劉 臻, 蔡宏達(dá), 曾 凱, 林獻(xiàn)忠, 林財(cái)珠

靶控輸注瑞芬太尼對(duì)老年患者七氟醚MACBAR的影響

劉 臻, 蔡宏達(dá), 曾 凱, 林獻(xiàn)忠, 林財(cái)珠

目的觀察使用不同靶控輸注(TCI)濃度的瑞芬太尼對(duì)老年患者七氟醚抑制腎上腺能反應(yīng)呼氣末肺泡內(nèi)最低有效濃度(MACBAR)的影響。方法選擇擇期行腹部手術(shù)的老年(年齡≥65歲)患者60例，使用5%七氟醚吸入和TCI 3 ng/mL瑞芬太尼誘導(dǎo)，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值(50±5)。隨機(jī)分為3組：不使用瑞芬太尼維持組(R0組)，瑞芬太尼TCI濃度為1 ng/mL(R1組)和2 ng/mL維持組(R2組)。監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后即刻(T1)及插管后10 min(T2)、切皮即刻(T3)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP) 及T3點(diǎn)的呼氣末七氟醚濃度(ET%)，根據(jù)改良后的上下交叉點(diǎn)法計(jì)算每組的MACBAR。結(jié)果R0,R1及R2組七氟醚MACBAR分別為(2.58±0.29)%，(1.31±0.20)%及(0.84±0.21)%；組間比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在相同的麻醉深度下，老年患者的七氟醚需求量隨著瑞芬太尼TCI濃度的增加而明顯降低，靶控濃度1 ng/mL和2 ng/mL瑞芬太尼分別降低老年患者七氟醚MACBAR49.2%和67.4%。

麻醉； 老年人； 二異丙酚； 甲醚類

七氟醚和瑞芬太尼是快速代謝的全身麻醉代表藥物，已在臨床得以廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)有研究表明，所有的麻醉鎮(zhèn)痛藥均可降低揮發(fā)性麻醉藥的抑制腎上腺素能反應(yīng)呼氣末肺泡內(nèi)最低有效濃度(adrenergic blockade minimal alveolar concentration, MACBAR)[1-2]，年齡增長也是影響MACBAR的重要因素。老年患者圍術(shù)期間若麻醉深度過深，易出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)而明顯影響預(yù)后[3]。本研究擬以腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)為麻醉深度監(jiān)測(cè)，通過靶控輸注(target controlled infusion, TCI)瑞芬太尼，觀察不同濃度的瑞芬太尼對(duì)老年患者手術(shù)麻醉的血流動(dòng)力學(xué)改變和七氟醚MACBAR的影響，以期為老年患者圍麻醉期循環(huán)穩(wěn)定和用藥安全提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年7-12月行擇期開放腹部手術(shù)的老年患者(年齡≥65歲)60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)18～28 kg/m2；手術(shù)切口>10 cm。排除嚴(yán)重的心肺肝腎病史、長期酗酒或?yàn)E用藥物史及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要心血管活性藥長時(shí)間維持者。按隨機(jī)原則分為3組，每組20例，即不使用瑞芬太尼維持組(R0組)，瑞芬太尼TCI濃度為1 ng/mL(R1組)和2 ng/mL維持組(R2組)。本研究已由醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，不使用術(shù)前藥。建立靜脈輸液通道，于麻醉誘導(dǎo)前20～30 min輸入乳酸林格氏液500 mL擴(kuò)容，預(yù)防低血壓。橈動(dòng)脈穿刺置管，連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)及心電圖(electrocardiogram, ECG)，采用BISx-Bispectral Monitoring System監(jiān)測(cè)BIS穩(wěn)定5 min后記錄初始數(shù)據(jù)。

1.2.2 麻醉方法 3組均以吸入5%七氟醚(批號(hào)：8011，Baxter醫(yī)療用品有限公司)、TCI(輸注模型minto，上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司)3 ng/mL瑞芬太尼(批號(hào)：6141102，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，配藥濃度為20 μg/mL)、待BIS值<75時(shí)靜脈注射0.2 mg/kg順阿曲庫銨；加壓輔助呼吸，BIS值降至35～40時(shí)行氣管插管。隨后機(jī)械通氣，維持氣道壓力<20 cmH2O，PETCO235～45 mmHg。R0組立即停用瑞芬太尼，R1組和R2組血漿靶濃度分別改為1，2 ng/mL繼續(xù)靶控輸注；同時(shí)吸入七氟醚維持麻醉。以BIS值(50±5)為麻醉深度監(jiān)測(cè)目標(biāo)，保證插管后到手術(shù)切皮前時(shí)間至少20 min以使七氟醚濃度持續(xù)穩(wěn)定。切皮前若患者發(fā)生心動(dòng)過緩(HR<50 min-1)或血壓過低(MAP<基礎(chǔ)值25%)事件，則采用阿托品或去甲腎上腺素靜脈注射處理；若血壓劇烈下降(MAP<50 mmHg)，則退出本研究。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后即刻(T1)及插管后10 min(T2)、切皮即刻(T3)的HR、MAP及T3點(diǎn)的呼氣末七氟醚濃度。

1.4 MACBAR的測(cè)定方法 選擇改良后的上下交叉點(diǎn)(up and down)法觀察七氟醚MAC的變化[2]，每組初始呼氣末七氟醚濃度為3%，若第1例患者切皮時(shí)的MAP或HR上升≥15%，則增加下1例患者的呼氣末濃度0.5%，即改呼氣末濃度為3.5%。若第1例患者切皮時(shí)的MAP或HR上升不到15%，則減小下1例患者的呼氣末濃度0.5%，即改呼氣末濃度為2.5%，直到觀察到3個(gè)連續(xù)的上下波形出現(xiàn)。設(shè)定3個(gè)連續(xù)波的最后1個(gè)濃度值為平衡點(diǎn)，將增減濃度改為0.3%，繼續(xù)對(duì)下1例患者進(jìn)行觀察。記錄每次切皮時(shí)的呼氣末七氟醚濃度值，最后根據(jù)平衡點(diǎn)后面的呼氣末七氟醚濃度值計(jì)算平均值，即為每組的MACBAR。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 60例患者參與研究，無因切皮前血壓劇烈下降(MAP<50 mmHg)而退出研究。3組患者的性別構(gòu)成比(男/女)、年齡、ASA分級(jí)及BMI比較均無明顯差別(P>0.05,表1)。

表1 一般資料的比較

n=20. BMI:體質(zhì)量指數(shù). R0組：不使用瑞芬太尼維持組; R1組：瑞芬太尼TCI濃度為1 ng/mL維持組；R2組：瑞芬太尼TCI濃度為2 ng/mL維持組.

2.2 生命體征參數(shù)比較 與基礎(chǔ)值比較，各組患者在切皮前的HR及MAP較麻醉誘導(dǎo)前均有顯著下降(P<0.05)，但R1，R2組在T0，T1與R0組比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在T2，T3與R0組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 MACBAR值及95%可信區(qū)間 3組間MACBAR值比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖1，表3)。

表2 各組參數(shù)變化的比較

n=20. HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓. R0組：不使用瑞芬太尼維持組； R1組：瑞芬太尼TCI濃度為1 ng/mL維持組； R2組：瑞芬太尼TCI濃度為2 ng/mL維持組. 與R0組比較，△：P<0.05，與T0組比較，#：P<0.05.

R0組：不使用瑞芬太尼維持組； R1組：瑞芬太尼TCI濃度為1 ng/mL維持組； R2組：瑞芬太尼TCI濃度為2 ng/mL維持組.圖1 各組患者七氟醚呼氣末濃度變化圖Fig 1 The change graph of the end-tidal sevoflurane concentration in each group of patients

分 組MACBAR/%MACBAR95%可信區(qū)間R0組2．58±0．292．29～2．87R1組1．31±0．201．11～1．51R2組0．84±0．210．63～1．05

n=20. MACBAR：抑制腎上腺素能反應(yīng)呼氣末肺泡內(nèi)最低有效濃度. R0組：不使用瑞芬太尼維持組；R1組：瑞芬太尼TCI濃度為1 ng/mL維持組；R2組：瑞芬太尼TCI濃度為2 ng/mL維持組.

3 討 論

老年患者麻醉適宜的BIS范圍在40～60[4]，本研究維持BIS值于(50±5),觀察不同濃度瑞芬太尼對(duì)老年麻醉七氟醚需求量的影響，發(fā)現(xiàn)TCI濃度為1 ng/mL和2 ng/mL瑞芬太尼均可降低七氟醚MACBAR值并呈劑量相關(guān)性。

本研究R0組所得出七氟醚MACBAR為2.29～2.87，此數(shù)值與國內(nèi)外的報(bào)道相比存在差異，Albertin報(bào)道的與60% N2O合用所得出的數(shù)值為2.5～3.0[5]，但由于吸入N2O可降低各種揮發(fā)性吸入麻醉藥的MAC而影響數(shù)值的可比性[6]；倪衛(wèi)國等在不使用N2O的前提下測(cè)得的MACBAR為2.9～3.3[2]，張毅等得出的數(shù)值為2.65～2.79[7]。存在這些差異的重要影響因素是年齡。已有研究認(rèn)可年齡增長因素能夠?qū)е挛肼樽硭嶮AC值的降低[6]；Mapleson的研究總結(jié)得出結(jié)論：1歲以上的患者其年齡每增加10歲，MAC值將降低6%，其中1～40歲的患者年齡每增加10歲，MAC值將降低6.75%；40～80歲的患者年齡每增10歲，MAC值將降低5.5%[8]。另外，差異也可能與實(shí)驗(yàn)方法、觀察指標(biāo)和生產(chǎn)工藝、人種差異有關(guān)[6]。

本研究R1組所得出七氟醚MACBAR為1.11～1.51，Albertin報(bào)道的合用N2O得出的數(shù)值為0.9～1.3[5]，倪衛(wèi)國等測(cè)得的數(shù)值為1.3～1.7[2]。本研究R2組所得出七氟醚MACBAR為0.63～1.05，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)較少，倪衛(wèi)國等報(bào)道的為0.6～1.0[2]，龍健晶等報(bào)道的為0.63～0.89[9]，各組數(shù)據(jù)值相差甚微。本研究放棄選擇瑞芬太尼TCI濃度3 ng/mL維持組進(jìn)行對(duì)照，是因?yàn)樵陬A(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼血藥濃度為3 ng/mL時(shí)七氟醚需求量明顯降低，患者血流動(dòng)力學(xué)及BIS值波動(dòng)均較劇烈，可能嚴(yán)重影響老年患者的預(yù)后；龍健晶等報(bào)道TCI濃度3 ng/mL的瑞芬太尼對(duì)七氟醚MACBAR值可降低89%[9]，Albertin報(bào)道的七氟醚MACBAR降低也達(dá)90%[5]。

傳統(tǒng)的MAC測(cè)定方法須依靠對(duì)被試驗(yàn)者體動(dòng)反應(yīng)或有無逃避反射進(jìn)行觀察，但臨床麻醉大都采用吸入麻醉藥復(fù)合使用肌肉松弛劑或阿片類鎮(zhèn)痛藥，因此本研究改為利用監(jiān)測(cè)血壓和HR的變化作為觀察指標(biāo)，選用改良后的上下交叉點(diǎn)法測(cè)定MACBAR值。使用相同的初始及增減濃度獲得3個(gè)交叉點(diǎn)，并將第3個(gè)交叉點(diǎn)設(shè)為平衡點(diǎn)；在此平衡點(diǎn)上降低變化幅度再次獲得3個(gè)交叉點(diǎn)，最后根據(jù)后3個(gè)交叉點(diǎn)計(jì)算出MACBAR。研究中設(shè)定的起始濃度與進(jìn)入計(jì)算的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)關(guān)系不密切，保證實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的公平性和均衡性，對(duì)最終研究結(jié)果也不造成影響，降低實(shí)驗(yàn)誤差。

本研究在麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始前至少有20 min的間隔對(duì)患者不予任何刺激，目的是保證各組七氟醚濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)且R0組的瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量在體內(nèi)充足排除，減小干擾。本研究發(fā)現(xiàn)，各組血管活性藥物的使用量無顯著差異，同時(shí)BIS監(jiān)測(cè)數(shù)值顯示僅有R2組的2例患者BIS值曾出現(xiàn)一過性升高，考慮可能是因個(gè)體差異或七氟醚初始濃度較低引起，加深麻醉后BIS值穩(wěn)定，且術(shù)后隨訪時(shí)并未發(fā)現(xiàn)存在術(shù)中知曉的情況。此外，本研究?jī)H通過血壓和HR的變化來反映機(jī)體對(duì)刺激所產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱，未對(duì)腎上腺素能反應(yīng)所產(chǎn)生的兒茶酚胺血漿濃度進(jìn)行測(cè)定，這在某種程度上削弱實(shí)驗(yàn)結(jié)果的說服力，是本研究的缺憾所在。

綜上所述，TCI瑞芬太尼可降低老年麻醉的七氟醚需求量，增加瑞芬太尼血藥濃度可降低七氟醚MACBAR，維持麻醉深度的呼氣末七氟醚濃度也相應(yīng)減少。老年患者TCI濃度1 ng/mL和2 ng/mL瑞芬太尼分別可降低七氟醚MAC 49.2%和67.4%。因此，老年患者臨床麻醉TCI瑞芬太尼時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整七氟醚吸入濃度，以避免麻醉過深而導(dǎo)致循環(huán)劇烈波動(dòng)。

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(編輯:張慧茹)

The Influence of Remifentanyl Target-controlled Infusion on the MACBARof Sevoflurance in Eldly

LIU Zhen, CAI Hongda, ZENG Kai, LIN Xianzhong, LIN Caizhu

Department of Anesthesiology, The Affiliated First Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou350005, China

Objective To investigate the impact of target-controlled infusions of remifentanil at different concentrations on MACBARof sevoflurane in elderly patients undergoing anesthesia for abdominal surgery. Methods We selected sixty elderly patients (aged ≥65 years) with planned abdominal surgery and used sevoflurane inhalation at concentration of 5% and target-controlled infusion of remifentanil at targeted plasma concentration of 3 ng/mL to induce anesthesia. The bispectral index (BIS) value was sustained at (50±5) during anesthesia. The selected patients were randomized into three groups (eachn=20): one group without using remifentanil (R0group), one group with target-controlled infusion of remifentanil sustained at 1 ng/mL(R1group) and the remaining group with target-controlled infusion of remifentanil sustained at 2 ng/mL(R2group). Mean arterial pressures (MAP) and heart rates (HR) were recorded before induction of anesthesia (T0), immediately (T1), 10 minutes after intubation (T2) and immediately after skin incision (T3), and the end-tidal sevoflurane concentrations (ET%) were recorded at T3. The improved "Up and down" intersection method was used to calculate the MACBARfor each group. Results The MACBARof sevoflurane in the three groups were (2.58±0.29)%, (1.31±0.20)%, (0.84±0.21)%, respectively. Pairwise comparisons among the three groups all reached statistical significance (P<0.05). Conclusion Target-controlled remifentanil infusion can reduce the sevoflurane demand for elderly anesthesia in a dose-dependent manner;Target-controlled remifentanil infusion at concentrations of 1 ng/mL and 2 ng/mL in elderly patients could decrease sevoflurane MACBARby 49.2% and 67.4%, respectively.

anesthesia； aged； propofol； methyl ethers

2017-03-08

福建醫(yī)科大學(xué)橫向科研課題(2013B001)

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院麻醉科，福州 350005

劉 臻，女，主治醫(yī)師

林財(cái)珠. Email: 153208088@qq.com

R614； R971.2； R971.4

: A

: 1672-4194(2017)04-0253-04