)康復(fù)治療卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的部分臨床研究匯總

4.2 SAP的西醫(yī)康復(fù)治療

2016年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）發(fā)布的成人卒中后康復(fù)治療指南中，明確建議對卒中后合并SAP的患者進(jìn)行包括排痰康復(fù)在內(nèi)的肺康復(fù)治療[28]。肺康復(fù)作為一種重要且有效的非藥物治療措施，包括被動振動排痰、主動運動鍛煉和呼吸肌訓(xùn)練等。

4.2.1 被動振動排痰

王軍民[29]開展的一項研究納入164例SAP患者，其中81例患者接受常規(guī)治療，另83例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用多功能振動排痰儀進(jìn)行振動排痰，2周為1個療程；結(jié)果顯示，振動排痰組總有效率顯著高于常規(guī)治療組（P＜0.05），且療程顯著縮短，治愈率顯著升高。陳雨等[22]的研究也發(fā)現(xiàn)，振動排痰治療SAP能夠顯著地改善患者的排痰情況，促進(jìn)肺部炎性病灶的吸收。

4.2.2 主動運動鍛煉

2017年慢性阻塞性肺病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）[30]指出，運動鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容，患者可以從運動訓(xùn)練中獲益，改善運動耐量，減輕呼吸困難和疲勞感，甚至在一次康復(fù)計劃完成后，其獲益仍會存續(xù)。一次有效的康復(fù)計劃應(yīng)至少持續(xù)6周以上，且持續(xù)時間越長，療效越明顯。即使康復(fù)計劃結(jié)束了，獲益亦不會停止。如果患者能夠在家中持續(xù)進(jìn)行運動訓(xùn)練，將會維持較康復(fù)前更好的狀態(tài)。主動運動鍛煉的方式主要包括：（1）上肢有氧鍛煉（如舉啞鈴、阻力對抗等），通過上肢運動訓(xùn)練可改善肌肉做功，提高肌肉收縮力，改善上肢功能；（2）下肢有氧鍛煉（如慢跑、步行和功率自行車等），Meyer等[31]發(fā)現(xiàn)下肢有氧鍛煉可以提高患者的耐力，改善其運動能力；（3）上下肢聯(lián)合有氧鍛煉，即全身耐力訓(xùn)練（如做家務(wù)和康復(fù)操等），通過聯(lián)合鍛煉不僅能夠緩解焦慮和緊張情緒，還能夠調(diào)整吸呼比、提高肺通氣、改善肺功能，較單純的上肢或下肢訓(xùn)練能夠更加顯著地改善運動能力和生活質(zhì)量。Kulnik等[32]指出，進(jìn)行呼吸肌鍛煉可以提高呼吸肌功能和咳嗽的排痰作用，減少SAP的發(fā)生風(fēng)險。Elmorsy等[33]的研究指出，上肢及下肢聯(lián)合有氧鍛煉可以顯著提高患者的運動耐量，改善生活質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險。

4.2.3 呼吸肌訓(xùn)練

由于卒中患者腹肌和膈肌的呼吸功能明顯下降，因此通過開展針對性的呼吸肌訓(xùn)練，可以提高呼吸肌的強度和耐力，改善肺功能[34]。呼氣肌在咳嗽有效性中起重要作用[35]。卒中患者的呼吸肌功能往往受損，從而影響咳嗽作用，易導(dǎo)致SAP，并且延長住院時間，增加死亡率。臨床上常用的呼吸肌訓(xùn)練方法包括：全身性呼吸操、腹式呼吸、縮唇-膈式呼吸、吹氣球和吹蠟燭等。

劉建邵等[36]將60例卒中后肺炎患者隨機(jī)分入對照組和治療組，對照組給予抗生素、吸氧、祛痰和止咳等常規(guī)治療聯(lián)合霧化吸入治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽（即當(dāng)患者用力咳嗽時，護(hù)士雙手加壓按住患者胸骨以下肋區(qū)，以增加膈肌復(fù)位時的反彈力，達(dá)到加強咳嗽效果的作用，從而促進(jìn)痰液排出），治療組在對照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上增加3種干預(yù)手段，包括呼吸操鍛煉、刺激咳嗽法誘發(fā)排痰以及按“霧化吸入—叩背—有效咳嗽”程序執(zhí)行輔助排痰；結(jié)果顯示，治療組的墜積性肺炎發(fā)生率較低，提示增加的3種干預(yù)手段能夠有效地改善患者的咳嗽能力以促進(jìn)痰液排出，從而有利于肺部炎性反應(yīng)的消除。此外，Messaggi-Sartor等[35]將109例卒中合并肺炎患者隨機(jī)分入研究組和對照組，研究組額外給予吸氣肌和呼氣肌訓(xùn)練3周（2次/d，5 d/周）；結(jié)果顯示，研究組患者的呼吸肌強度得到顯著改善，咳嗽有效性和痰液清除均顯著增加（P＜0.05）。這項研究的結(jié)果與Jung等[37]和Jo等[38]的研究結(jié)果一致，由此提示呼吸肌訓(xùn)練可以改善卒中患者的呼吸功能。

然而，目前對于上述結(jié)論仍存有爭議。Kulnik等[39]將82例卒中患者隨機(jī)分成呼氣訓(xùn)練組（29例）、吸氣訓(xùn)練組（27例）和安慰劑對照組（26例），進(jìn)行為期4周的訓(xùn)練后，隨訪90 d；結(jié)果顯示，急性卒中后患者的呼吸肌功能和咳嗽流量隨著時間的推移而有所改善，而額外的呼吸肌訓(xùn)練（包括呼氣訓(xùn)練和吸氣訓(xùn)練）不會導(dǎo)致進(jìn)一步的獲益。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，采用SAP預(yù)測評分可以幫助早期識別SAP。目前，SAP的治療仍以藥物治療為主，康復(fù)治療為輔，而單純的西醫(yī)療法存在治療時間長、易誘發(fā)抗生素耐藥、治療費用昂貴以及治療瓶頸出現(xiàn)早等不足。

針刺治療卒中的歷史悠久，且療效良好。雖然單一針刺療法治療SAP的療效和安全性仍缺乏循證依據(jù)，但針刺治療卒中后吞咽功能障礙已顯示出明確的療效，有望減少SAP的危險因素，其治療機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)報道，肺康復(fù)訓(xùn)練對SAP有一定的療效。因此，今后應(yīng)開展設(shè)計良好的中西醫(yī)康復(fù)治療SAP的大樣本臨床試驗，以進(jìn)一步探索其有效性；同時致力于建立統(tǒng)一的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)范和療效評價標(biāo)準(zhǔn)，從而有助于提高SAP患者的療效，改善其預(yù)后。

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Progress in rehabilitation of stroke-associated pneumonia

JIN Guohua1,2, wANG Lijing1,2, ZHONG Ping3, ZHAN Qing1,2
1. Department of Neurology, Seventh People’s Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China 2. Department of Neurorehabilitation, Seventh People’s Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200137, China

3. Department of Neurology, Shanghai TCM-integrated Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200082, China

10.12022/jnnr.2017-0045

金國華, 王麗晶, 鐘 萍, 等. 卒中相關(guān)性肺炎康復(fù)治療進(jìn)展[J]. 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志, 2017, 13(3):125-131.

1. 鐘 萍 2. 詹 青

E-MAIL1. zphgl@163.com 2. zhanqing@#edu.cn

CORRESPONDING AUTHOR1. ZHONG Ping 2. ZHAN Qing

E-MAILADDRESS 1. zphgl@163.com 2. zhanqing@#edu.cn

上海市第七人民醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃（編號：MZY2017-01）

FUNDING/SUPPORT:Talents Training Program of Shanghai Seventh People’s Hospital (No. MZY2017-01)

CONFLICT OF INTEREST:The authors have no con fl icts of interest to disclose.

Received May 23, 2017; accepted for publication June 7, 2017

Copyright ? 2017 byJournal of Neurology and Neurorehabilitation