?；勖?徐麗瑾 高潔 于明月 薛紅元

·臨床研究·

床旁肺部超聲評分對呼吸窘迫患兒持續(xù)氣道正壓通氣療效的評估

?；勖?徐麗瑾 高潔 于明月 薛紅元

目的 探討床旁肺部超聲評分對新生兒氧合能力的評估價值，研究其在預(yù)測肺表面活性物質(zhì)需求管理方面的應(yīng)用價值。方法 選取178例呼吸窘迫且行持續(xù)氣道正壓通氣治療的新生兒，根據(jù)出生時胎齡分為孕周≤37周組患兒85例和孕周＞37周組患兒93例，分析肺部超聲評分與氧合狀態(tài)的相關(guān)性，以及其在預(yù)測新生兒肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用需求中的診斷效能。結(jié)果 178例患兒床旁肺部評分中位數(shù)為16分，肺部超聲評分與平均氣道壓（MAP）水平呈正相關(guān)（r＝0．429，P＜0．01）；孕周＞37周組與≤37周組比較，除肺部評分比較差異無統(tǒng)計學意義外，氧動脈分壓與吸入氧濃度比值（PaO2/FiO2）、肺泡－動脈氧分壓差、氧合指數(shù)及動脈血氧與肺泡氣氧分壓比值比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。兩組肺部超聲評分與PaO2/FiO2、肺泡－動脈氧分壓差、氧合指數(shù)及動脈血氧與肺泡氣氧分壓比值均相關(guān)（均P＜0．05）；ROC曲線分析顯示，肺部超聲評分預(yù)測孕周>37周患兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)的臨界值為12分，曲線下面積為0.793，敏感性為84．7%，特異性為57．8%；預(yù)測孕周≤37周患兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)的臨界值為15分，曲線下面積為0.931，敏感性為99.7%，特異性為62.8%。結(jié)論 肺部超聲評分與新生兒的氧合狀態(tài)呈正相關(guān)；與孕周＞37周相比，其可以更有效地預(yù)測孕周≤37周持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)。

超聲評分，肺部；氧合狀態(tài)；新生兒，早產(chǎn)；表面活性物質(zhì)

近年來，肺部超聲診斷結(jié)果的標準化和可信度已經(jīng)在不同年齡段得到驗證和確認，床旁肺部超聲使簡單快速識別正常肺充氣與間質(zhì)模式或肺泡模式形成對比成為可能［1－2］。新生兒體型較小，通常無肥胖或體質(zhì)量超標現(xiàn)象，床旁肺部超聲對其呼吸窘迫診斷更為容易。新生兒瞬間呼吸急促和呼吸窘迫綜合征是新生兒最為常見呼吸系統(tǒng)疾病，通常給予患兒持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療或表面活性劑處理［3－7］。本研究旨在探討應(yīng)用肺超聲評分評估新生兒氧合狀態(tài)，以及其在預(yù)測CPAP治療時肺表面活性物質(zhì)的價值。

資料與方法

一、研究對象

選擇2015年1月至2017年1月在我院分娩且同時接受CPAP治療的呼吸窘迫新生兒178例，其中男90例，女8例。出生時胎齡29．1～40．1周，平均（33．2± 3．1）周，體質(zhì)量2403～3309 g，平均（3104±849）g。其中，經(jīng)肺表面活性物質(zhì)處理者45例（25．3%）。根據(jù)出生時胎齡分為孕周≤37周組患兒85例和孕周＞37周組患兒93例。納入標準：患兒的臨床病歷資料完整，除外先天性畸形患兒或染色體異?；純骸⑾忍煨苑尾考膊』純?、嚴重膿毒癥或膿毒性休克患兒、胎糞吸入綜合征患兒及非生產(chǎn)時表面活性物質(zhì)處理的患兒。所有患兒均由其監(jiān)護人代為簽訂書面知情同意書；本研究經(jīng)我院道德倫理委員會審核通過。

二、儀器與方法

1．超聲檢查：使用Philips CX 50彩色多普勒超聲診斷儀，L12－3探頭，頻率3～12 MHz?；純喝⊙雠P位，超聲檢查雙肺區(qū)域的劃分參考《新生兒肺臟疾病超聲診斷學》［8］，即對患兒前、后、側(cè)胸壁的上、下部共計12個肺部區(qū)域進行檢查，肺部超聲評分為上述12個區(qū)域的總和，總分為0～36分。肺部超聲評分標準［7］：①正常通氣，少于2個單獨B線或肺滑動征伴A線，評分為1分；②肺通氣中度降低區(qū)，典型多發(fā)B線，評分為2分；③肺通氣重度減少區(qū)，多發(fā)融合性B線，評分為2分；④肺實變區(qū)，組織成像伴典型支氣管充氣征，評分為3分。為保證檢測結(jié)果的一致性，所有患兒均由經(jīng)過專業(yè)培訓的同一檢測者完成檢查。

2．氧合狀態(tài)檢測：使用GEM Premier 3000血氣分析儀檢測患兒動脈血，獲取氧動脈分壓（PaO2）及相關(guān)參數(shù)；使用美國AVEA Ventilator AJV04175呼吸機給予患兒機械通氣，根據(jù)患兒動脈血氣分析調(diào)節(jié)吸入氧濃度（FiO2）。根據(jù)公式獲得以下參數(shù)：①PaO2與FiO2比值（PaO2/FiO2）；②肺泡-動脈氧分壓差＝肺泡氣氧分壓（PA）－PaO2；③氧合指數(shù)＝平均氣道壓（MAP）× FiO2×100/PaO2；④PaO2與PA比值（PaO2/PA）。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 22．0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s或中位數(shù)和范圍區(qū)間描述，組間比較行t檢驗或方差齊性檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗或Fisher精確檢驗；肺部超聲評分與MAP水平、氧合指數(shù)及肺功能相關(guān)指標的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析；ROC曲線分析床旁肺部超聲評分預(yù)測患兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)的診斷效能。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

178例患兒出生后（2．7±0．9）h進行床旁超聲監(jiān)測，肺部超聲聲像圖分別可見：①肺實變：肺呈“肝樣變”；②支氣管充氣征：支氣管內(nèi)充氣或充液征；③肺泡－間質(zhì)綜合征：肺野內(nèi)存在3條以上B線；④彌漫性白肺：肺野內(nèi)各區(qū)均表現(xiàn)為密集的B線，A線消失；⑤肺滑動征減少或消失：胸模線隨呼吸運動減低或消失，與胸壁的相對運動減低；⑥胸腔積液：胸腔內(nèi)可見無回聲區(qū)。見圖1。

一、肺部超聲評分與MAP水平、氧合指數(shù)的關(guān)系

根據(jù)評分標準，178例患兒CPAP治療前床旁肺部超聲評分4～34分，中位數(shù)16分；患兒MAP水平4．12～7．04 cmH2O，平均（5．14±1．83）cmH2O；氧合指數(shù)1．3～3．3，平均2．2±1．6。178例患兒肺部超聲評分與MAP水平、氧合指數(shù)呈正相關(guān)（r＝0．429、0．549，均P＜0．01）。

二、兩組肺部超聲評分與肺功能評價指標的關(guān)系

孕周≤37周組和孕周>37周組肺部超聲評分及肺功能評價指標比較見表1。兩組比較，除肺部超聲評分比較差異無統(tǒng)計學意義外，其余肺功能評價指標差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）；且兩組肺部超聲評分與肺功能評價指標、PaO2/FiO2、肺泡－動脈氧分壓差、氧合指數(shù)及PaO2/PA均相關(guān)，見表2。

圖1 肺部超聲圖像

表1 孕周＞37周組與≤37周組患兒肺部超聲評分及肺功能評價指標比較

表2 孕周＞37周組和孕周≤37周組肺部超聲評分與肺功能評價指標的相關(guān)性測值

三、ROC曲線預(yù)測肺部超聲評分在肺表面活性物質(zhì)中的應(yīng)用

ROC曲線分析顯示肺部超聲評分預(yù)測178例患兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)的臨界值為13分，曲線下面積為0.864（95%可信區(qū)間：0.694～0.923，P＜0.001），敏感性為89.4%，特異性為60.3%。其中，肺部超聲評分預(yù)測孕周＞37周患兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)中的臨界值為12分，曲線下面積為0.793（95%可信區(qū)間：0.504～0.887，P＜0.01），敏感性為84.7%，特異性為57.8%；肺部超聲評分預(yù)測孕周≤37周患兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)的臨界值為15分，曲線下面積為0.931（95%可信區(qū)間：0.799～0.984，P＜0.01），敏感性為99.7%，特異性為62.8%。見圖2。

圖2 床旁肺部超聲評分預(yù)測患兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)的ROC曲線圖

討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是由于肺成熟度差，肺泡表面活性物質(zhì)缺乏所致，主要表現(xiàn)為出生后進行性呼吸困難和呼吸衰弱，該病死亡率高，多見于早產(chǎn)兒，CPAP治療和肺表面活性物質(zhì)的使用是目前治療呼吸窘迫綜合征的主要手段。Schm?lzer等［3］采用Meta分析方式納入4項臨床研究共2782例研究對象，評估出生時給予經(jīng)鼻CPAP治療在預(yù)防早產(chǎn)兒死亡和支氣管肺發(fā)育不良的作用，結(jié)果顯示與侵入性氣管插管比較其具有更好的治療效果。云金妹［4］將120例早產(chǎn)新生兒隨機分為兩組，分別給予肺表面活性物質(zhì)和常規(guī)處理措施，觀察顯示預(yù)防性地給予肺表面活性物質(zhì)后，早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率顯著降低，患兒血氣分析指標也有所改善。李花和韋紅［5］，以及韓文等［6］均對呼吸窘迫綜合征新生兒早期進行肺表面活性物質(zhì)注入后給予CPAP治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用可使呼吸窘迫綜合征患兒的通氣狀況、氧合及MAP水平均改善，治療成功率顯著提高。床旁肺部超聲圖像可用于新生兒瞬間呼吸急促和呼吸窘迫綜合征的診斷，且可以對治療效果進行及時評估，并可達到很好的一致性。本研究將肺部超聲評分用于評估呼吸窘迫綜合征患兒的治療效果，結(jié)果表明肺部超聲評分與氧合指數(shù)均呈正相關(guān)，且不同孕周患兒二者相關(guān)程度類似。

床旁肺部超聲評分在預(yù)測應(yīng)用肺部表面活性物質(zhì)的診斷準確性與新生兒出生時孕周有一定關(guān)系，本研究表明，對于胎齡＜37周的新生兒具有較高的診斷可靠性，其診斷的敏感性為99.7%，特異性為62.8%，曲線下面積為0.931；而對于胎齡≥37周的新生兒，其診斷的敏感性為84.7%，特異性為57.8%，曲線下面積為0.793，均低于胎齡＜37周新生兒。分析原因可能為孕周≥37周組的患兒均為伴有新生兒瞬間呼吸急促和肺部感染等所導致的癥狀，進而影響肺部超聲評分對其的診斷效能。羊水板層小體計數(shù)雖然可通過診斷肺成熟度預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生的可能性［9-10］，但對于需采取肺表面活性物質(zhì)進一步治療的患兒尚存不足之處［11］；鑒于肺表面活性物質(zhì)在CPAP治療患兒中的應(yīng)用具有選擇性，所以臨床上亟須一項有效方式來識別；而床旁肺部超聲評分有助于準確識別該類患兒，盡可能及早給予患兒肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用，不必待氧合進一步惡化后才予以處理。本研究中，床旁肺部超聲在患兒出生后約2 h內(nèi)即進行監(jiān)測，這也與指南上對于新生兒瞬間呼吸急促的推薦時間基本一致［12］。

本研究存在一定的局限性：首先采用超聲波進行檢查和診斷在一定程度上依賴于操作者技術(shù)水平，但是可以通過培訓操作者降低上述因素的影響，本研究結(jié)果分析也表明操作者影響并非顯著性因素；其次，本研究所納入的患者數(shù)量較少，一定程度會影響統(tǒng)計處理結(jié)果。結(jié)合上述的不足之處，后續(xù)的研究應(yīng)注重結(jié)果的判讀和納入更多的研究對象，同時對納入的研究對象進行分層處理，進一步分析肺部超聲評分在新生兒不同呼吸嚴重程度診斷和療效評價中的價值。

綜上所述，肺部超聲評分與新生兒的氧合狀態(tài)呈正相關(guān)；與孕周＞37周相比，其可以更有效地預(yù)測孕周≤37周持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)。

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本刊編輯部

Evaluation of the effect of bedside lung ultrasound score on continuous positive airway pressure in treatment of neonates with respiratory distress

NIU Huimin，XU Lijin，GAO Jie，YU Mingyue，XUE Hongyuan
Department of Ultrasound，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China

Objective To investigate the value of using lung ultrasound score（LUS）in the evaluation of the oxygenation capacity of neonates in the beside，and to explore the application value of this method in predicting the need for surfactant administration.Methods A total of 178 cases of respiratory distress with treatment of continuous positive airway pressure ventilation were included.According to gestational age，there were 85 cases of neonates with gestational age≤37 weeks and 93 cases of gestational age>37 weeks groups.The correlation between LUS and oxygenation status，and its diagnostic efficacy in the prediction of the need for surfactant administration in neonates were analyzed.Results The median LUS in 178 neonates was 16，there was a significant positive correlation between LUS and mean airway pressure（r=0.429，P<0.01）.There was no difference in LUS between gestational age≤37 weeks and gestational age>37 weeks.However，significant correlation was found between LUS score and PaO2/FiO2，alveolar-arterial gradient，oxygenation index and arterial to alveolar ratio in gestational age≤37 weeks group and gestational age>37 weeks group，there were significant difference（all P<0.05）.There were significant differences between the two groups in terms of oxygen partial pressure and oxygen inhalation ratio，alveolar-arterial gradient，oxygenation index and arterial to alveolar ratio（all P<0.05）.The ROC curve showed that the critical score of using pulmonary surfactant was 12 in gestational age>37 weeks group，the area under the curve was 0.793，the sensitivity was 84.7%，the specificity was 57.8%.The critical score of using pulmonary surfactant was 15 in gestational age≤37 weeks group，the area under the curve was 0.931，the sensitivity was 99.7%，and the specificity was 62.8%.Conclusion The LUS is positive correlated with oxygenationstatus in both term and preterm neonates，and compared with gestational age>37 weeks which can be more effective in prediction of the surfactant administration in preterm babies with a gestational age less than 37 weeks under continuous positive airway pressure.

Ultrasound score，lung；Oxygenation status；Neonates，preterm；Surfactant

R445.1

A

2017－03－03）

河北省衛(wèi)計委重點課題計劃（20170344）

050051 石家莊市，河北省人民醫(yī)院超聲科（?；勖?、高潔、于明月、薛紅元），兒科（徐麗瑾）

薛紅元，Email：nhm7865@163.com