蔡恒毅

食管靜脈曲張出血套扎治療與硬化治療對比分析

蔡恒毅

（江西省九江市第三人民醫(yī)院，江西 九江 332000）

目的 比較套扎治療與硬化治療肝硬化食管靜脈曲張出血的安全性和療效。方法 回顧性分析2010年1月～2014年5月接受治療的肝硬化食管靜脈曲張出血患者臨床資料，共77例患者接受了套扎治療（1組）；33例采用了硬化治療（2組）。分析兩組患者治療次數(shù)、2周內(nèi)因再出血再入院率、2年內(nèi)再出血率（含2周內(nèi)再出血）、痊愈率的差異，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。結(jié)果 1、2組患者接受治療次數(shù)分別為（2.234±0.426）次和（2.909±0.579）次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；2周內(nèi)再出血入院比例分別為5.19%和27.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）；2年內(nèi)再次出血率分別為6.49%和42.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；痊愈率分別為88.31%和60.60%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。結(jié)論 對于食管靜脈曲張的患者，套扎治療比硬化治療更加安全有效。

套扎治療；硬化治療；食管靜脈曲張

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓患者最危險的并發(fā)癥[1]，未經(jīng)正規(guī)治療的患者2年內(nèi)的再出血率為60%，死亡率為33%[2]。食管靜脈曲張治療方案的選擇，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床檢驗給予套扎器械套扎治療或組織膠硬化治療，兩種治療方案的優(yōu)劣存在認(rèn)識上的分歧，本研究旨在通過回顧性分析2010年1月～2014年5月在江西省九江市第三人民醫(yī)院接受治療的肝硬化食管靜脈曲張患者臨床資料，比較兩種治療方案的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月～2014年5月在江西省九江市第三人民醫(yī)院接受治療的肝硬化食管靜脈曲張出血患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的肝硬化病史；②首次在本院經(jīng)胃鏡確診食管靜脈曲張，按Baveno V[3]標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該接受并行內(nèi)鏡下治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查合并有胃底靜脈曲張的患者；②在治療過程中交替接受了套扎和硬化治療的患者；③既往接受了脾臟切除及斷流分流術(shù)；④未按要求進(jìn)行隨訪治療或隨訪過程中死于非食管靜脈曲張破裂出血性疾病。

1.2 治療方法 所有患者每次內(nèi)鏡治療前充分告知手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書，建立靜脈通道?；顒有猿鲅痹\患者均給予了Cook公司生產(chǎn)的6連環(huán)套扎器自賁門呈螺旋狀向上套扎治療，根據(jù)靜脈曲張程度給予6～12個點位的套扎；擇期手術(shù)患者根據(jù)患者意愿進(jìn)行了套扎或組織膠硬化治療，是否接受再次治療是以復(fù)查胃鏡顯示已痊愈或曲張靜脈轉(zhuǎn)為輕度則不再治療；組織膠采用“50%葡萄糖-組織膠-50%葡萄糖”注射治療，每次組織膠用量根據(jù)靜脈曲張程度而定。

1.3 隨訪及療效判斷 患者接受首次治療后通過電話隨訪、胃鏡復(fù)查及再入院資料查詢等方式隨訪，記錄兩組患者接受治療次數(shù)、是否因再出血2周內(nèi)再入院治療、2年內(nèi)是否發(fā)生再出血及食管靜脈曲張是否痊愈（痊愈判斷標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)鏡下觀察曲張靜脈癟陷：見圖1～4）。

圖1 急性出血Figure 1 Acute hemorrhage

圖2 急診套扎Figure 2 Emergency ligation

圖3 第一次套扎術(shù)后Figure 3 After first ligation

圖4 痊愈Figure 4 Heal

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 共收集110例食管靜脈曲張患者，其中77例患者接受了套扎治療，男71例，女6例，平均年齡（51.3±5.4）歲；33例接受了硬化治療，男31例，女2例，平均年齡（50.9±4.7）歲。兩組患者性別、年齡及肝功能Child-Pugh分級構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者治療次數(shù)及痊愈情況 套扎治療組患者平均接受了（2.234±0.426）次治療，硬化治療組患者平均接受了（2.909±0.579）次治療；套扎治療組共有68例在最后復(fù)查時確定為痊愈，痊愈率為：88.31%；硬化組有20例在最后復(fù)查時確定痊愈，痊愈率為：60.60%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 套扎治療組與硬化治療組治療次數(shù)及痊愈情況對比分析Table 1 Comparison and analysis of the number of treatment and rehabilitation of tie therapy group and sclerotherapy group

2.3 兩組患者再出血情況 套扎治療組有4例患者因再出血于治療后2周內(nèi)非計劃再次入院治療，近期再出血率為5.19%，2年內(nèi)再出血5例，再出血率為6.49%；硬化組有9例因再出血于治療后2周內(nèi)非計劃再次入院治療，近期再出血率為27.27%，2年內(nèi)再出血19例，再出血率為42.42%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 套扎治療組與硬化治療組再出血情況對比分析Table 2 Comparative analysis of rebleeding between ligation therapy group and sclerotherapy group

3 討論

既往Sakuma Y[4]等學(xué)者研究顯示肝硬化患者食管靜脈曲張發(fā)病率為90%，發(fā)生破裂出血時出血量大、再出血的死亡率高，是影響肝硬化患者生存率的危險因素。內(nèi)鏡下治療是公認(rèn)的有效治療手段，主要方式有食管靜脈曲張?zhí)自ńY(jié)扎）術(shù)、食管靜脈曲張硬化術(shù)、套扎+硬化聯(lián)合或序貫治療。近期王文林[5]等學(xué)者研究顯示套扎術(shù)后患者肝臟血流供應(yīng)增加，這將有助于改善患者肝功能。

本研究通過回顧性分析顯示，套扎治療較硬化治療可減少住院治療次數(shù)并提高痊愈率。食管靜脈曲張的發(fā)生是由于食管黏膜淺表靜脈叢與黏膜下深靜脈存在交通支，門脈高壓致使交通支開放，產(chǎn)生食管靜脈曲張，而套扎治療時可通過負(fù)壓吸引將交通支吸入透明帽中，利用橡皮圈套扎將其閉合，減少了靜脈曲張再發(fā)生的概率；硬化治療因注射壓力很難將硬化劑注射至交通支內(nèi)，一些學(xué)者曾嘗試在曲張靜脈起始部位深部注射硬化劑治療，但因容易發(fā)生異位栓塞（肺栓塞等）及食管深部潰瘍穿孔等并發(fā)癥而最終放棄。國外學(xué)者Stiegmsnn GV[6]等學(xué)者在1986年首先提出內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，經(jīng)歷二十余年的應(yīng)用，在國外已取代硬化治療成為內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方法。

食管靜脈曲張治療后如何避免再出血的發(fā)生是眾多學(xué)者力求解決的難題，陳伶君[7]等學(xué)者通過研究提示門靜脈血栓形成是治療后再出血的危險因素，對于此類患者應(yīng)急診套扎治療后行頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）或肝移植；李爽[8]等學(xué)者研究顯示術(shù)前超聲胃鏡可明確食管靜脈側(cè)枝及穿支靜脈情況。有條件的醫(yī)藥術(shù)前進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，術(shù)中針對穿支靜脈進(jìn)行套扎可提高治療效果。近期戴晏平[9]等學(xué)者研究提示連續(xù)2～3次內(nèi)鏡治療，食管靜脈曲張緩解率達(dá)100%；兩次治療的間隔時間存在一些分歧，鄭鳳敏[10]等學(xué)者研究顯示間隔2周與1個月療效相當(dāng)，但2周患者潰瘍發(fā)生率高于1個月。本研究兩次治療間隔為1個月，經(jīng)多次治療，套扎治療組近期及遠(yuǎn)期再出血率均低于硬化治療組，提示在條件成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將套扎治療作為食管靜脈曲張破裂出血的首選治療方案。本研究套扎治療組中4例近期再出血均為食管靜脈曲張破裂出血急診套扎治療的患者，考慮因視野不清，部分較大的交通支未能閉合，在閉合其他交通支后壓力增加致使再出血發(fā)生。提示操作者在急診套扎治療時應(yīng)盡可能的將重度曲張靜脈的起始部位結(jié)扎，避免近期再出血的發(fā)生。趙麗[11]等學(xué)者報道老齡患者非麻醉下行套扎治療吸入性肺炎的發(fā)生率為4.2%，高于麻醉下治療，本研究48例60歲以上老齡患者均未行麻醉，未發(fā)生吸入性肺炎，提示胃鏡操作過程應(yīng)避免暴力操作誘發(fā)惡心嘔吐可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

既往對于反復(fù)多次出血的患者多給予外科手術(shù)進(jìn)行斷流分流術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），但因術(shù)后肝性腦病的發(fā)病率高受到一定限制，近期馬富權(quán)[12]等學(xué)者綜合前期5項研究的Meta分析提示：TIPS術(shù)中穿刺門靜脈左支作為分流道路徑可降低肝性腦病的發(fā)病率。本部門計劃在條件成熟時進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)行門脈壓力監(jiān)測，對于門脈壓力過高，考慮需要多次內(nèi)鏡治療且再出血風(fēng)險高的患者給予TIPS治療，以保障患者安全。

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Acomparative analysis between endoscopic variceal ligation and tissue adhesive injection in cirrhotic esophageal variceal bleeding

Cai Heng-yi
(Third People's Hospital of Jiujiang City,Jiujiang,Jiangxi,332000,China)

Objective The study is aimed to observe security and effect of endoscopic variceal ligation and tissue adhesive injection in cirrhotic esophageal variceal bleeding.Methods Retrospective analysised the clinical data of endoscopic variceal ligation and tissue adhesive injection in cirrhotic esophageal variceal bleeding in January 2010 to May 2016.A total of 77 patients who underwent endoscopic variceal ligation(group 1);A total of 33 patients who underwent tissue adhesive injection(group 2);analysised the difference of treatment times,rebleeding rate in 2 weeks or 2 years,cure rate between the two groups.The t-test was used for comparison of continuous data between groups,and the chi-square test or Fisher’s exact test was used for comparison of categorical data between groups.Results The patients of group 1 had(2.234±0.426)treatment times,rebleeding rate in 2 weeks was 5.19%,rebleeding rate in 2 years was 6.49%,cure rate was 88.31%;the patients of group 2 had(2.909±0.579)treatment times,rebleeding rate in 2 weeks was 27.27%,rebleeding rate in 2 years was 42.42%,cure rate was 60.60%;There were significant differences between the two groups in the treatment times(P=0.000)and rebleeding rate in 2 weeks(P=0.002)and rebleeding rate in 2 years(P=0.000)and cure rate(P=0.002).Conclusion Endoscopic variceal ligation had more security and effect than tissue adhesive injection in cirrhotic esophageal variceal bleeding.

Endoscopic variceal ligation;Tissue adhesive injection;Cirrhotic esophageal variceal bleeding

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.008