胡志朝,黃似建

(北京懷柔醫(yī)院,北京,101400)

急性胰腺炎透壁性胰腺壞死伴假性囊腫形成的手術(shù)治療效果

胡志朝,黃似建

(北京懷柔醫(yī)院,北京,101400)

目的探討手術(shù)治療急性胰腺炎透壁性胰腺壞死伴假性囊腫的效果。方法回顧性分析重癥急性胰腺炎(SAP)合并胰腺假性囊腫(PPC)患者42例，依照患者的不同治療情況分為初期治療組和緩期治療組各21例。比較2組手術(shù)治療時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間以及住院時(shí)間，并分析手術(shù)有效率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果初期手術(shù)治療患者的治愈率、總有效率顯著高于緩期手術(shù)組(P<0.05)。初期治療組在圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于緩期治療組(P<0.05)。初期治療組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于緩期治療組(P<0.05)。結(jié)論初期采用手術(shù)治療SAP合并PPC效果顯著，并發(fā)癥少，安全性好。

急性胰腺炎;透壁性胰腺壞死;胰腺假性囊腫;手術(shù)治療

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of surgical treatment for acute pancreatitis patients with pancreatic necrosis and pseudocyst.MethodsA total of 42 patients with SAP PPC were selected.According to the different treatment schemes,patients were divided into initial treatment group and suspended treatment group,21 cases in each group.Surgical treatment time,operation time,intra-operative blood loss,exhaust time and hospitalization time were observed.The surgical efficiency rate and the incidence rate of postoperative complications were compared.ResultsThe curative rate and total effective rate of initial treatment group were significantly higher than those of suspended treatment group (P<0.05).The each index in the perioperative period of initial treatment group was significantly lower than that of suspended treatment group (P<0.05).Incidence rate of adverse reactions of initial treatment group was significantly lower than that of suspended treatment group (P<0.05).ConclusionSurgical treatment for SAP patients with PPC has better effect,few complications and good safety.

KEYWORDS:acute pancreatitis;transmural necrosis of pancreas;pancreatic pseudocyst;surgical treatment

急性透壁性胰腺壞死胰腺炎亦稱重癥急性胰腺炎(SAP),在急性胰腺炎疾病中大概占中10%。SAP是指胰腺管道無法暢通，引起其管道內(nèi)部壓力極速上升，造成胰腺血液不能正常輸送。該病目前屬于外科中常見的急腹癥，而胰腺假性囊腫(PPC)則是SAP及胰腺損傷中比較多見的并發(fā)癥之一[1]。SAP具有發(fā)病急驟、并發(fā)癥多、病情復(fù)雜以及致死率較高等特點(diǎn)，并極易使患者并發(fā)多器官衰竭及嚴(yán)重感染。本研究回顧性分析了本院2014年5月—2016年5月收取的42例SAP合并PPC患者作為研究對(duì)象，按照患者的不同情況，分別對(duì)其實(shí)施了初期手術(shù)治療和緩期手術(shù)治療，對(duì)接受不同手術(shù)治療方案的患者的療效展開了對(duì)比研究，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年5月—2016年5月接受治療的SAP合并PPC患者42例，所有患者均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年版)》[2]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男22例，女19例。年齡24～52歲，平均(37.9±9.8)歲。患者均表現(xiàn)出不同程度腹部脹痛、發(fā)高燒以及惡心嘔吐等臨床癥狀，部分患者伴有呼吸困難及休克，測(cè)量患者血清淀粉酶高達(dá)常人3倍之上。通過B超和CT檢查顯示胰腺透壁性壞死。病程:2～6周，平均4周。病因分類:21例為膽道感染,9例為膽道阻塞,8例為暴飲暴食,4例誘因不明。囊腫直徑為5～28 cm,5例為胰頭部囊腫,24例為胰體尾囊腫,6例為囊腫內(nèi)出血,7例為合并感染。依照患者的不同治療情況分為初期治療組和緩期治療組各21例,2組患者以上臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

初期治療組患者于入院1～7 d內(nèi)開展手術(shù)，其中有9例患者于入院1 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，7例患者于入院后2～4 d實(shí)施手術(shù)，5例患者于入院后5～7 d實(shí)施手術(shù)。緩期治療組患者入院后首先給予抑制胰液分泌及預(yù)防感染等基本的常規(guī)治療，于7 d后再實(shí)施手術(shù)治療，其中11例患者于入院后1～3周實(shí)施手術(shù),8例患者于入院后4～5周實(shí)施手術(shù),2例患者于入院后6周以后實(shí)施手術(shù)。1.2.1 初期治療組:初期出現(xiàn)腹膜炎范圍廣，腹部持續(xù)性脹痛，腹腔發(fā)現(xiàn)積液容量較多，在局部麻醉下，朝腹部正中心位置進(jìn)行腹腔經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的患者有6例。初期確定為膽道阻塞癥狀的患者，采用內(nèi)鏡進(jìn)行十二指腸乳頭切開術(shù)8例。其余7例患者實(shí)施腹部橫切口，切開胰腺包膜對(duì)其進(jìn)行降壓，將壞死的胰腺組織去除，再切除膽囊以及對(duì)膽道進(jìn)行探查，胰周多管引流，空腸造瘺術(shù)。

1.2.2 緩期治療組:7例采用膽囊切除術(shù)加膽道探查手術(shù)進(jìn)行治療,6例采用膽囊切除手術(shù)進(jìn)行治療,5例通過腰后腹膜引流手術(shù)進(jìn)行治療,3例采用胰周膿腫引流手術(shù)進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察2組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間以及住院時(shí)間;② 觀察2組患者手術(shù)有效率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;③ 觀察2組患者術(shù)后腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:假性囊腫完全消失，超聲檢查胰周未發(fā)現(xiàn)積液。好轉(zhuǎn):假性囊腫顯著變小，超聲檢查囊腫直徑小于50%。無效:囊腫無變化，超聲檢查囊腫直徑大于原來的50%[3]。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者在年齡、發(fā)病類型及囊腫大小等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者治療時(shí)機(jī)比較

初期治療組患者總有效率為90.47%,顯著高于緩期治療組的71.42%(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療時(shí)機(jī)比較[n(%)]

與初期治療組比較,*P<0.05。

2.3 2組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較

初期組在圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均低于緩期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

初期治療組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于緩期治療組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

近年來,SAP合并PPC的患者呈逐年上升趨勢(shì)，該病病因復(fù)雜，目前學(xué)者[4]認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是源于多種誘因造成胰腺腺泡受損，分泌一種活性胰酶刺激炎癥細(xì)胞而發(fā)生了炎癥介質(zhì)反應(yīng)，繼而造成胰透壁性腺血管以及循環(huán)通路發(fā)生阻塞，胰腺出現(xiàn)壞死和腸道黏膜屏障功能出現(xiàn)紊亂，細(xì)菌發(fā)生錯(cuò)位，腸道吸收有害物質(zhì)，導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素血癥再一次刺激巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，引起高細(xì)胞因子血癥，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),最終造成身體諸多重要器官感染繼而出現(xiàn)其功能不全。

表3 2組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較

與初期治療組比較,*P<0.05。

表4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 %

與初期治療組比較,*P<0.05。

在誘發(fā)SAP的危害因素中，以膽道感染、膽道阻塞及暴飲暴食(包括酗酒)比較多見，有關(guān)報(bào)道[5]指出，中國(guó)地區(qū)以膽道病變者居多。膽源性胰腺炎是由于無法正常流入十二指腸內(nèi)而反流到胰管，加大了胰管內(nèi)部的壓力，激活胰酶原，而引起胰腺炎。早期相關(guān)研究提出的“共同通道理論”和近期提出的“膽石游走理論”成為膽源性胰腺炎的兩個(gè)可能的發(fā)病機(jī)制[6]。酒精性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)常酗酒容易造成括約肌痙攣并發(fā)生阻塞，致使胰液流通不暢是其發(fā)病的根本。近幾年，高脂血癥已成為SAP的另一高危因素。其機(jī)制可能與大量分泌的游離脂肪酸產(chǎn)生的組織毒性損害胰腺腺泡細(xì)胞和胰腺微循環(huán)障礙相關(guān)[7]。

對(duì)于重癥SAP患者一般建議采取手術(shù)治療，并且手術(shù)時(shí)間的選擇直接決定了手術(shù)治療效果。不過目前臨床上對(duì)于SAP的手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[8]。大多數(shù)醫(yī)者主張盡早實(shí)施手術(shù)的觀點(diǎn)，其認(rèn)為初期手術(shù)能夠盡快將已經(jīng)壞死的胰腺組織切除，預(yù)防后期感染無法得到控制，降低對(duì)患者其他臟器的損害。另一部分醫(yī)者則主張緩期進(jìn)行手術(shù)治療，認(rèn)為過早實(shí)施手術(shù)不利于探查胰腺的壞死范圍，無法保證徹底的切除，患者在發(fā)生毒血癥的時(shí)候，采取手術(shù)治療，可能對(duì)病情不利，反而會(huì)加重[9]。本研究對(duì)42例SAP合并PPC患者手術(shù)結(jié)果表明，初期手術(shù)治療患者的治愈率為38.10%,總有效率為90.47%,顯著高于緩期手術(shù)組治愈率28.57%和總有效率71.42%(P<0.05)。由此說明，初期手術(shù)治療能夠明顯提高患者治愈率和有效率。初期組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及住院時(shí)間方面比較均低于緩期組(P<0.05)。由此說明，初期手術(shù)治療可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，對(duì)患者創(chuàng)傷更小。初期治療組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于緩期治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。緩期手術(shù)無法提高治愈率，反而容易發(fā)生并發(fā)癥與不良反應(yīng)。因此，提倡初期手術(shù)治療原則。

目前大部分觀點(diǎn)認(rèn)為SAP實(shí)施哪一種手術(shù)方式是由病因決定的，但胰腺局部病理會(huì)影響全身情況，手術(shù)的基本治療原則是為了徹底清除病灶，同時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)易有效的充分引流，并且在手術(shù)過程中防止操作過于繁瑣和過分追求單純的手術(shù)方式。SAP的有效治療關(guān)鍵在于在手術(shù)過程中保持胰腺黏膜的完整性，引流干凈徹底、手術(shù)損傷小的手術(shù)方式將成為最終發(fā)展趨勢(shì)[10]。手術(shù)后應(yīng)采取高滲灌洗液灌洗腹腔，這像能夠達(dá)到出血水腫的胰腺盡快脫水，分離出胰腺破壞性物質(zhì)，繼而防止胰腺病變的進(jìn)一步發(fā)展。

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Surgicaltreatmentof50acutepancreatitispatientswithpancreaticnecrosisandpseudocystformation

HUZhichao,HUANGSijian

(BeijingHuairouHospital,Beijing,101400)

R 657.5

A

1672-2353(2017)17-096-03

10.7619/jcmp.201717028

2017-04-03

北京市懷柔區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目 (2015-8)