目前，全國大部分省（區(qū)、市）出臺了省級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施意見。上海市于今年年初提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合總體目標：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為載體，積極吸引和利用社會力量參與，承擔(dān)起對養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)托養(yǎng)機構(gòu)以及居家老人的醫(yī)療服務(wù)支撐，實現(xiàn)社區(qū)內(nèi)各類老年群體基本醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋。

醫(yī)養(yǎng)間需要雙向互動

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合包括醫(yī)向養(yǎng)的結(jié)合和養(yǎng)向醫(yī)的結(jié)合。醫(yī)向養(yǎng)的結(jié)合是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進入或銜接養(yǎng)老服務(wù)，目前主要是提供短缺的老年護理和老年康復(fù)的項目和內(nèi)容，方便居家和機構(gòu)老年人看病配藥，增設(shè)相關(guān)床位，建設(shè)相關(guān)設(shè)施和機構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)人員；養(yǎng)向醫(yī)的結(jié)合則是養(yǎng)老機構(gòu)要具備一定的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)功能，承接住院治療和康復(fù)后的老人，進行持續(xù)照料護理，輔助其進行持續(xù)的功能康復(fù)。

上海市以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺，實現(xiàn)醫(yī)向養(yǎng)的結(jié)合。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生制度為突破口，構(gòu)建分級診療體系，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)6大類141項基本項目和服務(wù)標準，其中69項主要服務(wù)對象為老年人群，項目工作量占總體工作量的比重達57%。賦予家庭醫(yī)生更多可調(diào)配的衛(wèi)生資源，如家庭醫(yī)生可幫助簽約居民優(yōu)先掛到市級醫(yī)療機構(gòu)號源，還可對簽約居民在所有醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的診療費用進行監(jiān)管審核，讓家庭醫(yī)生的職責(zé)逐步從協(xié)助管理轉(zhuǎn)為直接管理。

養(yǎng)老院設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)托養(yǎng)機構(gòu)（日間照料中心、長者照護之家、綜合為老服務(wù)中心等）簽約、推進老年護理床位建設(shè)是上海養(yǎng)向醫(yī)結(jié)合的3種載體。作為市政府實事項目，到2015年年末，上海市699家養(yǎng)老機構(gòu)中，設(shè)有醫(yī)療機構(gòu)共189家，其中超過100家納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對養(yǎng)老機構(gòu)實施“以獎代補”的扶持政策，非營利性養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)給予一次性補貼，對其招用專職醫(yī)護人員，按醫(yī)護人員數(shù)乘以本市上年度最低工資40%的標準給予獎勵補貼。新建的養(yǎng)老機構(gòu)中附設(shè)護理院，將0.75%的養(yǎng)老機構(gòu)附設(shè)老年護理床位。2016年，上海市社區(qū)托養(yǎng)機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站簽約服務(wù)達到50%，2017年將實現(xiàn)全覆蓋。鼓勵將民政助老服務(wù)社與衛(wèi)生護理站整合，并探索發(fā)展非醫(yī)療資質(zhì)的社會辦老年生活照護站，鼓勵社會力量積極申請開辦老年生活照護站。上海市養(yǎng)老設(shè)施布局專項規(guī)劃提出，全市養(yǎng)老床位數(shù)達到戶籍老年人口數(shù)3.75%的目標，其中1.5%是老年護理床位，醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)老機構(gòu)各安排0.5%的老年護理床位。

短期任務(wù)是補缺口

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)長期重治療、輕服務(wù)，重大病住院和?？?、輕基層服務(wù)和全科，尤其是與老年人相關(guān)的疾病、康復(fù)和護理缺乏，醫(yī)療和養(yǎng)老體系割裂，養(yǎng)老機構(gòu)“養(yǎng)老不醫(yī)護”，而醫(yī)療機構(gòu)則是“治病不養(yǎng)老”。所以，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要任務(wù)是補缺口。

床位缺口。2015年，上海市700家養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老床位數(shù)12.6萬張，醫(yī)療護理床位1.7萬張。2020年的目標養(yǎng)老床位數(shù)是達到60歲以上戶籍老人數(shù)3.75%（政府辦3%+社會辦0.75%）。按2020年老年人口531萬人計算，則屆時需要養(yǎng)老護理床位總數(shù)為20萬張，其中12萬張養(yǎng)老院養(yǎng)老床位，8萬張護理床位（4萬張養(yǎng)老院的護理床位+4萬張醫(yī)療護理院床位）。因此，醫(yī)療護理床位的缺口2.3萬張。家庭病床目前5.3萬張。建設(shè)目標為市區(qū)按人口5‰，郊區(qū)人口2‰，床位數(shù)需要達到6.7萬張～近10萬張，缺口為1.4萬張～4萬張。

全科醫(yī)生缺口。上海市共有全科醫(yī)生5102名，按照國家每位全科醫(yī)生服務(wù)2500名居民要求測算，全科醫(yī)生缺口約5000名。

康復(fù)醫(yī)療缺口。目前，上海市每千人口康復(fù)床位數(shù)僅為0.16張，根據(jù)上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，到2020年要達到每千人口0.25張康復(fù)床位，即“十三五”期間需要增設(shè)3558張床位，平均每年需要增設(shè)712張床位。而康復(fù)醫(yī)療人才與國家規(guī)定人數(shù)相比缺口為2456人。

失智老人服務(wù)缺口。上海失能失智和半失能失智老人約占滬籍老年人口的6.7%，其中17萬名失智老人，但養(yǎng)老機構(gòu)收住的失智老人僅有4757名，醫(yī)療護理機構(gòu)收治5215名，兩者相加不足1萬人，據(jù)統(tǒng)計，上海市每12位失智老人僅擁有1張護理床位。

走向完整的系統(tǒng)性結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的完整體系應(yīng)該是以養(yǎng)老為中心，涵蓋醫(yī)－護－康－健－保－養(yǎng)6個方面的完整系統(tǒng)性結(jié)合，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進一步推進上，應(yīng)該建立綜合為老服務(wù)平臺，并試點長期護理保險制度。

上海市目前全面實施的老年照護統(tǒng)一需求評估，是根據(jù)統(tǒng)一評估后確定的不同照護等級，整合社區(qū)居家老年照護、機構(gòu)老年照護和老年護理機構(gòu)等各類養(yǎng)老服務(wù)資源，合理匹配相應(yīng)的生活照料服務(wù)和護理服務(wù)。徐匯、浦東、楊浦、閔行等地已經(jīng)進行了試點，組建區(qū)域內(nèi)評估員庫，原則上按每個街道（鎮(zhèn)）不少于3名A類評估員（養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療護理、社會工作類）和3名B類評估員（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)）進行配比。統(tǒng)一需求評估及其提供服務(wù)內(nèi)容的前提是全市統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一提供養(yǎng)老護理標準服務(wù)和內(nèi)容。老人統(tǒng)一需求評估只是整個服務(wù)鏈條一部分，需要建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基本內(nèi)容、標準水平加以補充。

今后在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中應(yīng)該有民政和衛(wèi)生兩個平臺，各有側(cè)重，民政的綜合為老服務(wù)平臺是從養(yǎng)向醫(yī)結(jié)合，包含衛(wèi)生的衛(wèi)生站、護理站等醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，更多的是請進來，提供養(yǎng)老為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；而衛(wèi)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則是醫(yī)向養(yǎng)社區(qū)滲透服務(wù)，更多的是走出去，將醫(yī)療服務(wù)送到老人身邊。兩相結(jié)合，今后社區(qū)家庭醫(yī)生可以在綜合為老服務(wù)中心為更多老人提供服務(wù)，中心除了涵蓋衛(wèi)生站、護理站，可以酌情納入長者照護中心，乃至延伸的“家庭病床”。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確將健康融入所有政策，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)－護－康－?。＃B(yǎng)六位一體模式中健康為第一要務(wù)，不僅是醫(yī)療、護理和康復(fù)服務(wù)要以健康為中心，還要強調(diào)養(yǎng)老、護理服務(wù)也以健康為中心、以增進老年人功能維護、延緩其自然老化過程為中心；護理保險和醫(yī)療保險要嘗試從對治療、事后護理償付向健康功能維護償付轉(zhuǎn)化，建立以健康結(jié)果和老年人健康功能狀況延緩衰竭結(jié)果為依據(jù)的支付和保障體系。