郭立川+張媛

引言

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，“互聯(lián)網(wǎng)+”引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的跨界融合創(chuàng)新，為破解醫(yī)療改革難題提供新機遇。自國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》頒布醫(yī)改實踐至今，看病難、看病貴等問題雖有所緩解，但仍面臨醫(yī)療資源布局失衡、服務(wù)體系結(jié)構(gòu)欠佳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力較弱等諸多難題。本文結(jié)合天津市糖尿病移動醫(yī)療管理服務(wù)模式建設(shè)及應(yīng)用研究項目實施案例，以醫(yī)院為實施主體，對如何依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療構(gòu)建基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診模式以實現(xiàn)國家醫(yī)療改革目標；如何利用互聯(lián)網(wǎng)平臺實現(xiàn)慢病管理；如何通過信息化業(yè)務(wù)流程改造改善醫(yī)療服務(wù)提高患者就醫(yī)體驗等問題進行解析并設(shè)計解決方案。

1問題及現(xiàn)狀分析

1.1各類醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)現(xiàn)狀分析

據(jù)2014年相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)比例從59.1%下降到57.4%，而醫(yī)院相應(yīng)地從37.5%上升到39.1%，雖然基層醫(yī)療機構(gòu)的診療人次比例大于醫(yī)院，但醫(yī)院的上升速度更快。而住院服務(wù)差距更為明顯，醫(yī)院提供了75.2%的住院服務(wù)，基層醫(yī)療機構(gòu)只提供了20%。各級醫(yī)院的服務(wù)量情況也反映出類似的趨勢，三級醫(yī)院的增長最為迅速，二級醫(yī)院次之，一級醫(yī)院原有服務(wù)量不高的情況無明顯改善。

雖然醫(yī)改政策持續(xù)推進“強基層”、“基層首診”、“雙向轉(zhuǎn)診”等制度實施，但進展緩慢。究其原因，醫(yī)療衛(wèi)生資源80%集中在城市、20%分布在城鎮(zhèn)農(nóng)村、而城市中醫(yī)療資源80%集中在大型醫(yī)院的“倒三角”現(xiàn)象尚未得到根本解決。由于公立高等級醫(yī)院聚集著醫(yī)療行業(yè)中的一流專家和精英，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源占據(jù)壟斷地位，隨著服務(wù)需求的釋放，源源不斷的病患涌向更高級別的醫(yī)療機構(gòu)?；鶎拥尼t(yī)療服務(wù)水平亟待提高，患者對基層醫(yī)療技術(shù)信心不足，醫(yī)改政策推動調(diào)整大小醫(yī)院醫(yī)保報銷比例差距，仍不足以吸引患者首診留在基層，致使政策傾斜基層機構(gòu)的醫(yī)護人員和醫(yī)療硬件投入閑置。

如何將三甲大型綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生院的醫(yī)療資源聯(lián)合起來是項目需要解決的重點問題之一。項目設(shè)計通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)搭建標準化信息云平臺，建立三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院與患者三方信息共享、互聯(lián)互通渠道。使患者逐步接受并信賴由三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院依拖互聯(lián)網(wǎng)平臺共同提供的醫(yī)療團隊服務(wù)。

1.2慢性病管理現(xiàn)狀分析

慢性病由于其發(fā)病率高、死亡率高、知曉率底、控制周期長和疾病經(jīng)濟負擔(dān)重等特點，不僅是我國重要的公共衛(wèi)生問題，也是當前世界面臨的重大健康威脅。在中國，每年以糖尿病和心血管疾病為首的慢性病，致死人數(shù)占據(jù)了所有死亡人數(shù)的86.6%，且慢性病在我國疾病負擔(dān)中所占比例超過70%，造成極大的經(jīng)濟負擔(dān)?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》指出，隨著國民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不斷提高，人均預(yù)期壽命不斷增長，我國慢性病患者的基數(shù)不斷擴大，已進入慢性病的高負擔(dān)期，具有”患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務(wù)需求大”的特點。針對慢性病采取的防治管理工作面臨著巨大挑戰(zhàn)。

隨著我國的慢性病管理工作越來越受到重視，配套政策和措施逐漸完善，慢性病管理呈現(xiàn)出由針對患者的“個案管理”擴大到針對病種的“疾病管理”和全人群的“健康管理”；由單一病種防治向多病種綜合管理發(fā)展；由“有病醫(yī)病”的被動狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔床∠确馈钡闹鲃訝顟B(tài)等趨勢。而慢性病防治管理工作關(guān)鍵在于提高患者自我管理意識。

順應(yīng)慢性病管理工作發(fā)展趨勢，本項目以糖尿病管理為切入點對慢性病管理進行新型醫(yī)療服務(wù)模式探索。通過移動終端數(shù)據(jù)采集與APP患者隨訪結(jié)合的方式，實現(xiàn)對慢性病患者的自我管理支持與健康教育。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)，采集患者體征數(shù)據(jù)、量化并記錄飲食運動、設(shè)計個性化管理方案，從而督促患者培養(yǎng)健康生活習(xí)慣，提升慢性病患者的自我管理能力。

2解決方案方向

2.1跨界融合促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

2015年十二屆全國人大三次會議上，李克強總理在政府工作報告中首次提出“制定‘互聯(lián)網(wǎng)+行動計劃，推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等與現(xiàn)代制造業(yè)結(jié)合，促進電子商務(wù)、工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)金融健康發(fā)展，引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)拓展國際市場?！弊源恕盎ヂ?lián)網(wǎng)+”正式上升為國家戰(zhàn)略。作為一種新的業(yè)態(tài)和新的經(jīng)濟形態(tài)，“互聯(lián)網(wǎng)+”充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在生產(chǎn)要素配置中的優(yōu)化和集成作用，實現(xiàn)傳統(tǒng)行業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的融合與滲透，而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)將會成為從互聯(lián)網(wǎng)變革中顯著獲益的重點領(lǐng)域。隨著互聯(lián)網(wǎng)行動計劃的積極推進，深化醫(yī)療改革政策意見的密集出臺，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為我國醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的新方向。

《中國健康產(chǎn)業(yè)藍皮書（2015版）》指出，融合和跨界已成為2015年醫(yī)療健康行業(yè)增長的新趨勢?；ヂ?lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康的融合創(chuàng)新衍生出大量的創(chuàng)新產(chǎn)品與服務(wù)模式。在醫(yī)療服務(wù)方面，利用移動互聯(lián)網(wǎng)提供在線預(yù)約診療、診療報告查詢、藥品配送等便捷服務(wù)，提升了醫(yī)院服務(wù)的便捷程度；計算機和信息通信相關(guān)技術(shù)與醫(yī)療相結(jié)合，實現(xiàn)了有限醫(yī)療資源的跨時空配置，提高了診斷醫(yī)療水平，降低了醫(yī)療開支。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，公共衛(wèi)生部門通過覆蓋全國的患者電子病例數(shù)據(jù)庫進行全面的監(jiān)測，提高了重大疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控能力。在個人健康方面，移動醫(yī)療健康設(shè)備和云計算、大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)及時檢測、智能診斷，提高醫(yī)療服務(wù)中健康管理的權(quán)重，實現(xiàn)了疾病早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，避免后期治療的高額費用。

如何利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域中跨界融合衍生出的創(chuàng)新產(chǎn)品與服務(wù)模式來解決高等級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源聯(lián)合與慢性病管理等問題，是本項目設(shè)計的思考方向。

2.2移動醫(yī)療應(yīng)用

通過諸如智能手機、平板電腦、無線植入式器械、可穿戴醫(yī)療設(shè)備等移動產(chǎn)品，提供醫(yī)療或健康信息（如：血糖、血壓、脈搏、體重、體溫）與服務(wù)（如：遠程患者監(jiān)測、視頻醫(yī)療會議、個人醫(yī)療護理裝置、電子病例）即為移動醫(yī)療。

隨著新型通信技術(shù)的發(fā)展以及智能手機、平板電腦等移動終端的普及，移動醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展呈現(xiàn)出快速上升趨勢，其在慢性疾病管理方面的應(yīng)用價值越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。美國個人健康管理移動醫(yī)療公司W(wǎng)ellDoc研發(fā)的基于手機APP和云端大數(shù)據(jù)收集的糖尿病管理平臺已經(jīng)作為先行者取得了巨大成功，并獲得了美國FDA官方批準和推薦。Marcolino MS等綜合分析了13項有關(guān)移動醫(yī)療對糖尿病管理的應(yīng)用研究，結(jié)果顯示移動醫(yī)療的應(yīng)用可以使糖化血紅蛋白的水平相對對照組平均下降0.44%，血糖的改善顯而易見。一項在社區(qū)中進行的群組隨機對照研究顯示，應(yīng)用智能手機APP進行糖尿病患者教育及管理12個月后，與常規(guī)治療比較，使用App的患者HbAlc能夠額外降低1.2%，分層分析顯示，無論患者的起始HbAlc≥9%或者在7.5%～9%間均能受益，并且HbAlc越高獲益越大。由此可見移動醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于慢性病管理的切實效果值得期待。無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，如何在合理利用醫(yī)療資源的前提下提高效率和降低成本是全球的熱點話題，而移動醫(yī)療低成本、高效、快捷等優(yōu)勢成為解決這一問題的重要手段。endprint

現(xiàn)階段的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療形成兩大類產(chǎn)品形態(tài)，一類是以移動醫(yī)療APP應(yīng)用為主的各類在線服務(wù)；另一類是“軟硬件結(jié)合”的模式，硬件提供精確的數(shù)據(jù)監(jiān)測，配套軟件則注重數(shù)據(jù)分析結(jié)果后的用戶體驗。除了軟硬件結(jié)合的模式需要產(chǎn)品開發(fā)公司在移動終端設(shè)備的研發(fā)生產(chǎn)與持續(xù)改進之外，兩類產(chǎn)品形態(tài)都需要軟件應(yīng)用、網(wǎng)絡(luò)支持、云端服務(wù)器乃至大數(shù)據(jù)的支持，且運營的中后期同樣都需要醫(yī)生、專家、醫(yī)藥甚至是醫(yī)院等傳統(tǒng)線下資源的支撐。

本項目聯(lián)合移動終端設(shè)備研發(fā)廠商與三級糖尿病專科醫(yī)院探索能夠有效落地的糖尿病綜合管理信息化平臺，通過互聯(lián)網(wǎng)連接糖尿病患者、醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、健康管理師、家庭醫(yī)生等，構(gòu)建能夠高效服務(wù)患者，綜合管理患者，打破傳統(tǒng)醫(yī)療體系束縛的糖尿病綜合管理信息化模式，勢必將為以糖尿病為代表的慢性病管理提供有效的保障手段，真正達到慢性病的早期診斷、早期治療、早期管理、優(yōu)化管理，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)與進展。

3項目實施設(shè)計

3.1項目實施基礎(chǔ)

該項目承擔(dān)機構(gòu)為三級甲等糖尿病?？漆t(yī)院，擁有知識、年齡、專業(yè)結(jié)構(gòu)合理的人才團隊，長期從事糖尿病診療、教學(xué)和科研工作，在理論研究和實踐等方面積累了豐富經(jīng)驗。醫(yī)院的門診人次和住院人次均達到一定數(shù)量級別，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、化驗室信息系統(tǒng)（LIS）和電子病歷系統(tǒng)（EMR）等系統(tǒng)積累的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫量級，已滿足建立歷史知識庫用于分析研究的要求。且與基層醫(yī)療機構(gòu)建立糖尿病綜合管理醫(yī)療協(xié)作體，具有社區(qū)慢性病人群分析的基本條件。

該項目合作機構(gòu)為移動終端設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)廠商，其提供用于采集數(shù)據(jù)所需的可穿戴智能采集設(shè)備（圖1）為自助研發(fā)產(chǎn)品。同時負責(zé)搭建數(shù)據(jù)采集平臺，用于各醫(yī)療機構(gòu)問共享采集信息，通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)更大范圍的信息管理。

3.2模型構(gòu)建設(shè)計

項目旨在建立適合基層首診，分級診療，雙向轉(zhuǎn)診的新型醫(yī)療服務(wù)模式。通過大數(shù)據(jù)采集、挖掘和分析，構(gòu)建模型及系統(tǒng)：（1）構(gòu)建糖尿病發(fā)病風(fēng)險評估模型；（2）糖尿病多種危險因素達標管理系統(tǒng)；（3）構(gòu)建糖尿病防控策略與醫(yī)學(xué)決策輔助系統(tǒng)。

通過評估模型建立，逐步深入糖尿病管理領(lǐng)域，并組建分析模型直至最終輔助決策系統(tǒng)成型，為慢性病管理新型醫(yī)療服務(wù)模式設(shè)計建立基礎(chǔ)，整體解決分級診療難點：

（1）社區(qū)醫(yī)務(wù)人員“糖尿病綜合管理能力”差別大。建立社區(qū)醫(yī)護人員的“培訓(xùn)體系”，由三級甲等醫(yī)院作為培訓(xùn)基地，選拔社區(qū)優(yōu)秀醫(yī)護人員，在評估的基礎(chǔ)上開展理論+實踐培訓(xùn)，建立導(dǎo)師制，由導(dǎo)師團隊主要負責(zé)帶教，重點培養(yǎng)“社區(qū)糖尿病綜合管理培訓(xùn)師”，由社區(qū)醫(yī)護團隊完成相應(yīng)培訓(xùn)考核后，在所在社區(qū)推廣規(guī)范的糖尿病綜合管理技能；

（2）患者“自我健康管理”的意識淡薄。設(shè)立糖尿病自我健康管理行為檔案，由社區(qū)醫(yī)護團隊對糖尿病患者進行健康教育，在社區(qū)醫(yī)護團隊的監(jiān)督下，根據(jù)時間節(jié)點記錄健康行為檔案，根據(jù)檔案完成的優(yōu)劣，給予患者相應(yīng)服務(wù)支持；

（3）不同醫(yī)院之間及不同醫(yī)生之間“診療處理意見”差異顯著。標準化臨床輔助決策系統(tǒng)，通過系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)模型，由糖尿病管理技術(shù)專業(yè)委員會審議通過，借助移動醫(yī)療信息化平臺推廣應(yīng)用。

3.3服務(wù)模式設(shè)計

通過糖尿病管理云平臺完成服務(wù)步驟（圖2）。

（1）患者預(yù)約三甲?？漆t(yī)院就診，包括醫(yī)生、護士、患教師、營養(yǎng)師在內(nèi)的專家團隊，有針對性地對初診及復(fù)診患者進行檢查、化驗、用藥和患教，為患者量身定制診療及管理照護計劃，最大程度優(yōu)化患者就醫(yī)體驗。

（2）患者離院后，院內(nèi)關(guān)鍵診療信息、檢查結(jié)果、血糖監(jiān)測和用藥建議同步到云端數(shù)據(jù)平臺，建立患者個人健康檔案。

（3）在院外，患者通過使用智能可穿戴采集設(shè)備和患者版APP，定期采集體征監(jiān)測數(shù)據(jù)，及記錄糖尿病管理相關(guān)行為，上傳至慢性病管理平臺并推送至照護團隊。醫(yī)護和患教團隊針對患者出現(xiàn)的血糖異常情況進行線上溝通和電話隨訪，確保患者掌握高血糖和低血糖的處理方法。對患者上傳的飲食和運動數(shù)據(jù)提供細致評估指導(dǎo)，幫助患者建立健康的生活習(xí)慣，提高自我血糖管理的能力?；颊咝枰膊∽稍儠r，也可在線上得到照護團隊的及時準確解答。

（4）患者病情穩(wěn)定后通過糖尿病管理云平臺下轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院。由三級?？漆t(yī)院專家團隊對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，建立社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護團隊，通過使用醫(yī)生版移動APP和PC端慢性病管理平臺接管患者日常診療照護工作，使患者自覺自愿選擇基層醫(yī)療機構(gòu)完成基礎(chǔ)常規(guī)診療。

3.4網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)設(shè)計

考慮醫(yī)療機構(gòu)信息需要具有保護隱私的特點，項目關(guān)注解決醫(yī)生和患者信息交流過程中的安全問題。網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)設(shè)計為內(nèi)外網(wǎng)隔離，通過網(wǎng)閘、防火墻等設(shè)備實現(xiàn)策略聯(lián)通（圖3），醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺負責(zé)計算平均值提示線、篩選比較得出的結(jié)果、記入患者在院健康檔案等工作，互聯(lián)網(wǎng)平臺負責(zé)采集社區(qū)及患者相關(guān)數(shù)據(jù)，從而實現(xiàn)平臺數(shù)據(jù)的橫向分析。

4愿景展望

本項目在對醫(yī)療體制改革、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、跨界融合分析及慢性病管理的研究基礎(chǔ)上，預(yù)期構(gòu)建糖尿病標準化信息平臺，探索建立適合基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的新型醫(yī)療服務(wù)模式，通過移動互聯(lián)網(wǎng)+健康云平臺實現(xiàn)慢性病管理。在慢性病管理過程中，轉(zhuǎn)換患者被動角色，提高其主動參與意識。在完成診療服務(wù)的基礎(chǔ)上，使醫(yī)生在不同階段實現(xiàn)干預(yù)者、指導(dǎo)者、教育者等角色的功能，幫助患者掌握對病情的自我追蹤和自我管理能力。從而提高治療效果，預(yù)防不良事件的發(fā)生。

通過使用以數(shù)據(jù)承載和傳輸為核心的物聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以對海量數(shù)據(jù)進行加工處理為核心的的云計算與大數(shù)據(jù)，以數(shù)據(jù)的最終輸出和呈現(xiàn)為核心的移動終端技術(shù)，實現(xiàn)糖尿病發(fā)病風(fēng)險評估模型所需要的大型隊列研究支撐，及探索個體化精準慢性病管理模式所需的個性化服務(wù)的定制和推送，并解決個人信息連續(xù)收集的難點。進而促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升，促進分級診療制度的真正落實和雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動措施的實施，搭建三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院與患者之間的醫(yī)療信息共享平臺。

在跨界融合項目研究中把新型醫(yī)療服務(wù)模式探索經(jīng)驗進行總結(jié)，針對糖尿病移動醫(yī)療領(lǐng)域的熱點和難點，開展糖尿病移動醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的基線調(diào)查，依托優(yōu)質(zhì)行業(yè)專家團隊進行數(shù)據(jù)分析和模式實施，為助推相關(guān)醫(yī)改政策完善提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。endprint