趙玉忠，袁慎霞，路 彬

（山東省茌平縣人民醫(yī)院①放射科，②兒科，③CT室，山東 聊城 252100）

青少年自發(fā)性縱隔氣腫2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙玉忠1，袁慎霞2，路 彬3

（山東省茌平縣人民醫(yī)院①放射科，②兒科，③CT室，山東 聊城 252100）

目的：分析青少年自發(fā)性縱隔氣腫（SPM）的影像學(xué)表現(xiàn)，以提高診斷水平。方法：分析我院2例青少年SPM的資料，并回顧近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：X線平片示縱隔氣腫呈縱隔增寬，縱隔緣透亮影，胸骨后透亮隙影。CT更能清晰顯示氣管、支氣管、食管、血管周圍積氣及間質(zhì)性肺氣腫。結(jié)論：SPM多見(jiàn)于青少年，X線平片有一定的診斷價(jià)值，CT更有利于縱隔氣腫的診斷及病因的發(fā)現(xiàn)。

縱隔氣腫；青少年；診斷顯像

縱隔氣腫即縱隔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體積聚，多由胸部外傷或食管、氣管破裂引起，臨床較常見(jiàn)。而自發(fā)性縱隔氣腫（spontaneous pneumomediastinum，SPM）臨床罕見(jiàn)，好發(fā)于青少年，起病急，表現(xiàn)復(fù)雜，易延誤診治［1］?，F(xiàn)結(jié)合我院2016年收治的2例青少年SPM患者，并回顧文獻(xiàn)，分析SPM的發(fā)病誘因及影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，為臨床及時(shí)診治提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2例均為男性，例1，13歲，例2，15歲，均行X線DR正側(cè)位片及MSCT檢查。分析其臨床癥狀、體征及DR、CT表現(xiàn)。2例皆出現(xiàn)突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難。例1頸部不適及皮下氣腫。

1.2 儀器與方法 X線檢查采用GE公司DR。正位采用站立后前位，側(cè)位采用左側(cè)位。CT采用Philips Brilliance 64排螺旋CT。掃描參數(shù)：120 kV，399 mA，層厚2 mm。原始數(shù)據(jù)經(jīng)0.628 mm薄層重建，行MPR，仔細(xì)觀察縱隔內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)周圍間隙散在的積氣特點(diǎn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 通過(guò)文獻(xiàn)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索關(guān)鍵詞為縱隔氣腫，記錄2010—2016報(bào)到的縱隔氣腫興趣相關(guān)文獻(xiàn)，分析其內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 DR檢查 后前位胸片2例均有縱隔增寬，縱隔旁透亮影（圖1，2a），例1頸部見(jiàn)條形透亮影（圖1）。側(cè)位片：2例胸骨后均可見(jiàn)透亮帶。胸骨后、心臟前透光區(qū)增大（圖2b）。

2.2 MSCT檢查 2例均清晰顯示縱隔內(nèi)氣管、支氣管、食管、心臟、大血管、胸腺等組織結(jié)構(gòu)周圍間隙內(nèi)散在的氣體影（圖2c～2e）。

3 討論

3.1 縱隔氣腫的解剖學(xué)基礎(chǔ) 縱隔是兩側(cè)縱隔胸膜之間所有器官和組織的總稱。前界為胸骨，后界為脊柱，上至胸廓上口，下至橫膈?？v隔內(nèi)主要有心臟、大血管、氣管、食管、神經(jīng)、胸腺等。這些器官借疏松結(jié)締組織聯(lián)系在一起。正常人體縱隔內(nèi)存在一系列間隙，包括胸骨后間隙、血管前間隙、氣管前間隙、主動(dòng)脈-左肺動(dòng)脈窗、隆突上下間隙及膈腳后間隙等［2］。這些間隙內(nèi)出現(xiàn)氣體積聚即為縱隔氣腫。朱江等［3］研究發(fā)現(xiàn)，頸深筋膜中層的解剖學(xué)特點(diǎn)是薄而疏松，在氣管前方形成氣管前筋膜，在甲狀腺前方形成甲狀腺假被膜囊，兩側(cè)形成頸動(dòng)脈鞘，各種筋膜、包膜與鞘形成一些間隙，是縱隔氣腫及皮下氣腫形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)?？v隔的潛在間隙互相聯(lián)通，縱隔內(nèi)食管、氣管周圍間隙與頸部食管、氣管周圍的潛在間隙相續(xù)。向下通過(guò)食管裂口主動(dòng)脈及肺的胸肋三角與腹腔結(jié)締組織及間隙相連［4］。本組例1（圖1）頸部氣體自縱隔潛在間隙進(jìn)入頸部潛在間隙內(nèi)。

包繞在支氣管和肺動(dòng)脈周圍的結(jié)締組織稱為軸向肺間質(zhì)，隨支氣管、肺動(dòng)脈一直延伸至肺泡水平，在血管末梢的結(jié)締組織與肺泡壁相延續(xù)。因此，各種原因的胸膜下肺泡破裂及呼吸性細(xì)支氣管破損，氣體均可沿血管或支氣管鞘進(jìn)入壓力較低的縱隔引起縱隔氣腫。

3.2 縱隔氣腫的病因及形成機(jī)制 縱隔氣腫是指各種原因?qū)е峦饨鐨怏w進(jìn)入縱隔區(qū)域，以致縱隔內(nèi)重要臟器，如大血管、氣管、食管、心臟等被較高壓力的氣體包繞，引起皮下氣腫甚至顏面部腫脹［5］。縱隔氣腫可分為：自發(fā)性、外傷性、食管或氣管破裂胸部術(shù)后及其他原因。大部分縱隔氣腫是有明確原因的，僅一小部分無(wú)明顯原因［6］。 李榮品等［7］報(bào)道 5 例縱隔氣腫為支氣管異物吸入后劇烈咳嗽，引起肺大泡破裂，氣體沿血管周間隙進(jìn)入縱隔。此外，甲型流行性感冒、甲型H7N9病毒性肺炎、皮肌炎等也可誘發(fā)縱隔氣腫［8-10］。上述縱隔氣腫多來(lái)自肺部基礎(chǔ)疾病，臨床上僅需積極治療原發(fā)病就可取得較好效果。Lee等［11］認(rèn)為SPM是排除了外傷及醫(yī)源性診療操作等原因引起的縱隔氣腫以外的所有縱隔積氣，包括肺部基礎(chǔ)性疾病所引起的縱隔氣腫。而李軍等［12］指出，SPM不應(yīng)包括繼發(fā)于哮喘及肺部基礎(chǔ)性疾病的縱隔氣腫。SPM臨床少見(jiàn)，以男性居多，其發(fā)病與吸煙或環(huán)境因素?zé)o相關(guān)性［13］。

目前認(rèn)為青少年SPM的發(fā)病機(jī)制為Macklin效應(yīng)，即咳嗽、運(yùn)動(dòng)、屏氣用力等導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使肺泡壓力增高，肺組織間隙壓力降低，若肺泡內(nèi)壓力高于周圍肺血管，則血管周圍的肺泡破裂，氣體沿血管鞘和結(jié)締組織進(jìn)入肺間質(zhì)，導(dǎo)致肺間質(zhì)氣腫。由于縱隔的氣壓低于肺間質(zhì)，氣體將沿支氣管、血管鞘通過(guò)肺門逐漸滲入縱隔積聚而形成縱隔氣腫。本組2例皆因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)。

3.3 青少年SPM的臨床表現(xiàn) 最常見(jiàn)的癥狀是胸痛與呼吸困難，其次是頸部癥狀（疼痛、聲嘶、吞咽困難）；最常見(jiàn)的體征是皮下氣腫，多發(fā)于頸部，其次是胸部。 頸面部腫脹和Hamman’s綜合征［14］。 閆慶賀等［15］指出：SPM是一種臨床罕見(jiàn)的疾病，多發(fā)于青少年，預(yù)后較好。本組2例符合此特點(diǎn)，例1為13歲，例2為15歲，皆為運(yùn)動(dòng)后突發(fā)胸痛、胸悶等。經(jīng)保守治療，6 d后痊愈出院。

3.4 青少年SPM的影像學(xué)表現(xiàn) X線主要表現(xiàn)為縱隔增寬，縱隔內(nèi)透亮隙及縱隔周邊透亮線影?？v隔旁可見(jiàn)受推移的線條狀縱隔胸膜影，有時(shí)積氣陰影可勾勒出縱隔及縱隔血管、氣管、食管的形態(tài)，正位片氣腫在上縱隔較顯著（圖1，圖2a），側(cè)位片顯示比正位片更清楚（圖2b），考慮與上縱隔周圍肺紋理較少、縱隔與脊柱無(wú)重疊等干擾少有關(guān)［16］。隨著縱隔氣體的增多，透亮線常延伸至頸部，如例1頸部氣腫較多（圖1）?？v隔氣腫向下擴(kuò)散至心臟與膈肌之間，使兩側(cè)橫膈與縱隔呈連續(xù)充氣狀，稱隔連續(xù)征，本組無(wú)類似表現(xiàn)，應(yīng)與例數(shù)較少有關(guān)。

影像學(xué)檢查雖有助于SPM的確診，但研究［17］顯示胸部X線片在顯示縱隔積氣方面缺乏一定的敏感性，易造成漏診。謝靜等［18］報(bào)道1例縱隔氣腫，胸片未見(jiàn)異常，臨床急診誤診為心血管神經(jīng)癥。因此，目前臨床以胸部CT掃描為主要輔助手段。MSCT具有較高的密度分辨力，且組織不重疊，因此對(duì)縱隔氣腫的診斷更準(zhǔn)確、敏感［19］。MSCT強(qiáng)大的圖像后處理在各個(gè)縱隔潛在腔隙積氣的檢出方面具有優(yōu)勢(shì)（圖2c～2e），冠狀面、矢狀面及橫斷面MPR圖像，更直觀清晰地顯示了縱隔內(nèi)血管、氣管、食管周圍氣體密度影，及受推移的胸膜冠狀面成像清晰顯示縱隔兩側(cè)推移的胸膜（圖2c）。本組例2胸腺周圍被氣體環(huán)繞，在橫斷面清晰成像（圖2e）。矢狀面成像對(duì)胸骨后、心臟、大血管周圍積氣顯示清晰直觀（圖2d）。MSCT后處理更能清晰觀察肺間質(zhì)內(nèi)沿支氣管、肺血管走行的氣體影，例2顯示肺泡破裂周圍肺間質(zhì)積氣，肺間質(zhì)積氣經(jīng)血管鞘向肺門區(qū)回流（圖2e）。這在平片不易顯示。

總之，青少年SPM臨床較少見(jiàn)，X線平片有一定的診斷價(jià)值，但MSCT更有利于其診斷及病因的發(fā)現(xiàn)。

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2016-12-24）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.026

趙玉忠，E-mail：chipingyanling@163.com。