侯莉 張冬梅 葉才為 羅川勤 康彥琳

超聲檢測早孕期頸項(xiàng)透明層增厚的臨床價(jià)值

侯莉 張冬梅 葉才為 羅川勤 康彥琳

目的 應(yīng)用超聲檢測胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）厚度，探討其增厚與胎兒異常妊娠的關(guān)系。方法 選取我院早孕期篩查的584例NT增厚的單胎胎兒病例，按照不同NT值分為3．0～3．9 mm組（313例）、4．0～4．9 mm組（169例）及≥5．0 mm組（102例），比較各組胎兒結(jié)構(gòu)異常、染色體異常檢出率及不良預(yù)后情況，分析NT增厚與異常妊娠的關(guān)系。結(jié)果 超聲檢查發(fā)現(xiàn)584例NT增厚者，其中單純NT增厚者330例（56．51%），合并其他結(jié)構(gòu)異常者254例（43．49%）。419例胎兒行染色體核型分析，結(jié)果顯示核型正常364例，核型異常55例。正常分娩存活283例，自然流產(chǎn)或胚胎宮內(nèi)停止生長15例，引產(chǎn)282例，失訪4例。胎兒結(jié)構(gòu)異常、染色體異常、不良妊娠結(jié)局均隨NT增厚而升高，各組NT增厚胎兒結(jié)構(gòu)異常檢出率、不良妊娠結(jié)局比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3．464、37．312，P＝0．019、＜0．01）；染色體異常檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2．523，P＝0．178）。結(jié)論 胎兒NT厚度與胎兒異常妊娠密切相關(guān)，且胎兒異常妊娠檢出率隨NT增厚明顯升高，早孕期超聲監(jiān)測NT厚度可以較早發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，有效篩查染色體核型異常的高危胎兒，為臨床評價(jià)胎兒的預(yù)后提供了重要的參考價(jià)值。

超聲檢查；頸項(xiàng)透明層；胎兒；異常妊娠

隨著近年來胎兒醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，產(chǎn)前篩查和診斷的工作重點(diǎn)已經(jīng)由孕中期轉(zhuǎn)到孕早期，尤其是對孕11～13＋6周的篩查工作更為重視［1］。大量文獻(xiàn)［2－4］報(bào)道頸項(xiàng)透明層（NT）增厚與胎兒異常妊娠（包括染色體異常、結(jié)構(gòu)異常及不良預(yù)后）密切相關(guān)。本研究通過對早孕期NT增厚的584例單胎胎兒追蹤隨訪，分析NT增厚與異常妊娠的關(guān)系，旨在探討NT增厚在孕早期診斷胎兒異常中的價(jià)值，為產(chǎn)前診斷決策及產(chǎn)前咨詢提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年7月至2016年7月我院早孕期（孕11～13＋6周）行超聲篩查發(fā)現(xiàn)NT增厚的單胎胎兒584例，均NT≥3．0 mm。按NT厚度將其依次分為3．0～3．9 mm組（313例）、4．0～4．9 mm組（169例）及≥5．0 mm組（102例）。

二、儀器與方法

1．超聲檢查：使用三星WS80A和GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3．5～5．5 MHz。常規(guī)檢查頭臀長、雙頂徑及股骨長以確定胎兒孕周，觀察胎兒結(jié)構(gòu)以排除胎兒形態(tài)異常。測量NT值嚴(yán)格按照NT質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。NT增厚標(biāo)準(zhǔn)采用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)即NT厚度超過第95百分位數(shù)。本研究將NT≥3．0 mm定義為NT增厚［5］。

2．隨訪：所有胎兒均隨訪至胎兒出生后半年。通過電話隨訪或病歷隨訪追蹤妊娠結(jié)局、新生兒出生后有無畸形，以及生長發(fā)育情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、各組NT增厚胎兒結(jié)構(gòu)異常情況比較

584例NT增厚胎兒中，單純NT增厚者330例（56．51%），見圖1；同時(shí)合并胎兒結(jié)構(gòu)異常者254例（43．49%），其中17例孕早期僅發(fā)現(xiàn)NT增厚，孕中期檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。早孕期NT增厚超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常的類型包括：前腦無葉無裂畸形23例（圖2），脊柱異常5例，臍膨出14例（圖3），肢體異常22例，心臟結(jié)構(gòu)畸形55例，膈疝7例，巨膀胱5例，胸腹腔積水21例，頸部水囊瘤85例，全身水腫43例，其中多發(fā)畸形32例（圖4）。胎兒結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率隨NT增厚明顯升高，且各組NT增厚胎兒結(jié)構(gòu)異常檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3．464，P＝0．019）。見表1。

圖1 NT增厚胎兒聲像圖

圖2 NT增厚胎兒合并前腦無葉無裂畸形聲像圖

圖3 NT增厚胎兒合并臍膨出聲像圖（箭頭示膨出物）

圖4 NT增厚胎兒合并腦膜腦膨出三維超聲聲像圖（箭頭示羊膜）

表1 各組NT增厚胎兒結(jié)構(gòu)異常發(fā)生情況比較

二、各組NT增厚胎兒染色體異常檢出率情況比較

584例NT增厚胎兒中，419例行羊水穿刺或無創(chuàng)DNA檢查進(jìn)行胎兒染色體核型分析，其中染色體核型異常55例。55例染色體核型異常病例中，染色體數(shù)目異常47例（21三體21例、18三體12例、13三體7例、Turner綜合征4例，性染色體數(shù)目異常3例），染色體缺失5例，染色體易位3例。胎兒染色體異常隨NT增厚而升高，但各組NT增厚胎兒染色體異常檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2．523，P＝0．178）。見表2。

表2 各組NT增厚胎兒染色體異常發(fā)生情況比較

三、各組NT增厚胎兒不良妊娠結(jié)局比較

584例NT增厚的胎兒中，正常分娩存活283例，自然流產(chǎn)或胚胎宮內(nèi)停止生長15例，引產(chǎn)282例，失訪4例。胎兒不良妊娠結(jié)局隨NT增厚明顯升高，且各組NT增厚胎兒不良妊娠結(jié)局比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝37．312，P＜0．01）。見表3。

表3 各組NT增厚胎兒不良妊娠結(jié)局比較

討論

NT是妊娠11～13＋6周時(shí)胎兒新陳代謝所產(chǎn)生的液體在頸后皮下積聚，超聲圖像表現(xiàn)為頸后帶狀無回聲區(qū)［6］。研究［5－6］表明正常胎兒NT厚度隨孕周增加而增厚。心臟功能失調(diào)、頭頸部靜脈充血、細(xì)胞外間質(zhì)形成轉(zhuǎn)變、淋巴管排泄失能、胎兒貧血、低蛋白血癥及先天性感染等因素均可導(dǎo)致胎兒頸部淋巴回流障礙，從而出現(xiàn)頸部NT增厚［7］。研究［8－9］表明，孕早期胎兒NT增厚提示胎兒患染色體異常及結(jié)構(gòu)畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加，而多種胎兒結(jié)構(gòu)畸形可于孕早期被發(fā)現(xiàn)，孕早期超聲篩查無論在高危還是低危孕婦篩查中，均是一種行之有效的方法［10］。

一、NT增厚與胎兒結(jié)構(gòu)異常的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示NT厚度增加與胎兒異常結(jié)構(gòu)發(fā)生率高度相關(guān)，NT厚度≥3．0 mm時(shí)，隨著NT厚度的增加，胎兒結(jié)構(gòu)畸形的幾率明顯增加。本研究顯示，584例NT增厚胎兒中，發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常254例，多為胎兒水腫、頸部水囊瘤、心臟畸形、前腦無葉無裂畸形及肢體異常等。大多數(shù)嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常可在早孕期檢出，且已有較多文獻(xiàn)［6－9，11］報(bào)道了先天性心臟病與NT增厚的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，NT增厚胎兒病例中心臟異常檢出率為21．26%（55/254），因此早孕期超聲提示NT增厚胎兒應(yīng)進(jìn)行多切面心臟掃查。此外，本研究發(fā)現(xiàn)NT增厚合并肢體異常22例，脊柱異常5例，前腦無葉無裂畸形23例，由此可見NT增厚與胎兒水腫、骨骼異常發(fā)育不良及前腦無葉無裂畸形等密切相關(guān)，臨床檢查過程中如發(fā)現(xiàn)NT增厚胎兒，應(yīng)重點(diǎn)篩查神經(jīng)、骨骼系統(tǒng)有無異常。本研究有17例早孕期僅有單純NT增厚而孕早中期出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。文獻(xiàn)［12］報(bào)道早孕期骨發(fā)育不良也可僅表現(xiàn)為NT增厚或頸部水囊瘤，說明早孕期單純NT增厚或水囊瘤并不能完全排除胎兒其他結(jié)構(gòu)異常。本研究結(jié)果顯示，各組NT增厚胎兒結(jié)構(gòu)異常檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），因此NT增厚可作為早中孕期超聲篩查胎兒畸形的一個(gè)重要指征。

二、NT增厚與染色體異常關(guān)系

本研究中419例NT增厚胎兒行染色體核型分析55例染色體異常，其染色體異常檢出率為13．13%，大量文獻(xiàn)［8－9，13］報(bào)道NT增厚時(shí)，胎兒染色體異常檢出率明顯上升，染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)升高。鄧鳳蓮等［12］的一項(xiàng)關(guān)于171例NT增厚胎兒的研究表明，隨著NT厚度的增加，染色體異常檢出率升高，但二者相關(guān)系數(shù)太小，無明顯相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)NT≥3．0 mm時(shí)，隨著NT厚度的增加，染色體異常檢出率呈上升趨勢，但各組NT增厚胎兒染色體異常檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)［12］報(bào)道結(jié)果一致。因此認(rèn)為NT增厚與染色體異常有一定相關(guān)性，但染色體異常檢出率并非會隨NT厚度增加而成比例增長，臨床上對于NT增厚胎兒可結(jié)合唐氏綜合征篩查、系統(tǒng)超聲檢查等進(jìn)行綜合判斷，不應(yīng)單純根據(jù)NT厚度來判定胎兒染色體異常發(fā)生的幾率。本研究55例NT增厚且染色體異常的胎兒中，三體綜合征40例，其中21三體21例，18三體12例，13三體7例。孫麗娟等［13］對108例NT增厚胎兒行胎兒染色體核型分析發(fā)現(xiàn)，20例染色體異常，三體綜合征16例，與本研究結(jié)果接近。由此可見，NT增厚是篩查胎兒三體征很有意義的超聲指標(biāo)［14］。

三、NT增厚與胎兒的妊娠結(jié)局分析

本研究結(jié)果表明，當(dāng)NT由3．0 mm增加至>5．5 mm，不良妊娠的發(fā)生率由42．44%增至69．30%。胚胎停止發(fā)育幾率由0．32%（1/311）增加至7．92%（8/101）。說明隨著NT增厚，胎兒不良妊娠發(fā)生率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.312，P<0.01）。NT增厚胎兒51．21%（297/580）預(yù)后不良，但48．79%增厚的NT在隨訪中消失，且胎兒健康存活。分析NT消失原因可能是早期淋巴系統(tǒng)暫時(shí)的發(fā)育延時(shí)或受阻，隨著淋巴系統(tǒng)發(fā)育完善，積聚的淋巴液被引流，增厚的NT消失［15］。因此，近一半NT增厚胎兒妊娠結(jié)局預(yù)后良好，當(dāng)排除胎兒染色體異常及結(jié)構(gòu)異常后，單純NT增厚胎兒仍然可以健康存活。

綜上所述，胎兒NT厚度是早孕期胎兒畸形篩查的一個(gè)重要指標(biāo)，NT增厚對染色體異常較高的敏感性，對評估胎兒臨床預(yù)后有重要意義。早孕期超聲檢查診斷胎兒NT增厚能夠早期發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常，有效篩查出染色體核型異常的高危胎兒，對評估胎兒預(yù)后有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 裘偉英．二維、三維超聲結(jié)合診斷胎兒畸形的臨床價(jià)值［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（9）：1456－1458．

［2］ NicolaidsKH．Nuchaltranslucency and otherfirst－trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities［J］．Am J Obstet Gynecol，2004，191（1）：45－67．

［3］ Souka AP，Karmpl E，Bakalis S，et al．Outcome of pregnancy in chromosomal normal fetuses with increased nuchal translucency in the first trimester［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18（1）：9－17．

［4］ Nicolaides KH，Heath V，Cicero S．Increased fetal nuchal translucency at 11－14 weeks［J］．Prenat Diagn，2002，22（4）：308－315．

［5］ Petwer W Callen.婦產(chǎn)科超聲學(xué)［M］．常才，戴晴，謝曉燕譯．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：53－55．

［6］ 殷林亮，鄧學(xué)東，楊忠．孕11－13＋6周胎兒頸項(xiàng)透明層增厚的臨床意義［J］．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2014，11（4）：18－21．

［7］ 梁德楊，劉子建．孕11－13＋6周超聲掃描［M］．北京：胎兒醫(yī)學(xué)基金會出版社，2004：14－19，56－58．

［8］ Lichtenbelt KD，Diemel BD，Koster MP，et al．Detection of fetal chromosomal anomalies：does nuchal translucency measureme NT have added value in the era of non－invasive prenatal testing［J］．Prenat Diagn，2015，35（7）：663－668．

［9］ Jelliffe－Pawlowski LL，Norton ME，Shaw GM，et al．Risk of critical congenital heart defects by nuchal translucency norms［J］．Am J Obstet Gynecol，2015，212（4）：518．e1－10．

［10］Chasen ST，Kalish RB．Can early ultrasound reduce the gestational age at abortionfor fetalanomalies?［J］.Contraception，2013，87（1）：63－66．

［11］李勝利，張葵，田曉先．早孕期胎兒嚴(yán)重畸形的產(chǎn)前超聲診斷［J］．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2016，13（2）：83－95．

［12］鄧鳳蓮，郭燕麗，段靈敏，等．早中孕期胎兒頸項(xiàng)透明層增厚的病例分析［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（11）：1007－1010．

［13］孫麗娟，王欣，吳青青，等．超聲檢查胎兒頸項(xiàng)透明層厚度在篩查胎兒染色體異常中的價(jià)值［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（11）：819－823．

［14］徐慧，燕鳳，郭芬芬，等．胎兒頸項(xiàng)透明層厚度與染色體異常關(guān)系的探討［J］．中國產(chǎn)前診斷雜志（電子版），2012，4（3）：19－22．

［15］張麗麗，梁青，鄧學(xué)東，等．孕11－13＋6周超聲檢測胎兒鼻骨和頸項(xiàng)透明層的臨床研究［J］．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2013，10（7）：554－559．

Clinical value of measuring nuchal translucency thickening by ultrasound in early pregnancy

HOU Li，ZHANG Dongmei，YE Caiwei，LUO Chuanqin，KANG Yanlin
Department of Ultrasound，Chengdu Women&Children Center Hospital，Chengdu 610031，China

Objective To investigate the correlation between fetuses nuchal translucency（NT）thickness and their abnormal pregnancy by ultrasonography.Methods A total of 584 prenatal fetuses with NT thickening observation were selected，they were divided into NT between 3.0~3.9 mm group（313 cases），NT between 4.0~4.9 mm group（169 cases）and NT≥5.0 mm group（102 cases）according to different NT values.The abnormal fetal structural ratio，chromosome abnormalities ratio and poor prognosis incidences were calculated to analyze the relationship between fetuses NT thickness and their abnormal pregnancy ratio. Results Among the 584 fetuses with high NT values，330 cases were NT thickening only accounting for 56.51%，another 254 cases were abnormal with structural abnormalities accounting for 43.49%.Chromosome core type analysis on the 419 fetuses showed that 364 cases were normal and 55 cases had Karyotype abnormalities.283 cases were normal pregnancy，15 cases had abortion or intrauterine stopped-growth，282 cases were induced labor and 4 cases were lost to follow up.Statistical test results demonstrated：the fetal structural ratio，poor prognosis incidences and chromosome abnormalities increased along with the thickness of NT.There was significant difference of abnormal fetal structural ratio and poor prognosis incidences among different segments of high NT values（χ2=3.464，37.312，P=0.019，<0.01）.However，there was no significant difference between high NT value and chromosome abnormalities ratio（χ2=2.525，P=0.178）.Conclusion NT thickness value has high positive correlation with abnormal pregnancy ratio，and the incidence of fetal abnormal pregnancy increased significantly with NT.Early pregnancy ultrasound on NT thickness can find fetal severe structural malformations and effectively screen out the abnormalities of chromosome karyotype in earlier stage.Therefore，it provides important reference value in clinical fetal prognosis.

Ultrasonography；Nuchal translucency；Fetus；Abnormal pregnancy

R714.431；R445.1

A

2017－06－16）

610031 成都市婦女兒童中心醫(yī)院超聲科