顧泳

醫(yī)院引入多學(xué)科診療模式（MDT），新模式讓外科、內(nèi)科、放療科、病理科、影像科等相關(guān)學(xué)科建立起有效溝通，對病例進行多學(xué)科討論，給出最合理的治療方案。

80歲的金奶奶體檢時發(fā)現(xiàn)患有結(jié)腸癌，其家人上網(wǎng)查詢疾病的攻略，但折騰了半天，家人也沒搞清楚這個病該如何合理診治——涉及腫瘤治療的學(xué)科有外科、化療科、放療科、介入科以及射頻消融和冷凍治療科室等，一家人覺得無所適從。

金奶奶的案例，是無數(shù)患者求診中的縮影。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來越細，診療之時亦帶來弊端：從疾病的角度出發(fā)，特別是對腫瘤來說，由單一的科室或者專業(yè)做出診斷和制定治療方案未必合適?；颊呖床〕３Ｖ荒苊と嗣?、碰運氣。

醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異，診療模式亟待更新?lián)Q代。具有80年歷史的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院已敏感嗅到，診療模式變革時代已到來。醫(yī)院引入多學(xué)科診療模式（MDT），新模式讓外科、內(nèi)科、放療科、病理科、影像科等相關(guān)學(xué)科建立起有效溝通，對病例進行多學(xué)科討論，給出最合理的治療方案。時至今日，新模式已在全國多家醫(yī)院遍地開花。

“著眼于民”，領(lǐng)先半個多世紀(jì)的探索

醫(yī)學(xué)發(fā)展進步，技術(shù)理念與服務(wù)模式相輔相成。上世紀(jì)90年代初，英國學(xué)者Calman-Hine發(fā)起、推廣多學(xué)科診療模式（MDT），全英范圍內(nèi)啟動推廣腫瘤MDT模式。

數(shù)據(jù)顯示：自1994年至2004年，十年間以MDT模式進行腫瘤診治的病人比例由20%上升到超過80%。自1996年，英國衛(wèi)生部門發(fā)表一系列循證基礎(chǔ)指南，旨在建立腫瘤治療的國家標(biāo)準(zhǔn)，系列指南包括乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、婦科腫瘤、上胃腸癌等。指南的統(tǒng)一主題就是腫瘤治療應(yīng)由醫(yī)生、護士、放療科醫(yī)生以及其他專家共同合作進行，以保證高質(zhì)量的診斷、治療和護理。

時光轉(zhuǎn)回本世紀(jì)，歐洲腫瘤外科學(xué)會主席Graeme J Poston將MDT概念引入中國，他如是說，“MDT模式對于挽救腫瘤病人絕對是無可替代的診療模式，它將成為中國腫瘤治療的主流趨勢?！?/p>

時至今日，MDT模式雖是目前全球范圍內(nèi)最新、最流行的趨勢，但追溯歷史，早在半個多世紀(jì)前，作為國內(nèi)醫(yī)學(xué)高地的中山醫(yī)院已開始探索、研究類似診療模式——

翻看中山醫(yī)院歷史不難發(fā)現(xiàn)：上世紀(jì)50年代，醫(yī)院泌尿外科疑難雜癥多科診療已經(jīng)成立，堪稱歷史最悠久的多科診療；1978年，肝腫瘤多科診療建立，在中國工程院院士湯釗猷教授帶領(lǐng)下，內(nèi)外科結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合、超聲聯(lián)合會診、科研臨床結(jié)合，奠定多學(xué)科合作診療模式。1995年，醫(yī)院開設(shè)心電監(jiān)護拔牙MDT專病門診（口腔科、心內(nèi)科）成立。2010年開始，醫(yī)院陸續(xù)開設(shè)結(jié)直腸腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤、乳腺腫瘤、腹部軟組織腫瘤（包括后腹膜腫瘤）等多學(xué)科診療門診，其中，包括在國內(nèi)率先成立的“大動脈炎多學(xué)科診治”、結(jié)直腸腫瘤MDT團隊等。

湯釗猷院士如此評價，“學(xué)科細分后，?？扑胶唾|(zhì)量不斷提高，學(xué)術(shù)影響力不斷上升。相應(yīng)地，專業(yè)面、知識面窄缺陷也日益顯著。大環(huán)境下，腫瘤發(fā)病率逐漸增高，參與腫瘤治療的學(xué)科越來越多，治療手段越來越多，多學(xué)科綜合各種手段，可以為患者帶來最合理的診療方式?！?/p>

金奶奶一家最終在網(wǎng)上搜索了“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院”MDT門診。家人通過預(yù)約結(jié)直腸腫瘤MDT門診，老人家最終一次性得到普外科、肝外科、肝內(nèi)科、病理科、放射科、腫瘤內(nèi)科、介入科等多學(xué)科專家給出的綜合診療意見，全家看到了一絲“曙光”。

雄厚“學(xué)科群”，打造41支精英MDT團隊

用“高原上的高峰”來形容MDT模式，并不過分。業(yè)內(nèi)專家評價，MDT模式能順利實施，必須具備兩個重要原則：多學(xué)科綜合協(xié)作、規(guī)范化治療。只有“學(xué)科群”發(fā)展到一定程度，MDT模式才得以充分實現(xiàn)，匯集眾多醫(yī)生，眾多學(xué)科新知識，結(jié)合患者疾病分期、身體狀況、心理承受能力和家庭經(jīng)濟狀況等，權(quán)衡利弊，最終產(chǎn)生最適合患者的個體化、連續(xù)性、規(guī)范化的綜合診療方案。

中山醫(yī)院在國內(nèi)創(chuàng)新MDT模式，得益于強大的學(xué)科群、雄厚的人才儲備。據(jù)統(tǒng)計，迄今醫(yī)院由53個業(yè)務(wù)科室、18個國家臨床重點?？茝妱糯蛟斐?1個MDT團隊，其多學(xué)科、跨院區(qū)綜合診療的“真功夫”非同凡響，也由此成為了彰顯醫(yī)院整體實力的新名片。除此之外，醫(yī)院還有123個亞?？?，涵蓋35個科室，亞?？铺厣癸@，專業(yè)人才活力旺盛。亞?？平ㄔO(shè)、MDT團隊建設(shè)形成良性互動，同時為人才梯隊成長搭建新平臺，激發(fā)團隊成員的積極性和創(chuàng)新性。

目前，“MDT中山模式”主要分三種：一是聯(lián)合門診，固定時間、科室和地點，患者可以直接掛號，更偏于實戰(zhàn)，不對病人進行大篇幅的解讀；二是病例討論，主要針對住院病人進行每周或每兩周一次的討論，除討論病情外，還對相關(guān)學(xué)科的最新診療指南進行解讀，類似“臨床工作+學(xué)術(shù)活動”的形式；三是對外交流，這也是中山醫(yī)院MDT團隊承擔(dān)的一項“特殊使命”，即通過現(xiàn)場MDT的辯論或演示，形成針對某一疾病最符合規(guī)范的MDT方案，為更多正在嘗試MDT建設(shè)的國內(nèi)同行提供經(jīng)驗和示范。

基于這三種模式，41支MDT團隊不再流于形式，而是從醫(yī)療技術(shù)水平、科研成果和人才培養(yǎng)等多方面呈現(xiàn)螺旋式提升。

門脈高壓MDT團隊便是典型案例。團隊自2014年1月設(shè)立，主要關(guān)注的是各種原因引起的門脈高壓及其并發(fā)癥，通過多學(xué)科協(xié)作處理合并門脈血栓的疑難病例，規(guī)范日常處理流程，創(chuàng)新改良技術(shù)并推廣適宜技術(shù)，實現(xiàn)了雙向精準(zhǔn)——通過MDT篩選出“精準(zhǔn)”的患者，用更“精準(zhǔn)”的技術(shù)去治療。

首創(chuàng)“中山模式”，示范引領(lǐng)全國同行

2016年3月，國家衛(wèi)生計生委牽頭發(fā)起“全國結(jié)直腸癌多學(xué)科綜合治療先進技術(shù)示范推廣工程（簡稱MDT工程）”項目，以期實現(xiàn)MDT工程在全國范圍內(nèi)的推廣應(yīng)用，提升各?？漆t(yī)生的診療水平，其中“MDT中山模式”令人矚目，吸引了國內(nèi)外眾多同行前來取經(jīng)。endprint

“MDT中山模式”是如何實現(xiàn)的？

在模式實踐過程中，中山醫(yī)院創(chuàng)新提出精細化管理，也即，將精實管理融入醫(yī)院管理實踐，利用精細化管理對診療流程進行再造，從而收獲MDT全面開花的碩果。

通過精實管理和診療流程再造，將一個患者和一個醫(yī)生之間的單線聯(lián)系，轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€患者和多個醫(yī)生之間的環(huán)形交叉，并將診療工作標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、規(guī)范化和流程化，由此形成了中山醫(yī)院的“MDT思維”，最終造福于民。

結(jié)直腸癌MDT團隊，實踐收效頗豐——

一些在中山醫(yī)院就診的結(jié)直腸癌患者，成為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT課題組的“潛在對象”。課題組制定“MDT接診標(biāo)準(zhǔn)”，主要針對病情相對復(fù)雜、疑難雜癥的結(jié)直腸癌，尤其是腫瘤有擴散的患者。團隊醫(yī)生在日常接診時進行預(yù)篩選，若發(fā)現(xiàn)符合“MDT接診標(biāo)準(zhǔn)”的病人，會幫助其完成相關(guān)輔助檢查，收集完整資料，然后推薦進入MDT討論。

根據(jù)公開資料，中山醫(yī)院自建立結(jié)直腸癌MDT之后，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者5年生存率從12.0%升至32.0%，與歐美同期治療效果相當(dāng)。

此外，MDT團隊門診化的衍生效果之一，還包括有效推動了臨床科研水平的提升。作為中山醫(yī)院MDT團隊的“排頭兵”，由中山醫(yī)院秦新裕教授、許劍民教授領(lǐng)銜的結(jié)直腸腫瘤MDT團隊課題組，歷經(jīng)12年創(chuàng)立的“結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科和綜合治療”項目曾分獲2015年度國家科技進步二等獎、2012年上海市科技進步一等獎、2011年國家教育部科技進步一等獎、2011年上海市醫(yī)學(xué)成果一等獎。

結(jié)直腸腫瘤MDT團隊建立了可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)新策略。肝轉(zhuǎn)移灶切除率從19.2%提升至37.1%，5年生存率也從43%提升至53%。這樣的變化，得益于結(jié)直腸癌MDT團隊以臨床為主、基礎(chǔ)研究為輔的組織框架。每周1次的結(jié)直腸腫瘤多學(xué)科綜合治療門診診療約30名病人，從下午3點一直討論到晚上7點，團隊成員積極性很高。每月，結(jié)直腸癌MDT團隊還會邀請其他醫(yī)院的MDT團隊，共同召開病例討論會。

積極、開放的態(tài)度，讓這支結(jié)直腸腫瘤MDT團隊始終在業(yè)內(nèi)領(lǐng)航，制定并發(fā)布了2016版中國《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》。值此，中山醫(yī)院的MDT標(biāo)準(zhǔn)成為了國內(nèi)各家醫(yī)院都可以參考的“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”——“國家標(biāo)準(zhǔn)”。

學(xué)科交叉貫通，實力再造學(xué)術(shù)高峰

MDT發(fā)展過程中，中山醫(yī)院并未滿足現(xiàn)狀。醫(yī)院持續(xù)貫徹精細化管理理念，建立起心血管疾病中心、肝臟腫瘤中心、腎臟疾病中心等多個臨床診療中心。

臨床診療中心，不失為MDT縱向延伸的一種價值體現(xiàn)，以患者為中心，規(guī)避傳統(tǒng)科室各自為政、單打獨斗的局面，采用“聯(lián)合作戰(zhàn)”的方式，對患者進行詳細檢查和細致評估，針對具體病情設(shè)計最為恰當(dāng)?shù)膫€性化診療方案，對提高病人存活率、改善預(yù)后意義重大。臨床診療中心的成立，進一步推動了學(xué)科的發(fā)展。

中山醫(yī)院院長樊嘉對上述變化做出評價：第一，醫(yī)生可以通過MDT了解本專業(yè)以外的知識，相互學(xué)習(xí)共同提高；第二，提高患者的診斷率，幫助患者制定最適當(dāng)?shù)闹委煼桨福坏谌?，擴大思路，實現(xiàn)技術(shù)創(chuàng)新，提高團隊凝聚力。

為讓教學(xué)相長，中山醫(yī)院還適時將MDT引入醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育領(lǐng)域，打造具有“MDT血統(tǒng)”的繼續(xù)教育新模式——各學(xué)科醫(yī)生們在一起互動時，不分年資，不分級別，均可通過彼此間的取長補短、兼收并蓄，來補充“新鮮”知識。

中山式MDT思維創(chuàng)新并沒有停止，管理層將目光投向了跨院區(qū)MDT診療平臺。

去年11月9日，中山醫(yī)院與吳階平醫(yī)學(xué)基金會合作的“區(qū)域醫(yī)療協(xié)作體遠程會診服務(wù)中心（下稱醫(yī)協(xié)體）”正式啟用，首批56家合作醫(yī)院將在醫(yī)協(xié)體內(nèi)啟動多學(xué)科會診以及特需門診遠程會診服務(wù)。11月16日，中山醫(yī)院迎來了第一例MDT遠程會診病例，由樊嘉院長、周儉副院長領(lǐng)銜的肝腫瘤MDT團隊，為湖州市中心醫(yī)院的一名肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，進行了遠程MDT會診。

擺在中山醫(yī)院管理者面前的下一個難題，是如何持續(xù)推動MDT團隊？行政部門的參與，將MDT管理運營正規(guī)化、有效化，多學(xué)科整合門診和特需門診就應(yīng)運而生。

事實上，MDT特需門診與遠程會診的結(jié)合具有多重優(yōu)勢。首先是區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢學(xué)科的強強結(jié)合，其次將有限的醫(yī)院空間和時間打破，也就是將時間集中起來，打破區(qū)域空間界限，集中宣傳優(yōu)化流程，方便患者。同時，充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺將區(qū)域醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢最大化，集中體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值。

歷經(jīng)十年磨煉，而今MDT模式已深受患者歡迎。幸運的金奶奶，最終實現(xiàn)了“省時省心省力，掛一次號就看了多科專家門診”，疾病得到有效控制，醫(yī)療支出也明顯降低，“這種看病方式，真真是醫(yī)生圍著我們患者轉(zhuǎn)，方便了許多！”

團結(jié)協(xié)作是已經(jīng)孕育80年、厚實濃郁的“中山文化”的主要精髓之一，也是“MDT中山模式”的成功基石和成長動力。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異的時代，在國家醫(yī)療衛(wèi)生改革大力推進的當(dāng)下，全體中山人將繼續(xù)砥礪前行，“復(fù)制”出更多的“MDT中山模式”，錘煉出更多的“MDT中山團隊”，齊力匯聚醫(yī)院發(fā)展源源不斷的甘泉。endprint