李文叢，朱蕾，李磊

(1山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250000；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)與2型糖尿病患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

李文叢1，朱蕾1，李磊2

(1山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250000；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的探討頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)與2型糖尿病(T2DM)患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。方法回顧性分析1 262例T2DM患者的臨床資料，采集心腦血管疾病病史，采用血管多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈，通過(guò)動(dòng)脈硬化分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，采用Logistic回歸方程對(duì)頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)與心腦血管疾病的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果共1 139例患者臨床資料納入結(jié)果分析。頸動(dòng)脈粥樣硬化1級(jí)283例(24.8%)，2級(jí)198例(17.4%)，3級(jí)546例(47.9%)，4級(jí)112例(9.8%)；下肢動(dòng)脈粥樣硬化1級(jí)203例(17.8%)，2級(jí)218例(19.1%)，3級(jí)654例(57.4%)，4級(jí)64例(5.6%)。頸動(dòng)脈與下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)具有一致性。有心血管事件者113例(9.9%)，無(wú)心血管事件者1 026例(90.1%)，有腦血管事件者205例(18.0%)，無(wú)腦血管事件者934例(82%)，同時(shí)有心血管事件及腦血管事件者76例(6.7%)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示與無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化和下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者比較, 頸動(dòng)脈粥樣硬化和下肢動(dòng)脈粥樣硬化3級(jí)和4級(jí)患者，心血管和腦血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)均增加(P均<0.05)。心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)與頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)的一致性相關(guān)(OR=2.84，P<0.05)。結(jié)論動(dòng)脈硬化分級(jí)能夠評(píng)估T2DM患者的頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈的硬化程度，隨著外周動(dòng)脈粥樣硬化程度的增加，心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成或存在狹窄均是心腦血管疾病患病的危險(xiǎn)因素。

動(dòng)脈粥樣硬化；2型糖尿??；心血管疾病；腦血管疾病

糖尿病是以血糖升高為主要臨床表現(xiàn)的慢性疾病，其中2型糖尿病(T2DM)約占95%，該類(lèi)患者較正常人動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高,進(jìn)展速度快,且更易累及遠(yuǎn)端血管[1]。動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理生理基礎(chǔ)，而頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈硬化與心腦血管疾病的發(fā)生具有一定的相關(guān)性[2]。糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈等，可引起冠心病、缺血或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化和肢體動(dòng)脈硬化等[3]。Silaghi等[4]稱(chēng)年齡增長(zhǎng)、吸煙、肥胖、血脂異常、高血壓、家族遺傳型疾病均可導(dǎo)致血管硬化，而糖尿病患者這些動(dòng)脈硬化的易患因素發(fā)生率明顯升高。有研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈均出現(xiàn)斑塊或狹窄時(shí)，冠心病或腦梗死的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[5]。目前，有關(guān)T2DM患者頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)和心腦血管疾病關(guān)系的研究較少。為此本研究對(duì)頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)與2型糖尿病患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月～2016年6月山東省交通醫(yī)院收治行頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈血管彩超檢測(cè)的T2DM患者1 262例，男683例、女456例，年齡(54.8±13.9)歲，糖尿病平均病程 10年，平均糖化血紅蛋白(HbA1c)8.7%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病例資料完整；③患者及家屬均簽署紙質(zhì)知情同意書(shū)，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕行頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查者；②B超檢查資料缺失或相關(guān)化驗(yàn)檢查未做者；③頸動(dòng)脈和(或)下肢動(dòng)脈行介入或手術(shù)治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 血管超聲檢測(cè)及動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí) 采用Aplio 500彩色多普勒超聲(日本東芝)，探頭頻率7.5 MHz。頸部動(dòng)脈超聲檢查部位：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸動(dòng)脈分叉處；下肢動(dòng)脈彩超檢查部位：雙側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈。頸動(dòng)脈粥樣硬化定義：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)的頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈外段及分叉處的管壁僵硬、內(nèi)-中膜增厚(IMT)、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積和(或)斑塊形成。任意點(diǎn)IMT≥1.0 mm為頸動(dòng)脈IMT增厚，IMT≥1.2 mm 和(或)有斑塊形成定義為頸動(dòng)脈斑塊[6]。下肢動(dòng)脈粥樣硬化定義：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)的股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的動(dòng)脈壁上脂質(zhì)沉積和(或)斑塊形成，使動(dòng)脈彈性減低、管腔變窄的病變。血管管徑狹窄程度采用斑塊處血管腔橫截面積與正常血管腔橫截面積百分比評(píng)價(jià)。分級(jí)：根據(jù)血管動(dòng)脈粥樣硬化程度共分為4級(jí)[5]，1級(jí)為正常血管，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)；2級(jí)為動(dòng)脈IMT增厚，尚無(wú)明顯斑塊形成；3級(jí)為動(dòng)脈斑塊形成；尚未造成明顯狹窄即動(dòng)脈直徑狹窄率<20%；4級(jí)為動(dòng)脈直徑狹窄率≥20%。最終分級(jí)均以最重側(cè)分級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①心血管事件標(biāo)準(zhǔn)：既往有冠心病史、心肌梗死病史、行冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄>50%、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，符合其中任意一項(xiàng)為陽(yáng)性。②腦血管事件標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確腦梗死病史、短暫性腦缺血發(fā)作病史、顱腦CT或MRI可見(jiàn)梗死灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用kappa值表示動(dòng)脈分級(jí)的一致性。采用Logistic回歸方程進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)的一致性 本研究排除未行頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈血管彩超者119例，頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈行介入或手術(shù)治療4例，共1 139例患者臨床資料納入研究。頸動(dòng)脈粥樣硬化1級(jí)283例(24.8%)，2級(jí)198例(17.4%)，3級(jí)546例(47.9%)，4級(jí)112例(9.8%)；下肢動(dòng)脈粥樣硬化1級(jí)203例(17.8%)，2級(jí)218例(19.1%)，3級(jí)654例(57.4%)，4級(jí)64例(5.6%)。583例(51.2%)的患者頸動(dòng)脈與下肢動(dòng)脈粥樣硬化的分級(jí)一致；556例(48.8%)的患者頸動(dòng)脈與下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)不一致(P<0.05)，kappa值為 0.247。頸動(dòng)脈與下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)具有一致性。見(jiàn)表1。

表1 1 139例T2DM患者頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化分級(jí)的一致性[例(%)]

2.2 心腦血管發(fā)病情況 有心血管事件者113例(9.9%)，無(wú)心血管事件者1 026例(90.1%)，有腦血管事件者205例(18.0%)，無(wú)腦血管事件者934例(82%)，同時(shí)有心血管事件及腦血管事件者76例(6.7%)。

2.3 頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粥樣硬化與心腦血管事件的相關(guān)性 分別以是否有心血管和腦血管事件為因變量，采用Logistic回歸方程進(jìn)行分析，結(jié)果示：與無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化和下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者比較, 頸動(dòng)脈粥樣硬化和下肢動(dòng)脈粥樣硬化3級(jí)和4級(jí)患者心血管和腦血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)均增加(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粥樣硬化與心腦血管事件存在風(fēng)險(xiǎn)的Logistic分析

2.4 頸動(dòng)脈與下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)的一致性與心腦血管疾病的相關(guān)性分析 按照頸動(dòng)脈分級(jí)和下肢動(dòng)脈分級(jí)的一致性重新分組。以是否有心血管事件為因變量，采用Logistic回歸方程進(jìn)行分析，顯示心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)與頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)的一致性相關(guān)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.84，P<0.05)。

3 討論

大血管動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心腦血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因，動(dòng)脈粥樣硬化的主要機(jī)制考慮為患者糖、脂代謝紊亂[7]。有研究表明，頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈斑塊形成的糖尿病患者心腦血管疾病發(fā)病率較非糖尿病患者增高[8]。故利用超聲探查頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈硬化程度來(lái)預(yù)測(cè)T2DM患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)具有可行性。

目前國(guó)內(nèi)外大量研究表明頸總動(dòng)脈彈性功能與冠狀動(dòng)脈硬化有密切關(guān)系[9,10]。外周動(dòng)脈粥樣硬化程度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有一定的相關(guān)性，張慶元等[11]研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者下肢動(dòng)脈血管早期病變多無(wú)臨床癥狀，或者癥狀較輕，常被忽視，而單純依靠檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度判斷血管病變易產(chǎn)生誤差。本研究采用頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈血管超聲檢測(cè)，可以清晰顯示血管壁的結(jié)構(gòu)及異常病變；根據(jù)相關(guān)的參考文獻(xiàn)使用簡(jiǎn)單的血管動(dòng)脈硬化分級(jí)[5]，我們發(fā)現(xiàn)：隨著外周動(dòng)脈粥樣硬化程度的增加，心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成或存在狹窄均是心腦血管疾病患病的危險(xiǎn)因素。

有報(bào)道稱(chēng)T2DM患者中39.8%的患者僅有頸動(dòng)脈斑塊或僅有下肢動(dòng)脈斑塊[12]，斑塊的出現(xiàn)存在不一致現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)51.2%的患者頸動(dòng)脈與下肢動(dòng)脈粥樣硬化的分級(jí)一致，48.8%的患者頸動(dòng)脈與下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)不一致，然而當(dāng)頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈均出現(xiàn)斑塊或狹窄時(shí)，心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)均增高，與動(dòng)脈硬化分級(jí)的一致性無(wú)關(guān)。有研究表明周?chē)鷦?dòng)脈與心腦血管解剖結(jié)構(gòu)相似，周?chē)鷦?dòng)脈硬化分級(jí)可以反映心腦血管粥樣硬化的程度，能夠一定程度上預(yù)測(cè)冠心病及腦梗死等疾病的患病情況[13]。閆航等[14]采用踝肱指數(shù)對(duì)T2DM患者的下肢動(dòng)脈硬化和冠心病的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于存在廣泛血管鈣化的患者，準(zhǔn)確性欠佳。此外我們通過(guò)分別檢測(cè)頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈的血管硬化情況，更優(yōu)于單純通過(guò)一種血管超聲檢查的結(jié)果，能夠降低動(dòng)脈粥樣硬化患者漏診率。

Li等[15]發(fā)現(xiàn)有些患者頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化程度不一致，與本研究結(jié)果一致,考慮與心腦血管疾病的其他危險(xiǎn)因素有關(guān)，高血壓及高脂血癥也與外周動(dòng)脈斑塊形成密切相關(guān)。外周動(dòng)脈硬化程度可以為預(yù)防或治療心腦血管疾病提供依據(jù)，斑塊形成的患者可應(yīng)用阿司匹林及他汀類(lèi)降血脂藥物早期控制危險(xiǎn)因素。有研究表明當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄>50% 而患者無(wú)臨床癥狀，這類(lèi)患者應(yīng)用阿司匹林治療明顯獲益，并能夠顯著降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[16]。

綜上所述，簡(jiǎn)單的動(dòng)脈硬化分級(jí)能夠評(píng)估T2DM患者的頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈的硬化程度，隨著外周動(dòng)脈粥樣硬化程度的增加，心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成或存在狹窄均是心腦血管疾病患病的危險(xiǎn)因素。

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