王會芹

摘要：腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，已經成為婦科的首選手術方式。但是由于腹腔鏡手術需要采用CO2制造氣腹，對患者的生理功能造成一定干擾，加之心血管的應激反應較大，在臨床麻醉中存在各種問題。故手術麻醉中保持血流動力學穩(wěn)定，應激反應小，特別是對心血管系統(tǒng)影響小，麻醉安全性高，可實現(xiàn)良好的麻醉平穩(wěn)效果是當前臨床研究的重點。本文綜述腹腔鏡手術麻醉在婦科的研究進展，為臨床腹腔鏡婦科手術的順利進行提供一定的參考依據(jù)。

關鍵詞：腹腔鏡；手術麻醉；婦科

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0040-03

隨著腹腔鏡手術在婦科的廣泛應用，選擇科學的麻醉方式、采用合理的麻醉藥物是確保腹腔鏡手術順利進行的基礎。隨著臨床對腹腔鏡手術麻醉不斷深入研究，在婦產科的應用越來越成熟，有效實現(xiàn)了麻醉平穩(wěn)、安全，快速蘇醒的目的[1]。本文作者就腹腔鏡婦科手術麻醉及相關問題進行綜述，以促進良好的麻醉效果。

1 腹腔鏡婦科手術對機體的影響

1.1對呼吸系統(tǒng)的影響

二氧化碳（CO2）是腹腔鏡手術常用的制造氣腹遞質，但是會造成一系列的病理生理改變[2]。對呼吸系統(tǒng)造成的影響主要是氣腹后腹內壓會升高，膈肌發(fā)生上移，呼吸受限，從而氣道阻力增加，肺泡功能殘氣量減少。加之腹膜和內臟對CO2的吸收，會使二氧化碳分壓（PaCO2）發(fā)生不同程度升高。同時腹腔鏡婦科手術采用頭低腳高的體位，使膈肌上移增加，造成以上的變化更為顯著，嚴重時會引起肺通氣與血流比失調，甚至發(fā)生肺不張[3]。特別是對于合并心肺功能不全的患者，氣腹升高會引起高碳酸血癥、酸中毒，加重原有呼吸功能障礙，甚至會導致嚴重的預后效果。

1.2對循環(huán)系統(tǒng)的影響

在人工氣腹后，腹內壓>10 mmHg時會引起心搏出量下降，加之頭低體位，會進一步下降。王平均[4]等研究中指出，腹內壓≤12 mmHg，頭低體位傾斜度<20°，二氧化碳分壓<45 mmHg時，血流動力學改變處于安全范圍內，不會造成嚴重影響。氣腹會誘發(fā)心鈉素分泌不足、周圍靜脈壓升高、體液轉移等現(xiàn)象，會造成相性血容量不足[5]。因此，婦科腹腔鏡手術中，盡量保持低氣腹壓或間歇減壓、縮短手術時間，以防止氣腹壓升高對生命體征的影響。同時注意對心肺功能功能不全、高血壓患者進行婦科手術時，應謹慎選擇腹腔鏡手術方式。

1.3對心血管系統(tǒng)的影響

劉慧麗[5]等研究中指出，CO2氣腹后心電圖S-T段會發(fā)生顯著改變，與氣腹前對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且術后3 h血清心肌酶譜、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸酶明顯高于麻醉前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此表明，CO2氣腹誘發(fā)心肌缺血的損傷對心肌有一定的影響。故臨床對于合并心血管疾病患者進行婦科腹腔鏡手術時，應正確評估患者心功能，并加強對術中、術后誘發(fā)心肌缺血的可能。

1.4對腦血流量和顱內壓的影響

婦科腹腔鏡手術患者，CO2氣腹后，膈肌會上移，引起胸腔壓力升高，會壓迫腔靜脈、椎靜脈，導致中樞神經系統(tǒng)靜脈回流阻力增大，進一步引起顱內壓升高。因此，臨床合并腦血管疾病或顱內占位性疾病的患者必須謹慎選擇腹腔鏡手術或手術中實施顱內壓監(jiān)測?？捣糩6]等研究中指出，在異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼復合麻醉，異丙酚、七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼復合麻醉下進行腹腔鏡手術，患者腦血流量和顱內壓會顯著降低，故臨床建議優(yōu)先采用以上麻醉方式，避免因為CO2氣腹造成的腦血流量和顱內壓升高。

1.5對肝腎功能的影響

張雪峰[7]研究指出，腹腔鏡手術CO2氣腹、體位、麻醉、神經內分泌反應、缺血再灌注等均會對肝功能產生一定影響。CO2氣腹會使腎實質和腎血管受壓，造成腎血流量減少，且伴有血清腎素活性增加。而王阿琳[8]等研究中指出氣腹前麻醉深度合適情況下，使用烏拉地爾和艾司洛爾穩(wěn)定血流動力學，在一定程度上可保護患者腎臟缺血性損害。同時盡量降低氣腹壓力和縮短手術時間，也可以有效減輕對肝腎功能的影響。

2 婦科腹腔鏡手術的麻醉選擇

2.1局部麻醉

局部麻醉在臨床中僅限于時間短小的腹腔鏡診斷性檢查，例如卵巢穿刺活檢等。

2.2椎管內麻醉

臨床婦科附件手術患者，病變部位較低，多數(shù)患者手術順利，手術時間短。所以，腹腔鏡附件手術等難度較小的手術可選擇椎管內麻醉方式[9]。該麻醉方式不僅操作簡單，且經濟方便。臨床椎管內麻醉包括硬膜外麻醉和腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。椎管內麻醉護理管理簡單，且術后患者清醒快。但是椎管內麻醉，不能完全阻滯氣腹刺激膈肌上移，引起的肩部疼痛、腹部膨脹等不適感。特別需要注意的是，婦科腹腔鏡手術中腹內壓過度升高、腹膜前拉、CO2刺激等均會引起應激性迷走神經興奮。同時椎管內麻醉會使部分交感神經被阻滯，導致迷走神經發(fā)生相對亢進。以上因素綜合在一起會容易發(fā)生心率減慢，甚至發(fā)生心臟驟停[10]。所以，臨床選擇椎管內麻醉藥謹慎，術前應準確、全面、充分的評估患者身體狀況，術中應加強麻醉管理和監(jiān)護，以確保麻醉安全。

2.3全身麻醉

全麻一般針對難度較大、手術時間較長、要求腹壓高、需要進行多點穿刺的婦科腹腔鏡手術，臨床一般首選氣管內插管全麻。氣管內插管，麻醉利于臨床管理呼吸機維持合適的麻醉深度，為手術的順利進行提供了條件。術中可通過對PaCO2、呼氣末二氧化碳（PETCO2）的監(jiān)測，相應調節(jié)呼吸參數(shù)，防止CO2蓄積并可確保正常氧供。紀衛(wèi)華[11]研究中提出，CO2氣腹、頭低腳高位以8 ml/kg的潮氣量和16次/min的呼吸頻率，不僅可滿足術中通氣要求，而且可表面大潮氣量通氣導致的肺損傷、心功能影響。

2.3.1麻醉藥物的選擇 全身麻醉的原則是選擇快速起效、短效的靜脈麻醉藥，例如丙泊酚、咪達唑侖等。常用復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，輔助用肌肉松弛藥有羅庫溴銨、維庫溴銨等進行麻醉誘導和氣管內插管。麻醉維持可選用全憑靜脈或吸入麻醉、靜吸復合麻醉方式。endprint

2.3.2麻醉方式的選擇 臨床可采用以吸入麻醉藥為主的麻醉方式。當前，腹腔鏡手術的吸入麻醉藥是七氟烷，該藥無刺激性氣味，適合于吸入誘導，且肺泡濃度升高較快，與其他吸入性麻醉藥物對比，術后惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率較低。七氟烷麻醉起效快、蘇醒迅速，蘇醒后頭腦清晰，且無嗜睡等不良癥狀，適用于婦科腹腔鏡手術患者，但是價格昂貴，難以在臨床推廣。臨床如果采用吸入麻醉，應考慮與其他藥物聯(lián)合應用，以平衡麻醉。而瑞芬太尼是最佳的平衡麻醉選擇。由此，全麻與椎管內麻醉對比，在抑制激素作用、調整呼吸循環(huán)功能、保持良好的血氣等方面具有顯著的優(yōu)勢。

2.4全身麻醉復合椎管內麻醉

全身麻醉與椎管內麻醉復合，在一定程度上具有互相促進的作用，其麻醉效果確切，利于呼吸管理，更利于保持血流動力學穩(wěn)定。全麻藥用量相對較少，且患者術后清醒較快、并發(fā)癥較少。周莉莉[12]研究中腹腔鏡手術采用椎管內麻醉復合全麻，麻醉快速、短效，有效避免了CO2氣腹性生理變化的特點。史軍遠[13]認為腰麻聯(lián)合全麻可保持血流動力學穩(wěn)定，因為腰麻會使盆腔韌帶松弛，有利于縮短手術時間，減少術中出血量。所以，臨床應依據(jù)手術時間、操作難度等因素，選擇科學的麻醉方式和麻醉藥物。

3 術后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡術后患者均伴有不同程度的疼痛，特別是全身麻醉通常使用短效的異丙酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注，患者停藥蘇醒后會有疼痛感。所以，術后給予鎮(zhèn)痛可預防術后疼痛，一般縫皮時靜注阿片類鎮(zhèn)痛藥或非甾類抗炎藥。而對于手術創(chuàng)傷大，術后疼痛明顯的患者仍然應給予自控鎮(zhèn)痛方式進行鎮(zhèn)痛。

4 婦科腹腔鏡手術相關并發(fā)癥及預防

4.1皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫

皮下氣腫是婦科腹腔鏡術后最常見的表現(xiàn)，臨床氣腫部位通常表現(xiàn)為皮膚飽滿或腫脹，觸摸局部有捻發(fā)感，主要與手術者的操作有密切關系。如果臨床出現(xiàn)廣泛皮下氣腫應及時結束手術或中轉開腹。如果氣腹壓過高或者灌注過快時容易發(fā)生縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥，患者出現(xiàn)嚴重缺氧、休克等呼吸循環(huán)功能障礙，甚至發(fā)生心搏驟停，應立即停止手術，并及時排出CO2氣體，嚴重時進行穿刺抽氣減壓。同時密切觀察患者生命體征，加強對呼吸循環(huán)的支持。

4.2高碳酸血癥、低氧血癥、酸中毒

由于CO2在血中的溶解度高，氣腹后一部分會經腹膜吸收，一部分會經肺部排出。如果吸入血液的CO2過多，可能會導致高碳酸血癥。所以，術中應持續(xù)監(jiān)測二氧化碳分壓，并進行血氣檢查，及時發(fā)現(xiàn)高碳酸血腫的發(fā)生。手術麻醉護理管理，主要是調整呼吸參數(shù)，例如二氧化碳分壓持續(xù)升高，應盡量降低氣腹壓力，必要時暫停手術并排出CO2。周道文認為氣道壓控制在2 kPa以下，可降低胸腔內壓力，預防CO2蓄積、高碳酸血癥的發(fā)生。

4.3惡心、嘔吐

婦科腹腔鏡術后惡心嘔吐的發(fā)生率較高。術中控制PETCO2在參考范圍內，并盡量排盡腹腔內CO2氣體可有效減少惡心嘔吐的發(fā)生率。術中可預防性使用地塞米松及昂丹司瓊等止吐藥物，氟哌利多可在預防措施失敗后應用。

4.4寒戰(zhàn)

腹腔鏡術后寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高。因為持續(xù)冷CO2氣腹，會使機體熱量喪失，造成體溫下降。同時采用常溫溶液沖洗腹腔也會引發(fā)寒戰(zhàn)的發(fā)生。朱海燕[14]等研究中指出，將CO2吹入腹腔會引起中心體溫下降，吹入50 L，體溫會下降0.3 ℃。針對以下狀況，術中應注意保暖，且使用加溫的腹腔沖洗液，以預防術后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

4.5肩痛

腹腔鏡手術中CO2氣腹會使肋間神經受壓刺激，發(fā)生膈肌上移，加之術后腹腔殘留CO2氣體酸化刺激雙側隔神經，或患者體位不當造成周圍性神經損傷。以上原因均可能引起術后肩痛。為了預防肩痛的發(fā)生，術后應充分排出腹腔內CO2氣體，且在術中指導患者擺放合理體位。即手臂外展適度，體位擺放得當，盡量縮短手術時間等以預防肩痛的發(fā)生。

5 總結

隨著腹腔鏡在婦科的廣泛應用，手術麻醉成為臨床關注的重點。因為良好的麻醉是手術成功的必要條件，需要臨床重視和關注。婦科腹腔鏡手術麻醉方式、藥物的科學選擇，可有效提高手術成功率，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。同時保持血流動力學穩(wěn)定，減少應激反應對手術的不良影響[15]。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術麻醉的合理選擇具有重要的臨床意義，臨床應結合患者具體病情和合并癥，選擇合理的麻醉方式和藥物，以確保麻醉的安全性、平穩(wěn)性。

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編輯/楊倩endprint