毛翠平，楊全新，米勤，孫泓泓，張秋娟，張曉娜

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，西安710004)

冠狀動(dòng)脈支架置入后心肌脂肪浸潤(rùn)的CT表現(xiàn)

毛翠平，楊全新，米勤，孫泓泓，張秋娟，張曉娜

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，西安710004)

目的研究冠狀動(dòng)脈支架置入后心肌脂肪浸潤(rùn)的雙源CT表現(xiàn)。方法回顧性分析行雙源CT冠狀動(dòng)脈造影的患者160例，分析冠狀動(dòng)脈支架置入后心肌脂肪浸潤(rùn)的分布特征，并評(píng)估部分病例的左心室首過(guò)灌注功能。結(jié)果160例患者中，有心肌脂肪浸潤(rùn)者24例；有8例患者多支血管置入了支架；16例患者單支血管置入支架，包括左前降支11例，右冠狀動(dòng)脈1例，回旋支4例。支架置入年限為0.8～15(5.4±3.4)年。心肌脂肪浸潤(rùn)主要位于支架遠(yuǎn)端心肌，表現(xiàn)為局部心肌強(qiáng)化減低、心室壁變薄，而且心肌脂肪浸潤(rùn)區(qū)域出現(xiàn)灌注減低。選取6例心肌脂肪浸潤(rùn)患者和27例無(wú)脂肪浸潤(rùn)患者進(jìn)行左心室首過(guò)灌注功能比較，發(fā)現(xiàn)支架植入后心肌脂肪浸潤(rùn)患者心搏出量、舒張末期容積明顯高于無(wú)脂肪浸潤(rùn)者(P均<0.05)。結(jié)論冠狀動(dòng)脈支架置入后心肌脂肪浸潤(rùn)一般好發(fā)于支架遠(yuǎn)端心肌，同時(shí)伴有心臟功能異常。雙源CT對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入后心臟可同時(shí)提供形態(tài)學(xué)和功能學(xué)信息。

心肌脂肪浸潤(rùn)；心肌梗死；雙源CT；支架；冠狀動(dòng)脈

病理性心肌脂肪浸潤(rùn)是指脂肪組織浸潤(rùn)到心內(nèi)膜下或心外膜下[1, 2]，有時(shí)以脂滴形式存在，使心肌纖維萎縮而致心臟功能不全，是引起猝死的重要原因之一[3～6]。病理性心肌脂肪浸潤(rùn)常見(jiàn)于陳舊性心肌梗死、致心律失常性右心室發(fā)育不全、心肌脂肪瘤等疾病，也見(jiàn)于病毒性心肌炎、房間隔脂肪瘤樣肥厚、結(jié)節(jié)性硬化癥等[1,7,8]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)是治療冠心病急性心肌梗死的有效方法，然而置入支架后有再狹窄的可能，且支架置入并不能完全阻止心肌梗死的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，支架遠(yuǎn)端的心肌會(huì)逐漸纖維化或被脂肪組織取代，從而在這些區(qū)域形成脂肪浸潤(rùn)。雙源計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)的發(fā)展，可以為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)同時(shí)提供心臟形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的信息。本文旨在研究冠狀動(dòng)脈支架置入后心肌脂肪浸潤(rùn)的CT表現(xiàn)，為心臟形態(tài)學(xué)和功能學(xué)評(píng)估提供影像學(xué)信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2017年1月本院支架置入后行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)患者160例，男122例、女38例，年齡36～89 (63.5±10.2)歲，支架置入時(shí)間為(4.4±3.3)年。160例患者中，48例患者多支冠狀動(dòng)脈放置支架，112例患者單支血管置入支架，包括左前降支(59例)、右冠狀動(dòng)脈(35例)、回旋支(15例)、對(duì)角支(2例)和后降支(1例)。

1.2 資料分析 收集患者性別、年齡、病程、既往史、臨床表現(xiàn)等資料，觀察CTA檢查圖像，記錄冠狀動(dòng)脈支架置入后患者的心肌脂肪浸潤(rùn)特點(diǎn)、分布特征。心肌脂肪浸潤(rùn)的診斷方法參照文獻(xiàn)[9]進(jìn)行，即以病變區(qū)平掃時(shí)CT值<-20 HU時(shí)診斷為心肌脂肪浸潤(rùn)。同時(shí)，評(píng)估部分病例的左心室首過(guò)灌注功能，并與無(wú)脂肪浸潤(rùn)患者進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 雙源CT檢查 使用西門(mén)子64層Singovia 雙源CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的掃描，掃描范圍包括整個(gè)心臟。掃描前訓(xùn)練被試者進(jìn)行呼吸、屏氣。造影劑采用非離子型碘對(duì)比劑(碘海醇，350 mg/mL)，注射速度為4～5 mL/s。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入造影劑。掃描采用參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流由機(jī)器根據(jù)患者體型自動(dòng)設(shè)定，層厚0.625 mm。所有圖像采用Siemens Singovia后處理工作站進(jìn)行處理。分別重建舒張中末期和收縮期時(shí)相的數(shù)據(jù)。利用后處理軟件中的Cardiac function工具包進(jìn)行左心室首過(guò)灌注功能的評(píng)價(jià)。測(cè)量舒張中末期左心室心肌脂肪浸潤(rùn)區(qū)的室壁厚度。

2 結(jié)果

2.1 支架置入患者心肌脂肪浸潤(rùn)情況 160例患者中，出現(xiàn)心肌脂肪浸潤(rùn)者24例(15%)，男20例、女4例，年齡(65.0±9.4)歲。24例患者中，有8例多支血管置入支架，16例單支血管放置支架，包括左前降支11例，右冠狀動(dòng)脈1例，回旋支4例。支架置入年限為0.8～15(5.4±3.4)年。多數(shù)患者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣短，胸痛多為發(fā)作性，部分患者表現(xiàn)為心前區(qū)不適。24例患者中，有高血壓4例，糖尿病1例，高血壓伴糖尿病3例。

2.2 心肌脂肪浸潤(rùn)部位及室壁厚度變化 24例心肌脂肪浸潤(rùn)患者中，23例心肌脂肪浸潤(rùn)位于心內(nèi)膜下，1例位于心外膜下；心肌脂肪浸潤(rùn)好發(fā)于左心室前壁、側(cè)壁、后壁、下壁，表現(xiàn)為心內(nèi)膜下弧形低密度區(qū)，其內(nèi)含脂肪密度。心肌脂肪浸潤(rùn)主要分布于肇事血管遠(yuǎn)端部位供血的心肌，表現(xiàn)為室壁變薄、心內(nèi)膜下出現(xiàn)弧形強(qiáng)化減低區(qū)，有些則表現(xiàn)為點(diǎn)狀、條狀低密度影。24例患者舒張中末期左心室心肌脂肪浸潤(rùn)區(qū)室壁厚度不同程度變薄，其中有13例左心室壁厚度為4～6.5(5.2±0.9)mm，均<7 mm[10]。心室壁厚度隨支架置入年限的延長(zhǎng)而有逐漸變薄的趨勢(shì)，但相關(guān)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.186,P>0.05)。

2.3 心肌脂肪浸潤(rùn)患者左心室灌注功能變化 本文為回顧性分析，部分資料的原始數(shù)據(jù)難以進(jìn)行后處理，最后選取資料齊全的6例心肌脂肪浸潤(rùn)患者和27例無(wú)脂肪浸潤(rùn)患者進(jìn)行左心室首過(guò)灌注功能比較，發(fā)現(xiàn)支架置入后心肌脂肪浸潤(rùn)患者心搏出量、舒張末期容積明顯高于無(wú)脂肪浸潤(rùn)者(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 脂肪浸潤(rùn)和無(wú)浸潤(rùn)組左心室功能比較

3 討論

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)已成為冠心病介入治療的重要手段[11]，置入支架可顯著降低再狹窄的發(fā)生率。然而置入支架不能完全阻止心肌梗死的病理發(fā)展過(guò)程，術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)至關(guān)重要[12]。冠狀動(dòng)脈CTA是一種無(wú)創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后評(píng)價(jià)的重要方法，CTA可以很好地顯示冠狀動(dòng)脈支架的位置、形態(tài)，并準(zhǔn)確評(píng)價(jià)支架有無(wú)變形、斷裂及再狹窄，然而心肌梗死的病理變化不僅包括冠狀動(dòng)脈的改變，也包括心肌的變化。

對(duì)于心肌梗死后心肌脂肪浸潤(rùn)的病理機(jī)制，文獻(xiàn)中存在不同的觀點(diǎn)[1, 7～9]。多數(shù)研究認(rèn)為心肌梗死后心肌重塑涉及多個(gè)病理生理過(guò)程，包括：心肌細(xì)胞的凋亡和肥大，出現(xiàn)新生血管，并在局部合成細(xì)胞外基質(zhì)。心肌梗死早期，在細(xì)胞因子的作用下, 心肌成纖維細(xì)胞被招募到損傷區(qū)域合成和分泌大量以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)，從而代替壞死的心肌組織，使心臟結(jié)構(gòu)趨于穩(wěn)定。在心肌梗死后期，大量的細(xì)胞外基質(zhì)沉積會(huì)引起心肌纖維化，最后梗死區(qū)心肌形成瘢痕組織，脂肪細(xì)胞增加，最終疤痕組織膠原蛋白被脂肪組織代替而形成脂肪浸潤(rùn)。Cokic等[13]通過(guò)制備犬的左前降支栓塞模型，隨訪6個(gè)月后其心肌的病理變化，發(fā)現(xiàn)心肌梗死部位出現(xiàn)鐵沉積和脂肪浸潤(rùn)，梗死疤痕組織內(nèi)不僅有疏松的脂肪組織，還在同一部位發(fā)現(xiàn)了大量巨噬細(xì)胞，從而推測(cè)局部巨噬細(xì)胞積聚可能是心肌脂肪浸潤(rùn)的原因。

我們研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈支架置入后心肌脂肪浸潤(rùn)主要位于肇事血管的遠(yuǎn)端，其中多位于支架遠(yuǎn)端部位的心肌，這一點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。心肌脂肪浸潤(rùn)通常位于心內(nèi)膜下，表現(xiàn)為弧形強(qiáng)化減低區(qū)，局部心室壁變薄，甚至出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、條狀鈣化。雙源CT 的發(fā)展及臨床應(yīng)用，不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌脂肪浸潤(rùn)的存在，還可以提供心臟功能信息。我們對(duì)6例心肌脂肪浸潤(rùn)患者和27例無(wú)脂肪浸潤(rùn)患者進(jìn)行左心室首過(guò)灌注功能比較，發(fā)現(xiàn)支架置入后心肌脂肪浸潤(rùn)患者心搏出量、舒張末期容積明顯高于無(wú)脂肪浸潤(rùn)者，提示心肌脂肪浸潤(rùn)患者存在左心室擴(kuò)大，收縮功能減退，在支架遠(yuǎn)端的心肌存在灌注減低。該發(fā)現(xiàn)可以對(duì)存在心肌脂肪浸潤(rùn)的人群進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，預(yù)防發(fā)生急性心源性猝死。

我們對(duì)24例心肌脂肪浸潤(rùn)的患者進(jìn)行了浸潤(rùn)區(qū)室壁厚度的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)其中有13例患者室壁厚度小于7 mm；我們將這13例患者的室壁厚度與支架置入年限做了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)支架置入時(shí)間越長(zhǎng)，室壁越薄。這從一定程度上說(shuō)明心肌梗死患者在置入支架后并不能完全阻止心肌脂肪浸潤(rùn)的病理發(fā)生過(guò)程，至于是否能延緩這一過(guò)程，文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)相關(guān)的報(bào)道。我們納入分析的例數(shù)相對(duì)較少，僅能發(fā)現(xiàn)室壁厚度與支架置入年限之間的負(fù)相關(guān)趨勢(shì)，并沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后續(xù)進(jìn)一步的研究可以通過(guò)擴(kuò)大樣本量，觀察二者之間的聯(lián)系。

冠狀動(dòng)脈支架置入后心肌脂肪浸潤(rùn)好發(fā)于支架遠(yuǎn)端血管分布區(qū)，同時(shí)伴有心臟功能異常。雙源CT對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入后心臟可同時(shí)提供形態(tài)學(xué)和功能學(xué)信息，給臨床提供冠心病預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.022

R542.2

B

1002-266X(2017)33-0065-03

楊全新(E-mail：quanxin1962@163.com)

2017-05-04)