王順生，張盛箭

1. 上海消防總隊醫(yī)院超聲科，上 海 200443；2. 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

縱隔海綿狀血管瘤的CT影像學特征

王順生1，張盛箭2

1. 上海消防總隊醫(yī)院超聲科，上 海 200443；2. 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

目的：探討縱隔海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of the mediastinum，CHM)的CT影像學特征，提高其診斷正確率。方法：回顧性分析經(jīng)復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院手術病理證實的11例CHM患者的CT影像學特征，分析CHM部位、大小及平掃和增強特征。結果：11例患者中，病灶位于前縱隔7例，后縱隔3例，1例同時累及中、后縱隔；且絕大多數(shù)位于上縱隔(10例)。病灶平均大小23 mm(10～69 mm)。8例病灶呈橢圓形或圓形，3例呈分葉狀。2例見靜脈石。7例呈輕度不均勻強化，3例中度不均勻強化，僅1例呈明顯不均勻強化，其中9例患者瘤內(nèi)見結節(jié)樣強化灶。2例可見瘤內(nèi)畸形靜脈顯示。結論：CHM好發(fā)于上縱隔，前縱隔多見，靜脈石、病灶內(nèi)結節(jié)樣強化灶及瘤內(nèi)畸形靜脈顯影為其CT特征性表現(xiàn)，增強CT有助于CHM的診斷。

縱隔；海綿狀血管瘤；計算機斷層掃描

縱隔海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of the mediastinum，CHM)為一種罕見的先天性血管發(fā)育異常所致的良性腫瘤，僅占縱隔腫瘤不到0.5%?；颊咄ǔＨ狈ο嚓P臨床癥狀，目前對其影像學表現(xiàn)特征的研究極少，因此術前難以作出正確診斷。本研究通過回顧性分析經(jīng)復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院手術病理確診的11例CHM病例的臨床及CT影像學特征，以增進對其CT影像學特征的理解及提高診斷的正確率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2011年1月—2017年3月間經(jīng)復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院手術病理證實的11例CHM患者。其中男性3例，女性8例，男女比為1∶2.7；中位年齡61歲(22～75歲)，其中＞50歲9例。11例患者中，3例因胸悶、背部酸脹感及咳嗽等臨床癥狀行胸部CT檢查被發(fā)現(xiàn)；余8例于體檢或因其他疾病行CT掃描發(fā)現(xiàn)(3例為肺癌患者、1例上腹部疼痛、1例外傷、3例體檢)。

1.2 檢查方法

11例患者均行胸部CT平掃加增強掃描。CT掃描設備為SIEMENS公司64排螺旋CT (SOMATOM Sensation 64)，120 kV，MAS自動調(diào)整，層厚5 mm，重建層厚1 mm，均采用標準肺窗及縱隔窗重建。先行平掃，然后使用對比劑碘普胺或碘海醇100 mL，注射速率2 mL/s。注射造影劑后50 s行增強掃描。圖像上傳至GE公司影像歸檔和通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)，于報告工作站進行閱片。

1.3 影像學評估

由2名從事胸部CT影像學診斷的醫(yī)師(1名主治醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師)對所有患者的CT影像學資料進行獨立分析，分析腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊界、密度、強化方式值。強化程度的定義：增強后腫塊平均CT值較平掃增加0～20 Hu為輕度強化，20～40 Hu為中度強化，＞40 Hu為明顯強化。

2 結 果

11例病灶中，10例為單發(fā)病灶，1例合并左側鎖骨上區(qū)CHM。腫塊大小平均值為(31.18±18.37) mm (10～69 mm)。其中位于前縱隔7例，后縱隔3例，另1例同時累及中縱隔及后縱隔；除1例位于后下縱隔，余10例均位于前上或后上縱隔。

11例病灶形態(tài)呈橢圓形8例，圓形1例，分葉狀2例；邊界清楚9例，2例邊界不清，分別與心包、縱隔胸膜及椎管內(nèi)脊膜分界不清。平掃腫塊CT值20～36 Hu (平均28 Hu)，2例病灶內(nèi)可見多發(fā)圓形靜脈石(圖1)，余9例病灶內(nèi)未見明顯鈣化及靜脈石影。增強后腫塊呈輕度不均勻強化7例，中度不均勻強化3例，明顯不均勻強化1例；同時有9例強化病灶中心或周緣見更明顯的強化結節(jié)影(圖2)。2例位于前縱隔的CHM增強掃描后見造影劑逆向充盈的畸形引流靜脈影(圖3)。

圖1 中后縱隔CHM的CT表現(xiàn)

圖2 右后縱隔CHM的CT表現(xiàn)

圖3 左前上縱隔CHM的CT表現(xiàn)

3 討 論

CHM是一種少見的縱隔良性腫瘤，源自被隔離的胚胎性單純性血管母細胞組織或正常血管發(fā)育異常，病理上為由大小不等、擴張的海綿狀血管竇構成的腫塊，內(nèi)襯血管內(nèi)皮，血竇腔內(nèi)充血或有靜脈石(鈣化的血栓形成)[1]。文獻報道好發(fā)于青壯年[2]，本組病例大部分為50歲以上的中老年患者，可能與本院為腫瘤?？漆t(yī)院，就診患者年齡偏大有關。其中3例為肺癌患者行術前胸部CT評價時偶然發(fā)現(xiàn)。報道顯示，CHM發(fā)病無明顯性別差異，而本組病例有較明顯的性別差異，大部分為女性(8/11，73%)，與以往報道不盡相同，可能與樣本量較小有關[1-2]。大部分CHM患者無明顯相關臨床癥狀[3-4]，常于體檢或因其他原因行胸部CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。本組病例中僅3例患者(3/11，27%)因為存在胸悶、背部酸脹感、胸部疼痛及咳嗽等非特異性臨床癥狀而就診，可能與腫瘤壓迫侵犯相鄰結構有關；其余8例患者均無相關胸部臨床癥狀，于體檢或因其他原因行胸部CT掃描時偶然發(fā)現(xiàn)。本組有非特異性胸部癥狀的3例患者中，1例位于前縱隔，為所有病例中病灶最大的，同時伴左側鎖骨上區(qū)CHM，術后病理顯示腫塊累及心包及縱隔胸膜；另2例位于右后縱隔并伸入相鄰椎管內(nèi)，考慮均為腫瘤壓迫相鄰結構所致的相關非特異性臨床癥狀。

CHM可發(fā)生于縱隔內(nèi)任何區(qū)域。王耀程等[5]綜合分析國內(nèi)21例CHM報道，大部分病例發(fā)生于前縱隔(11/21，52%)，其次是后縱隔(7/21，33%)，發(fā)生于中縱隔者較少見。本組病例中，大部分患者發(fā)生于前縱隔，占64% (7/11)；3例發(fā)生于后縱隔；1例同時累及中縱隔及后縱隔，與以往報道相仿。此外，除1例發(fā)生于中后縱隔食管壁周圍的CHM位于下縱隔外，其余10例發(fā)生于前縱隔及后縱隔的CHM (10/11，91%)均位于上縱隔，提示CHM可能更好發(fā)于上縱隔。大部分CHM為橢圓形或圓形，邊界清楚，但其也可侵犯相鄰組織器官，導致邊界模糊不清，與周圍結構分界不清，從而誤診為惡性腫瘤。本組病例中，3例侵犯相鄰結構，術前均誤診為可疑惡性腫瘤。有研究認為，CHM平掃為實性腫塊，平掃CT值約30 Hu[6]。本組病灶均為實性腫塊，其內(nèi)未見明顯囊變區(qū)，其平掃平均CT值為28 Hu，與以往報道相仿。盡管報道顯示腫瘤內(nèi)靜脈石是CHM較為特異性的影像學表現(xiàn)，特別是CT更易發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)靜脈石，但其發(fā)生率較低，報道為25%～33%不等。本組病例中，僅2例(18%)平掃CT可見靜脈石，余9例均未見靜脈石，較以往報道比例更低[2-4]。因病理上CHM腫瘤內(nèi)血管竇腔間質(zhì)組織有明顯的平滑肌組織增生和纖維化，其血管竇腔內(nèi)同時可能有不同程度的血栓形成，其內(nèi)血流形式多變，從而導致強化方式的復雜多變[7]。多數(shù)研究顯示，CHM呈輕至中度不均勻強化，甚至不強化。本研究顯示，大部分CHM(64%)呈輕度不均勻強化，27%呈中度不均勻強化，僅1例呈明顯不均勻強化。同時發(fā)現(xiàn)，9例(82%)不均勻強化病灶內(nèi)見更明顯的強化結節(jié)灶，這一表現(xiàn)以往也有相關報道，可能為CHM提供較為特異性的診斷依據(jù)。以往報道顯示這一征象并不常見，可能與不同研究選擇的增強掃描時間不同有關：本院胸部CT增強掃描為單期掃描方案(注入造影劑后50 s掃描)，以往文獻[3,8]一般采用注入造影劑后30 s第1期及120 s延遲期掃描方案。此外，發(fā)生于前縱隔的2例CHM增強后，分別可見上腔靜脈和頭臂靜脈內(nèi)造影劑逆流所致CHM瘤體內(nèi)擴張的畸形引流靜脈。Cheung等[8]也發(fā)現(xiàn)這一特征。因此，盡管這一征象發(fā)生率不高，但一旦發(fā)現(xiàn)，常提示腫瘤為血管性，為其鑒別診斷提供了特征性的影像學表現(xiàn)，且對手術方式的制訂有重要作用。

總之，CHM為罕見良性腫瘤，缺乏特異性臨床癥狀，常于體檢或因其他原因行胸部CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。因缺乏對其影像學特征的了解，極易誤診。本組病例術前均未能作出正確診斷。當CT發(fā)現(xiàn)位于前上縱隔或后上縱隔、輕中度不均勻強化、邊界清楚的橢圓形腫塊，鑒別診斷需考慮CHM的可能性。如腫塊內(nèi)見明顯結節(jié)樣強化灶，則高度提示CHM的診斷；如腫塊內(nèi)出現(xiàn)特征性的靜脈石及增強后造影劑逆流所致的畸形靜脈顯影，則基本可確診。對CT懷疑CHM的病例，動態(tài)增強CT掃描及MRI可能有助于診斷[6,9-10]。

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CT imaging features of cavernous hemangioma of the mediastinum

WANG Shunsheng1, ZHANG Shengjian2
(1.Department of Ultrasound, Shanghai Fire Brigade Hospital, Shanghai 200433, China; 2. Department of Diagnostic Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ZHANG Shengjian E-mail: zhangshengjian@yeah.net

Objective:To investigate the CT imaging features of cavernous hemangioma of the mediastinum (CHM) and to improve its diagnosis accuracy.Methods:The CT imaging features of 11 patients with CHM were analyzed retrospectively.Results:The location of 11 cases with CHM was as following: 7 cases were in the anterior mediastinum, 3 cases in the posterior, and 1 case involved both middle and posterior mediastinum; Most were in the upper mediastinum (10 cases). The average size was 23 mm (range 10-69 mm). Eight cases were oval-shaped or round, 3 cases lobulated. Phlebolith was identi fied in 2 cases. After contrast-enhanced CT scan, mild inhomogeneous enhancement was found in 7 cases, moderate inhomogeneous enhancement in 4 cases, signi ficant inhomogeneous enhancement only in 1 case. The nodular enhancement was identi fied in 9 cases. Aberrant veins originating from the left brachiocephalic vein and superior vena cava were found in 2 cases.Conclusion:CHM involved the anterior mediastinum is more frequent than the posterior mediastinum, and most are in the upper mediastinum. Phlebolith, the nodular enhancement, and aberrant veins in the lesion are the characteristic CT findings. Contrast-enhanced CT scan is helpful for the diagnosis of CHM.

Mediastinum; Cavernous hemangioma; Computed tomography

R445.3

A

1008-617X(2017)04-0268-04

2017-04-18

2017-05-12)

張盛箭 E-mail：zhangshengjian@yeah.net