包祥成

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效和近期隨訪觀察

包祥成

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效，并對(duì)其膝關(guān)節(jié)功能的近期隨訪情況進(jìn)行研究。方法：選擇收治的86例脛骨平臺(tái)骨折患者，分別采取傳統(tǒng)的切開手術(shù)治療43例(對(duì)照組)和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療43例(治療組)，對(duì)2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)2組患者的術(shù)后骨折復(fù)位的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)，全部患者出院后均予以12個(gè)月的隨訪，對(duì)2組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較。結(jié)果：治療組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，治療組患者術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率(93.0%vs76.7%)及隨訪1年膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(86.0% vs 67.4%)高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折能夠顯著減少術(shù)中出血量，且術(shù)后骨折復(fù)位效果及近期膝關(guān)節(jié)功能較傳統(tǒng)切開手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

脛骨平臺(tái)骨折； 關(guān)節(jié)鏡； 膝關(guān)節(jié)功能； 微創(chuàng)手術(shù)

脛骨平臺(tái)骨折在骨科骨折中較為常見(jiàn)，且多見(jiàn)患者累及外側(cè)平臺(tái)，從而增加了治療難度，同時(shí)，脛骨平臺(tái)骨折通常還伴有交叉韌帶、半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，如不能采取積極有效的治療措施，這些損傷能夠影響患者的膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。其中脛骨平臺(tái)骨折Ⅰ-Ⅲ型屬于塌陷骨折或外側(cè)平臺(tái)骨折，無(wú)嚴(yán)重粉碎性骨折情況[1]。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在骨科手術(shù)中推廣較為迅速，且在術(shù)中能夠通過(guò)關(guān)節(jié)囊不切開的情況下復(fù)位及固定骨折，并能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)治療[2]。本文資料中，對(duì)我院收治的86例外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者分別采取傳統(tǒng)的切開手術(shù)治療和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，并對(duì)2組患者的臨床療效和隨訪期間膝關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇我院2012年3月-2015年3月收治的86例外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者，全部患者均為閉合性骨折，經(jīng)術(shù)前MRI檢查示存在交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷及半月板等軟組織損傷。全部患者均能耐受外科手術(shù)治療，且均無(wú)嚴(yán)重的血管及神經(jīng)損傷，無(wú)骨筋膜室綜合征，無(wú)脛腓骨骨折、股骨干骨折，無(wú)病理性骨折，無(wú)膝關(guān)節(jié)結(jié)核、骨肉瘤、膝關(guān)節(jié)畸形及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，無(wú)精神障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，每組各43例，2組患者在性別、年齡、骨折分型、致傷因素及合并軟組織損傷類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者相關(guān)資料比較

1.2 方法 全部患者均在2周以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，其中對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)切開手術(shù)治療，而治療組患者在予以全身麻醉后，術(shù)中體位取平臥位，手術(shù)入路選擇前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)，采取關(guān)節(jié)鏡常規(guī)檢查在對(duì)半月板及交叉韌帶是否存在損傷確認(rèn)后，將破損的軟骨碎片及關(guān)節(jié)內(nèi)積血進(jìn)行清理，直至骨折線能在關(guān)節(jié)鏡下得到清晰的觀察。對(duì)脛骨平臺(tái)采取牽引、擠壓及撥撬等方式進(jìn)行復(fù)位，在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整后取自體髂骨進(jìn)行植骨處理后予以微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)固定。術(shù)中交叉韌帶體斷裂在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)采取韌帶二期重建手術(shù)。 副韌帶損傷患者如存在韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折，可采取一期修補(bǔ)。半月板損傷可針對(duì)損傷位置，進(jìn)行內(nèi)1/3部分切除，中外1/3采取半月板修補(bǔ)術(shù)。全部患者術(shù)后均予以負(fù)壓引流1～2 d，膝關(guān)節(jié)予以局部冰敷，全部患者術(shù)后為避免發(fā)生深靜脈血栓形成，予以踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌長(zhǎng)收縮鍛煉。半月板縫合患者術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)制動(dòng)4～6周，前交叉韌帶重建患者需在術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行0°～60°膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，1個(gè)月后逐漸屈膝增大至120°。其他患者術(shù)后將引流管拔除后予以膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，術(shù)后1個(gè)月可進(jìn)行拄拐不負(fù)重下地活動(dòng)， 3個(gè)月后患者骨折基本愈合后可負(fù)重行走鍛煉。對(duì)2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并2組患者的術(shù)后骨折復(fù)位的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)，全部患者出院后均予以12個(gè)月的隨訪，對(duì)2組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較。

1.3 療效評(píng)價(jià) 骨折復(fù)位效果評(píng)價(jià)：根據(jù)患者術(shù)后患側(cè)肢體的X線片進(jìn)行評(píng)價(jià)，脛骨平臺(tái)內(nèi)翻或外翻成角度數(shù)(0～6分)，脛骨髁發(fā)生分離移位(0～6分)及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷距離(0～6分)，共18分，其中12～18分為優(yōu)，6～11分為良，低于6分為差[3]。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：對(duì)膝關(guān)節(jié)的疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及伸膝度5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目0～6分，最高分30分。其中27～30分為優(yōu)，10～26為良，低于10分為差[4]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間比較 治療組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而2組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間比較

2.2 2組患者術(shù)后的骨折復(fù)位效果 對(duì)照組患者優(yōu)15例，良18例，差10例，術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率為76.7%；治療組患者優(yōu)22例，良18例，差3例，術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率為93.0%；可見(jiàn)，治療組患者術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(χ2=4.44，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 2組患者術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 全部患者隨訪12個(gè)月后，對(duì)照組患者術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)12例，良17例，差14例，優(yōu)良率為67.4%；治療組患者術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)20例，良17例，差6例，優(yōu)良率為86.0%；可見(jiàn)，治療組患者術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.17，P<0.05)。

3 討論

因外側(cè)脛骨平臺(tái)較內(nèi)側(cè)更為突出，且其骨質(zhì)主要由骨松質(zhì)構(gòu)成，在外翻應(yīng)力的作用下，其外側(cè)平臺(tái)劈裂或塌陷骨折顯著高于內(nèi)側(cè)骨折發(fā)生率。且一旦外側(cè)脛骨平臺(tái)發(fā)生嚴(yán)重移位時(shí)，可導(dǎo)致交叉韌帶、副韌帶及半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)組織的損傷[5]。因此，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位，并對(duì)骨折進(jìn)行牢固固定及對(duì)關(guān)節(jié)能損傷進(jìn)行修復(fù)，從而能夠盡早的改善膝關(guān)節(jié)功能。在外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位手術(shù)中，因術(shù)中需要對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位進(jìn)行觀察，傳統(tǒng)的手術(shù)需要將關(guān)節(jié)囊打開，且要對(duì)部分半月板脛骨韌帶進(jìn)行切斷處理，從而可造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)使術(shù)后的感染率上升[6]。且因關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)野不能完全暴露，從而無(wú)法對(duì)關(guān)節(jié)面的骨折形態(tài)進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)，從而使復(fù)位效果較差。而關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折能夠在不打開關(guān)節(jié)腔，不剝離膝關(guān)節(jié)周圍組織及不必對(duì)脛骨關(guān)節(jié)囊和半月板的連接進(jìn)行分離的情況對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折情況進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，從而降低了組織壞死及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。且在關(guān)節(jié)鏡下能夠?qū)浗M織損傷進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)的處理，并能徹底的清理破損的關(guān)節(jié)軟骨碎片，且因?qū)儆谖?chuàng)手術(shù)，其術(shù)中出血量也顯著減少。同時(shí)，在治療組患者手術(shù)中，采取微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)固定，在未將關(guān)節(jié)腔打開的情況下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位及固定，從而減少了對(duì)關(guān)節(jié)的干擾，且因手術(shù)創(chuàng)傷較小，其術(shù)后鍛煉也能較早的進(jìn)行，從而減少了術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率。值得注意的是，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折在對(duì)脛骨平臺(tái)的開窗位置不能過(guò)低，從而避免發(fā)生在對(duì)塌陷骨體進(jìn)行推頂時(shí)出現(xiàn)方向偏移；而在劈裂骨折復(fù)位中，需要將骨折遠(yuǎn)端連通關(guān)節(jié)腔，從而使骨折面的清理和復(fù)位更加順利。本資料中，治療組的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。且治療組患者術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率(93.0%vs76.7%)及隨訪1年膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(86.0% vs 67.4%)顯著高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療Ⅱ-Ⅲ型外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的切開手術(shù)治療。

有研究[8]報(bào)道稱，在Ⅴ,Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折中，因存在嚴(yán)重的局部軟組織損傷，且屬于嚴(yán)重粉碎性骨折，因此關(guān)節(jié)囊中可發(fā)生廣泛性破壞，且關(guān)節(jié)灌注液存在大量滲出，存在一定的骨筋膜室綜合征發(fā)生率，因此，不建議對(duì)Ⅴ,Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折采取關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療。但在Ⅱ-Ⅲ型外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折中采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，術(shù)中出血量少，且在術(shù)后骨折復(fù)位效果中較傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，并能進(jìn)一步提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。

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R 683.42

A

1008-7044(2017)05-0552-03

2016-10-21)

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.018

河南省羅山縣人民醫(yī)院 骨科，462000

包祥成(1975-)，男，副主任醫(yī)師,大學(xué)。