王文吉 干德康 劉欣怡 姚宜

·病例報(bào)告·

急性視網(wǎng)膜壞死全身及局部抗病毒治療1例

王文吉 干德康 劉欣怡＊姚宜＊

資料患者男性，54歲。1月余前因左眼發(fā)紅伴視力下降，當(dāng)?shù)鼐驮\為虹膜睫狀體炎，予地塞米松靜脈滴注十余天不見好轉(zhuǎn)來我院。我院診斷：左眼急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome,ARNS)，門診靜脈滴注更昔洛韋十余天，炎癥仍未控制，于2015年5月5日送上海和平眼科醫(yī)院住院治療。

患者以往身體健康，無全身疾病史或糖尿病。入院檢查：體檢無特殊，血壓140/70 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血、尿常規(guī)及肝、腎功能正常；梅毒血清試驗(yàn)(-)；胸片未見肺部炎癥或淋巴結(jié)腫大；T-spot 陰性；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)(-)；風(fēng)濕免疫測試，如抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)、人類白細(xì)胞抗原-B27(HLA-B27)、類風(fēng)濕因子等均無異常。眼部檢查：左眼前光感，羊脂狀角膜后沉著物(keratic precipitates, KP)數(shù)枚，房閃(+)，虹膜部分后粘連，瞳孔能散大，晶狀體輕度混濁。玻璃體細(xì)胞(++)。視盤色白，視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈白線，360°范圍內(nèi)視網(wǎng)膜均呈白色壞死且逼近后極，沿視網(wǎng)膜血管大量出血(圖1)，眼壓8 mmHg。右眼視力1.0，眼部檢查正常，眼壓13 mmHg。光學(xué)相干層析成像(OCT)：左眼黃斑水腫增厚。左眼前房穿刺取房水經(jīng)反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcriptional polymerase chain reaction, PCR)檢測DNA結(jié)果：水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-herpes zoster virus, VZV)為陽性，單純皰疹病毒(herpes simplex virus, HSV) Ⅰ型及Ⅱ型、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV) 以及弓形體均為陰性。確診為左眼VZV所致急性視網(wǎng)膜壞死綜合征。

圖1. 治療前，視盤色白，視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈白線，360°范圍內(nèi)視網(wǎng)膜均呈白色壞死且逼近后極，沿視網(wǎng)膜血管大量出血

立即給予阿昔洛韋750 mg，2次/d靜脈滴注，共2周。醋酸潑尼松滴眼液及阿托品滴眼。由于視網(wǎng)膜及玻璃體炎癥嚴(yán)重，于2015年5月14日左眼玻璃體內(nèi)注入更昔洛韋400 μg及曲安奈德(triamcinolone acetonide, TA)2 mg。注入TA后，為防止因局部免疫功能減退，病毒復(fù)制而使視網(wǎng)膜炎癥加重或發(fā)展，故加強(qiáng)了局部抗病毒治療。先是每周2次，后改為每周1次玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋，先后共注射5次。阿昔洛韋靜脈滴注結(jié)束后改伐昔洛韋300 mg 3次/d口服。病程中右眼出現(xiàn)飛蚊癥，視力如舊。檢查前節(jié)一粒羊脂狀KP，房水閃輝(+)；顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜有小片白色病灶，考慮為ARNS。立即再予阿昔洛韋500 mg 2次/d靜脈滴注，病變很快被控制。視網(wǎng)膜留下2小片白色萎縮瘢痕，視力仍為1.0。經(jīng)過這一系列治療后，左眼玻璃體逐漸變清晰，未見條索形成；視網(wǎng)膜壞死病灶消散，邊緣變清晰，出血吸收，無新病變出現(xiàn)，炎癥明顯被控制。2個(gè)月后，上方視網(wǎng)膜出現(xiàn)劈裂并伴內(nèi)層裂孔，在劈裂后緣作2～3排激光，病情穩(wěn)定出院。出院后繼續(xù)口服伐昔洛韋，延續(xù)至4個(gè)半月停藥。出院4個(gè)月后隨訪：左眼視力為0.04，前房無炎癥，玻璃體完全清晰未見條索；眼底視盤色白，血管呈白線，中周至邊緣視網(wǎng)膜萎縮伴少量色素沉著，視網(wǎng)膜無脫離(圖2)。出院6個(gè)月隨訪：左眼視力減為數(shù)指，前節(jié)無炎癥，晶狀體核及后囊膜混濁，隱見玻璃體清晰，眼底同前。視力減退與白內(nèi)障發(fā)展有關(guān)。

圖2. 治療后，玻璃體完全清晰，視盤色白，血管呈白線，中周至邊緣視網(wǎng)膜萎縮伴少量色素沉著，視網(wǎng)膜無脫離

討論ARNS是由皰疹病毒感染引起的視網(wǎng)膜壞死性炎癥，多數(shù)由VZV，少數(shù)由HSV Ⅰ型、Ⅱ型引起，更少患者由CMV導(dǎo)致[1-2]。ARNS對視網(wǎng)膜組織破壞極大，如不及時(shí)加以有效的控制，周邊視網(wǎng)膜的壞死灶迅速擴(kuò)大融合并向后極發(fā)展，致大片視網(wǎng)膜壞死，并因玻璃體內(nèi)炎癥條索的牽拉，發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離而使視力完全喪失。因此對急性視網(wǎng)膜壞死的處理，一是要盡快了解何種病毒感染；二是立即進(jìn)行積極且有效的治療，達(dá)到迅速控制炎癥，挽救視力的目的。我們報(bào)道的這例嚴(yán)重ARNS病例，就是通過房水PCR 檢測，確診為VZV后，給予全身及玻璃體注射抗病毒藥物，使炎癥得到控制，未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，也未作玻璃體手術(shù)，最終還保留了一些視力。通過這一病例，有以下體會(huì)。

第一，患者一眼急性視力下降，檢查見前節(jié)炎癥，玻璃體細(xì)胞，視網(wǎng)膜大片壞死及出血，需要考慮的診斷有：①視網(wǎng)膜病毒感染，常見的有ARNS與CMV視網(wǎng)膜炎；②其他感染性視網(wǎng)膜炎，如梅毒、結(jié)核、弓形體視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等；③非感染性視網(wǎng)膜炎癥，如Behcet病，肉樣瘤等；④偽裝綜合征，如眼內(nèi)淋巴瘤、白血病。通過病史、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查，本例在排除了結(jié)核、梅毒、偽裝綜合征等后，考慮病毒感染可能性最大時(shí)，即取房水用PCR方法檢測病毒DNA或作抗體測定(計(jì)算Goldmann-Witmer系數(shù))，了解何種病毒感染。確診為VZV或HSV，首選阿昔洛韋靜脈滴注；如為CMV，則選更昔洛韋。本例先是診斷為虹膜睫狀體炎，僅僅使用了糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)；后轉(zhuǎn)入我院雖診為ARNS，但選用更昔洛韋靜脈滴注，未使用適當(dāng)?shù)目共《舅帲赡苡绊懥搜装Y的控制。

第二，傳統(tǒng)對ARNS的治療是以靜脈滴注抗病毒藥為主。近年文獻(xiàn)推薦除全身治療外，宜再加玻璃體注藥進(jìn)行聯(lián)合治療更為有效。聯(lián)合治療有利于提高視力，減少視網(wǎng)膜脫離，減少視力嚴(yán)重喪失的發(fā)生[3-4]。玻璃體注藥常用的有更昔洛韋400～2 000 μg/0.1 mL或磷甲酸(foscarnet)2.4 mg/0.1 mL。玻璃體注藥的優(yōu)點(diǎn)是將藥物直接注入眼內(nèi)，避開了血-視網(wǎng)膜屏障，并使眼內(nèi)藥物迅速達(dá)到殺毒濃度，能快速控制視網(wǎng)膜炎癥，保留更多的視功能。本例經(jīng)過多次玻璃體注藥后，炎癥確實(shí)得到控制，舊病變無發(fā)展，更無新病灶出現(xiàn)。

第三，本例在玻璃體注入更昔洛韋的同時(shí)，還注入了TA 2 mg。當(dāng)初注入TA 的用意是患眼玻璃體高度混濁，再加視網(wǎng)膜大面積壞死，玻璃體的牽拉最終會(huì)導(dǎo)致孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，這是ARNS最常見的并發(fā)癥也是最終失明的重要原因，因此希望通過眼內(nèi)注射激素，利用激素的抗炎、抗水腫作用來減輕玻璃體炎癥，減少牽拉條索的形成，同時(shí)也減輕視網(wǎng)膜的炎癥，減少或避免視網(wǎng)膜脫離。注入TA后，玻璃體混濁日益減輕，最后玻璃體完全清晰，且無牽拉條索，視網(wǎng)膜炎癥也消退，未發(fā)生脫離。這在如此嚴(yán)重的壞死病例中是不多見的。根據(jù)以往報(bào)道，抗病毒藥物能控制視網(wǎng)膜炎癥，但不能防止視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生[5]，這使我們不得不考慮是否是由于TA的作用。有報(bào)道[6-11]眼內(nèi)注射TA，可誘發(fā)病毒、細(xì)菌、真菌甚至梅毒視網(wǎng)膜炎，因此在玻璃體注入TA的同時(shí)，加強(qiáng)了抗病毒治療，進(jìn)行了多達(dá)5次的眼內(nèi)注射更昔洛韋，并口服伐昔洛韋。伐昔洛韋的生物利用度要高于阿昔洛韋，并有報(bào)道口服后的血漿藥物濃度與靜脈用藥相當(dāng)，可替代靜脈注射阿昔洛韋治療ARNS[12-13]。本例在抗病毒藥物的作用下，眼內(nèi)注射TA，未見視網(wǎng)膜壞死灶有擴(kuò)大或增加，相反是更好地控制了炎癥，避免了視網(wǎng)膜脫離，減免了行使玻璃體手術(shù)，注入硅油，以及與其相隨的一系列并發(fā)癥的發(fā)生。雖然有過類似的成功病例[14]，不過病例數(shù)仍極有限，尚需更多病例來驗(yàn)證。

總結(jié)：對懷疑視網(wǎng)膜病毒感染的病例，有條件的單位宜盡快抽眼內(nèi)液做PCR 檢測，證實(shí)為病毒感染后，重癥病例在全身使用抗病毒藥物的同時(shí)，加玻璃體注藥，便于更有效地控制視網(wǎng)膜炎癥。對伴有嚴(yán)重玻璃體炎的病例，謹(jǐn)慎使用玻璃體注入TA，可能減少視網(wǎng)膜脫離，玻璃體手術(shù)以及注入硅油的機(jī)會(huì)，但必須同時(shí)加強(qiáng)抗病毒治療，以防炎癥加重或擴(kuò)散。我們報(bào)道的僅是個(gè)案，需要更多病例及更長時(shí)間的觀察來了解這一治療的最終價(jià)值。

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2016-01-26)

(本文編輯 諸靜英)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200032；＊上海和平眼科醫(yī)院眼科 上海 200437

王文吉(Email: wangwenji@outlook.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.05.012