張汝柄

摘要：隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)置換手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，手術(shù)后感染問題屬于當(dāng)前不可回避的問題，且作為最嚴(yán)重的并發(fā)癥尋在著，盡管手術(shù)技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備得到了逐漸的改善，感染率下降的趨勢仍不明顯，在臨床中此種情況也是對骨科醫(yī)生技術(shù)的挑戰(zhàn)。一期翻修有治療相對徹底、治療時(shí)間短、患者痛苦小、關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)破壞少、并發(fā)癥少以及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)?；诖?，本文就對一期翻修治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的臨床進(jìn)展情況進(jìn)行如下分析。

關(guān)鍵詞：一期翻修；關(guān)節(jié)置換；感染

中圖分類號：R687.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）00-0032-03

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，對矯正畸形、改善疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要作用。目前被廣泛運(yùn)用于膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)畸形等疾病中。有學(xué)者分析雖然目前手術(shù)室技術(shù)得到提高，抗生素的預(yù)防性使用，卻仍無法避免術(shù)后感染的發(fā)生[1]。感染發(fā)生后保守治療有單純長療程抗生素治療、切開引流、置管等，手術(shù)方法有一期翻修、二期翻修等。一期翻修優(yōu)勢是治療時(shí)間短，費(fèi)用少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能較好[2]。因此本文擬收集近幾年國內(nèi)外一期翻修治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染得相關(guān)文獻(xiàn)，探討一期翻修的適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、治療效果等進(jìn)展。

1 手術(shù)指征

Bernard L[3]認(rèn)為一期翻修治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的手術(shù)指征為：①患者身體條件好；②感染程度局限、未培養(yǎng)耐藥菌種，如耐甲氧西林細(xì)菌；③無骨缺損，軟組織破壞較少，可徹底清除肉芽組織及骨水泥者；④局部竇道形成后不是絕對禁忌癥。還有學(xué)者[2]認(rèn)為一期再置換有以下指征：①患側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織條件良好；②術(shù)前已明確感染病源為甲氧西林敏感的 G+球菌；③假體周圍骨溶解及骨缺損較輕。

2 禁忌癥

具體有：①混合感染；②G-菌感染；③耐藥表皮葡萄球菌、腸球菌及 D 群鏈球菌感染；④軟組織缺血、瘢痕化；⑤骨缺損大；⑥細(xì)菌對抗生素是否敏感，若細(xì)菌對抗菌藥物耐藥，一期治療療效較差，失敗率增高；⑦明顯的骨或軟組織缺損，若需要較多的植骨，則更適合二期翻修；⑧基礎(chǔ)疾病是否有糖尿病、低蛋白血癥；⑨影像學(xué)提示骨髓病變。有學(xué)者對動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究后指出，一期翻修治療周圍慢性感染，同二期翻修治療相比較未形成統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療方式

3.1徹底清創(chuàng)

通常情況下，手術(shù)治療成功的前提和關(guān)鍵之處與清創(chuàng)是否徹底存在相關(guān)性。所謂徹底指的是對所有看見的、壞死、失活或者化膿組織進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，至見到健康組織為止，這樣不僅可以使感染發(fā)生率進(jìn)行有效降低，同時(shí)可以促進(jìn)患者早日康復(fù)。關(guān)節(jié)家庭和假體結(jié)合界面被侵犯最多，主要為感染病原體，其感染處的血供會被大量破壞，影響血供，與此同時(shí)，假體周圍也會出現(xiàn)生物膜，在一定程度上，抗菌藥物難以在病原菌原始位置上直接作用，從而使其殺菌能力難以發(fā)揮。有學(xué)者對120例關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者進(jìn)行病原體提取[4]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病原體侵犯最多的是關(guān)節(jié)假體和與假體結(jié)合面，病原菌粘附在組織上后會形成生物膜，降低抗菌藥物的滲透殺傷作用[5]。部分學(xué)者建議取出骨水泥、人工假體，在保護(hù)骨及軟組織血供的前提下，將失去血供的組織切出，切除瘢痕組織，從源頭上去除病原菌，避免病原菌復(fù)發(fā)，形成幾乎無菌的創(chuàng)面。此外手術(shù)中還有清理骨水泥時(shí)，可用銼類工具去除表面的壞死骨，為假體創(chuàng)造結(jié)合面。當(dāng)皮膚存在竇道時(shí)，可用美蘭標(biāo)記，手術(shù)切除沿美蘭標(biāo)記的皮膚竇道[6]。

在一期翻修假體置換術(shù)后感染，需事先將污染物全部清除，并切除細(xì)菌侵犯的組織和失去血供的組織，這樣可以有效除去部分病原菌，使感染的表面處于無菌狀態(tài)，并有效改善局部皮膚的血液循環(huán)情況，由此可見徹底清創(chuàng)的重要性。實(shí)施操作的主要目的體現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①盡早切除污染的組織以及健康狀況不佳的組織，在一定程度上可以減少病原菌復(fù)發(fā)率。②抗菌藥物可以通過骨水泥流入血液中，對手術(shù)部位進(jìn)行覆蓋的同時(shí)，手術(shù)位置的組織也會明顯覆蓋，從而使剩余的病原菌有效清除。③切除增生組織和瘢痕，從而使患者的肢體功能明顯恢復(fù)。

在手術(shù)期間需將徹底清創(chuàng)工作做好，一旦不能及時(shí)做到，及時(shí)在手術(shù)中將高濃度抗生素骨水泥進(jìn)行填充，滅菌目的也難以實(shí)現(xiàn)，若處理不及時(shí)還會提升感染發(fā)生率。在對骨和軟組織血供進(jìn)行保護(hù)時(shí)，需將患者局部炎性和壞死組織及時(shí)清除，骨髓腔內(nèi)也需加以關(guān)注。

3.2假體選擇

徹底清創(chuàng)后會造成骨缺損，影響骨面與植入物的穩(wěn)定性。有學(xué)者指出可以采取帶延長柄髁限制型假體，柄延長優(yōu)勢為能分散假體接觸面所承受的應(yīng)力，加強(qiáng)植入物的穩(wěn)定性。還有學(xué)者指出組配式的生物型假體可增加骨界面與骨水泥的結(jié)合強(qiáng)度10%～15%。有學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)（萬古霉素-聚甲基丙烯酸甲酯）固定假體可提高一期翻修的成功率[7]。

部分學(xué)者研究后指出，若徹底清創(chuàng)會對骨床造成一定的損傷，使其出現(xiàn)缺損，但是若予以生物型假體，骨床不是十分理想會對其自身穩(wěn)定性造成不利影響，與此同時(shí)，若在手術(shù)后假體出現(xiàn)松動現(xiàn)象會提升手術(shù)失敗率。也有學(xué)者研究后表明，若患者伴有感染也會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性骨缺損，在一定程度上會使骨水泥結(jié)合強(qiáng)度和骨界面進(jìn)行降低，致使假體穩(wěn)定性出現(xiàn)異常，從而對手術(shù)效果造成嚴(yán)重影響。據(jù)大量資料顯示：若髖關(guān)節(jié)假體置換失敗，而后對其進(jìn)行翻修，使用的骨水泥假體可以再次利用，同初次關(guān)節(jié)置換比較，骨界面和骨水泥的結(jié)合強(qiáng)度比例較高，比例可達(dá)20%以上[8]。因此，在翻修時(shí)臨床多選擇生物型假體，這樣不僅骨髓腔部分骨缺損情況進(jìn)行避免，骨皮質(zhì)變薄問題也會得以解決。有學(xué)者研究后指出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行一期翻修需注意以下：在手術(shù)期間需確保精準(zhǔn)度的定位，在將植入物進(jìn)行安放時(shí)需確保髖臼和髖臼角處于適宜的角度，股骨頭假體和頸干角也需控制在適宜范圍。在實(shí)施后方入路操作時(shí)，需將臀中肌切除操作適當(dāng)減少，并對肌肉進(jìn)行外旋使其處于斷離狀態(tài)，重建時(shí)需確保牢固，從而使脫位發(fā)生率降低。在翻修過程中，若患者的臀中肌相對松弛，可予以患者防脫位臼杯，合理選擇假體的頸長。endprint

3.3沖洗

對于創(chuàng)面的沖洗，可使用高壓水槍配合妥布霉素、去甲萬古霉素鹽水、雙氧水、生理鹽水進(jìn)行沖洗，沖洗后使用碘伏原液，也有學(xué)者加用甲硝唑提高抗菌療效。待完成沖洗操作后需對敷料及時(shí)更換，使用的器械需進(jìn)行消毒。有學(xué)者研究后指出，一期翻修手術(shù)期間予以強(qiáng)力碘可以時(shí)感染治愈率進(jìn)行明顯提升。

3.4抗生素骨水泥

抗生素骨水泥在使用的目的是局部達(dá)到有效達(dá)到治療濃度，抑制細(xì)菌生物膜的生成。有學(xué)者指出抗生素骨水泥于在局部達(dá)到的藥物濃度是靜脈注射濃度的4～5倍，關(guān)節(jié)引流液中抗生素濃度達(dá)到54 mg/L。抗生素骨水泥可以清除殘留病原菌，同時(shí)可以避免大劑量靜脈注射抗菌藥物的副作用。有學(xué)者對54例侵犯關(guān)節(jié)假體患者病原菌進(jìn)行培養(yǎng)，通過藥敏試驗(yàn)證實(shí)大部分細(xì)菌為陽性球菌。骨水泥中抗菌藥物可以選擇妥布、慶大、萬古霉素等，而且劑型需選擇粉劑，以提高滲透率[9]。還有學(xué)者建議若行一期翻修，妥布霉素、慶大霉素和萬古霉素常被使用，的比例為 1～2 g 粉末與 40 g 骨水泥混合[10]。

3.5骨缺損的重建

植骨重建適用于骨缺損嚴(yán)重者。異體骨植骨重建優(yōu)點(diǎn)為：恢復(fù)骨量，糾正下肢長短畸形，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。髖臼變薄后，可用自體骨行植骨重建。也有學(xué)者選擇抗生素骨水泥作為填充物，好處有幾點(diǎn)：①具有抗感染作用，降低再次感染幾率；②強(qiáng)度高，可達(dá)到與植骨一樣的效果，花費(fèi)少[11]。有學(xué)者報(bào)道，40例THA后延遲感染患者一期骨缺損的重建患者進(jìn)行隨訪4～48個(gè)月，40例患者感染無復(fù)發(fā)，感染清除率達(dá)100%，關(guān)節(jié)功能評分由26分提高至83分。有學(xué)者報(bào)道一期再置換使用帶抗生素骨水泥假體的成功率達(dá)86%，而未使用者成功率僅為62%。

3.6規(guī)范抗感染治療

調(diào)整患者基礎(chǔ)情況，術(shù)前抽液，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，進(jìn)行抗菌藥物治療1～2 w，等血常規(guī)、CRP、ESR、體溫等指標(biāo)好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)。術(shù)后放置引流管備術(shù)后沖洗，持續(xù)廣譜抗生素靜脈滴注。還有學(xué)者指出抗菌藥物治療對預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染有重要意義，要從以下幾個(gè)方面著手：①術(shù)前：消滅全身及局部的感染灶，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素；②術(shù)中：減少參觀人數(shù)人員流動，切口使用皮膚貼膜，戴雙手套，注意無菌操作，減少手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)局部軟組織保護(hù)，防過度牽拉損傷，給予通暢雙引流；③術(shù)后：常規(guī)使用抗生素，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

4 臨床療效

有學(xué)者對60例關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染一期翻修者進(jìn)行隨訪4年，關(guān)節(jié)評分40～55分，明顯高于術(shù)前評分，近3例患者出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，成功率達(dá)到95%（57/60），優(yōu)良率達(dá)到91.7%（55/60）[12]。還有學(xué)者對80例全髖置換術(shù)后感染性松動患者進(jìn)行進(jìn)行一期翻修術(shù)和二期翻修術(shù)。二期翻修治療時(shí)間長，費(fèi)用較高，并發(fā)癥多，而且患者需要接受二次手術(shù)，會增加患者心理負(fù)擔(dān)。而且在兩次手術(shù)間期會增加植入物斷裂、關(guān)節(jié)脫位、骨折的幾率。而一期手術(shù)可以避免上述并發(fā)癥。還有學(xué)者對49 例患者行假體取出后徹底清創(chuàng)，抗生素骨水泥人工髖關(guān)節(jié)一期翻修，翻修術(shù)后隨訪平均 29 個(gè)月，全部治愈，未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)征象，Harris 髖關(guān)節(jié)評分從術(shù)前平均 36.9 分，提高到最后隨訪時(shí)的平均 85.8 分[13]。在關(guān)節(jié)置管術(shù)后較易出現(xiàn)的并發(fā)癥為假體周圍感染，一旦不能及時(shí)處理會提升殘疾發(fā)生率。

5 結(jié)論

就關(guān)節(jié)置換術(shù)感染翻修患者而言，臨床需對其適應(yīng)癥和禁忌征進(jìn)行充分了解，同二期翻修相比較一期翻修具有多種優(yōu)勢。該方法不僅可以使二期翻修風(fēng)險(xiǎn)得以避免，同時(shí)可以將降低并發(fā)癥發(fā)生率，以此同時(shí)，一期翻修可以使傷口并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行降低，時(shí)血栓栓塞發(fā)生率得以明顯減少，縮短術(shù)后恢復(fù)用時(shí)可以使患者減輕痛苦，從而時(shí)其經(jīng)濟(jì)壓力得以明顯減輕。在對一期翻修治療方法進(jìn)行選擇時(shí)，需對患者的感染實(shí)際情況進(jìn)行充分掌握，而后對患者的病原菌耐藥性、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行了解，在此期間還需對患者的自身實(shí)際情況和病變位置進(jìn)行掌握，其自身骨缺損實(shí)際情況也需熟知。在關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染中，一期翻修絕對禁忌征不僅僅為竇道，還包括其它相關(guān)因素[14]。因此，需翻修時(shí)需對適應(yīng)癥和禁忌征進(jìn)行掌握，而后結(jié)合患者的實(shí)際情況對抗菌藥物的合理性予以選擇，與此同時(shí)，還需將術(shù)前準(zhǔn)備工作和清創(chuàng)工作做好，抗生素骨水泥需合理選擇，假體需合理固定。除此之外，患者完成手術(shù)后，主治醫(yī)師需及時(shí)處理，并去其它科室相結(jié)合工作協(xié)作，從而使成功率進(jìn)行提升[15]。

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編輯/錢洪飛endprint