夏志生+車玉君+王繼文

[摘要]目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果。方法 選取2014年4月～2016年4月我院收治的80例腹股溝斜疝患兒作為研究對象，按照簡單隨機(jī)化法將其分為傳統(tǒng)開放組和腹腔鏡組，每組各40例。傳統(tǒng)開放組予以開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡組予以經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。對比分析兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及疝復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 腹腔鏡組患者的切口長度、手術(shù)時間及住院時間均短于傳統(tǒng)開放組，出血量少于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率（7.5%）遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開放組（22.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)1年后，腹腔鏡組的疝復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、住院時間短等特點，安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和疝復(fù)發(fā)率低，可在基層醫(yī)院臨床中廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹股溝斜疝；經(jīng)臍單孔腹腔鏡；小兒；并發(fā)癥

[中圖分類號] R656.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0091-04

Clinical observation on the treatment of pediatric oblique inguinal hernia by high ligation of hernia sac with single-pore transumbilical laparoscopy

XIA Zhi-sheng1 CHE Yu-jun2 WANG Ji-wen1

1.Department of General Surgery，Shiyan People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen 518108，China；2.Department of Anesthesiology，Shiyan People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen 518108，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of using the high ligation of hernia sac with single-pore transumbilical laparoscopy to treat pediatric oblique inguinal hernia.Methods 80 cases of children with oblique inguinal hernia treated by our hospital from April 2014 to April 2016 were selected as the study subjects，they were divided into the traditional open group and the laparoscopy group according to the simple randomization method，there were 40 cases in each group.The traditional open group was given the open hernia sac high ligation，while the laparoscopic group was treated with high ligation of hernia sac with single-pore transumbilical laparoscopy.The surgical indexes，postoperative complications and hernia recurrence were compared and analyzed between the two groups.Results The incision length，the operation time and the length of stay in the laparoscopic group were shorter than traditional open group，the amount of blood was less than the traditional open group，differences were statistically significant （P<0.05）.The total incidence of postoperative complications of laparoscopy （7.5%） was well below the traditional open group （22.5%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.1 year after operation，the rate of hernia recurrence in laparoscopic group was lower than that in traditional open group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Using single-pore transumbilical laparoscopy to treat the pediatric inguinal hernia has the characteristics of small incision，small trauma，less hemorrhage in the operation，rapid recovery and short hospital stay etc.This method is safe and reliable，and with lower incidence of postoperative complications and hernial recurrence，so it can be widely used in the clinic of basic-level hospital.endprint

[Key words]Oblique inguinal hernia；Single-pore transumbilical laparoscopy；Pediatric；Complications

小兒腹股溝斜疝是小兒普通外科中最常見的疾病，發(fā)病率高達(dá)4%[1]。其主要發(fā)病原因為腹膜鞘狀突未閉合或未完全閉合，致使腹腔內(nèi)的臟器或組織進(jìn)入腹股溝管，年齡超過1歲的患兒其自愈的可能性小，因此，為了有效地醫(yī)治患兒，必須實施手術(shù)治療[2]。醫(yī)治腹股溝斜疝的傳統(tǒng)方法為開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)，其操作復(fù)雜，需要在腹股溝管內(nèi)解剖，具有切口大、創(chuàng)傷大、耗時長等特點，且疝復(fù)發(fā)率較高[3-4]。近年來，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越來越廣泛地作為小兒腹股溝斜疝的治療方式應(yīng)用于臨床，且獲得了較理想的效果[5-7]。本文通過比較完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)和傳統(tǒng)開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療患兒腹股溝斜疝效果，觀察分析患兒的臨床資料，挖掘出腹腔鏡手術(shù)在治療小兒腹股溝斜疝中的真正價值，探討其有效性及安全性，為臨床下一步的治療工作提供有效可靠的依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月～2016年4月我院普外科收治的80例腹股溝斜疝患兒作為研究對象。排除曾實施下腹部手術(shù)、有威脅性心肺疾病及雙側(cè)斜疝、無明確疝內(nèi)容物壞死的患兒?；純河H屬知情同意并簽署知情同意書。按照簡單隨機(jī)化法，分為傳統(tǒng)開放組和腹腔鏡組。傳統(tǒng)開放組40例，男33例，女7例；年齡6個月～13歲，平均年齡（5.7±2.5）歲。腹腔鏡組40例，男31例，女9例；年齡6個月～11歲，平均年齡（5.4±2.7）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。

1.2方法

兩組患者于手術(shù)開始前均禁食水6 h，用20 ml的注射器將開塞露藥液全部抽取，將針頭取下，隨后接上被剪去針頭部分的頭皮針膠管，涂上潤滑劑后，插入患兒的肛門，刺激腸道，排空膀胱。于麻醉前30 min肌肉注射0.3 mg的東莨菪堿。患兒進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)測，觀察心電圖及血氧飽和度等狀況，建立靜脈通道。麻醉方式采用氣管插管全麻。傳統(tǒng)開放組實施傳統(tǒng)開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)。于內(nèi)環(huán)口體表投影處沿皮紋作橫行切口或選取平行于腹股溝韌帶切口，橫紋切口長2.0～3.0 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，打開腹外斜肌腱膜，仔細(xì)辨認(rèn)和保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)，在精索內(nèi)前側(cè)縱向打開提睪肌，在無血管的區(qū)域內(nèi)找到白色疝囊并將其切開，觀察是否有內(nèi)容物疝出，根據(jù)疝囊的大小來決定處理疝囊的方式，是橫斷疝囊還是完全剝離疝囊，游離疝囊到疝囊頸，避免損傷輸精管及精索血管。觀察內(nèi)環(huán)，用小圓針4號線做內(nèi)荷包縫合，于疝囊頸處關(guān)閉疝環(huán)，當(dāng)疝環(huán)較大時，還應(yīng)于內(nèi)環(huán)口內(nèi)下方縫合重建內(nèi)環(huán)口，將內(nèi)環(huán)口縮小至約一指尖大小為宜，縫合時注意避免損失腹壁下血管。最后逐層縫合切口，采用皮內(nèi)縫合方式縫合皮膚切口。腹腔鏡組實施完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)。于臍輪下作弧形切口，長約5 mm，建立壓力8～10 mmHg的二氧化碳人工氣腹，可觀察到陰囊部和腹股溝區(qū)隆起，插入5 mm的穿刺套管，首先觀察腹腔是否存在積液及其性質(zhì)、內(nèi)環(huán)口大小、是否有腹腔臟器或組織疝出及判斷其內(nèi)容物有無壞死、對側(cè)是否存在隱匿性疝等；然后于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處沿皮紋作一個橫行小切口，刺入帶線（另一端于腹壁外）的小兒腹腔鏡疝氣針，先環(huán)繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半、緊貼腹膜，避免損傷腹壁下血管、輸精管，于內(nèi)環(huán)口底部刺破腹膜，將結(jié)扎線帶入；小心退出疝氣針至皮下，再環(huán)繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)半、緊貼腹膜緩慢刺入，避免損傷精索及其血管，于內(nèi)環(huán)口底部原腹膜破口穿出，鉤取原置于腹腔內(nèi)的結(jié)扎線并將其拉出腹壁外，此時結(jié)扎線環(huán)繞內(nèi)環(huán)口一圈，收緊并結(jié)扎；最后拔除穿刺套管，排除腹腔余氣，用創(chuàng)口貼或輸液貼將內(nèi)環(huán)口處切開拉攏，逐層縫合臍輪下切口。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性斜疝，在征得家屬同意后按上述方式同時行手術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患兒的各手術(shù)指標(biāo)（切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及住院費(fèi)用）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及疝復(fù)發(fā)率情況。術(shù)后并發(fā)癥指的是手術(shù)結(jié)束后，患者出現(xiàn)皮下氣腫、切口下出血、陰囊腫脹或積液、切口下線結(jié)反應(yīng)、醫(yī)源性隱睪等癥狀。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中探查情況

術(shù)中探查，腹腔鏡組發(fā)現(xiàn)3例患者存在對側(cè)隱匿性斜疝，予同時手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2兩組患兒各項手術(shù)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組的切口長度、手術(shù)時間及住院時間均短于傳統(tǒng)開放組，出血量少于傳統(tǒng)開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患兒疝復(fù)發(fā)生率的比較

手術(shù)結(jié)束后隨訪1年，腹腔鏡組無復(fù)發(fā)病例，傳統(tǒng)開放組3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

小兒腹股溝斜疝是小兒普通外科中最常見的疾病，其發(fā)病率較高，新生兒中有90%左右均患有腹股溝斜疝，其發(fā)病機(jī)制主要為腹膜鞘狀突閉鎖不全或者完全未閉合[8-9]。一般<6個月的患兒腹膜鞘狀突可自行閉合，其自愈的可能性較大，但是1歲之后其自愈可能性逐漸降低，因此，手術(shù)就成為了治療小兒腹股溝疝的最有效的方式[10-11]。伴隨著患兒不斷的成長發(fā)育，各器官、組織逐漸成熟，腹股溝區(qū)的肌肉會逐漸增強(qiáng)，因而，小兒腹股溝斜疝只需行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)便能取得良好的治療效果[12-13]。然而，由于傳統(tǒng)開放式手術(shù)需逐層打開及解剖腹股溝管，其必定會損害腹股溝管生理結(jié)構(gòu)，造成術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)操作較復(fù)雜，損傷精索和其周圍的血管、神經(jīng)概率較大，一旦發(fā)生對患兒的身體傷害較大[14-15]。為了盡量減少或避免傳統(tǒng)開放手術(shù)所產(chǎn)生的并發(fā)癥，醫(yī)學(xué)前輩們不斷探索新的手術(shù)方式，腹腔鏡的廣泛應(yīng)用給新的手術(shù)方式提供了新思路，通過大量的臨床試驗，腹腔鏡手術(shù)在治療小兒腹股溝斜疝中取得了良好的治療效果，受到越來越多患兒家屬的接受和支持，而且手術(shù)操作相對簡單、易上手，學(xué)習(xí)曲線短，受到越來越多醫(yī)生的青睞[11]。endprint

本研究結(jié)果提示，腹腔鏡組的切口長度、手術(shù)時間及住院時間明顯比傳統(tǒng)開放組短，且其術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，能有效地減少切口下出血、切口下線結(jié)反應(yīng)的發(fā)生，避免對腹股溝管及精索解剖、游離，減少術(shù)后手術(shù)區(qū)域出血、滲液并流入陰囊造成陰囊腫脹，避免對提睪肌、精索解剖、游離，減少其術(shù)后瘢痕攣縮而造成醫(yī)源性隱睪的發(fā)生。術(shù)后隨訪1年，腹腔鏡組的疝復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡手術(shù)真正實現(xiàn)疝囊高位結(jié)扎，直視下觀察疝環(huán)并根據(jù)其大小調(diào)整手術(shù)方式，避免過多地解剖、游離腹股溝管破壞其前壁強(qiáng)度，因此有效降低疝復(fù)發(fā)率。腹腔鏡組的住院費(fèi)用雖較傳統(tǒng)開放組高，但在多數(shù)家庭所能承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)范圍內(nèi)。

對比兩種不同手術(shù)方式后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)具備以下幾種特點：①具有切口小、出血量少、手術(shù)時間短、更加微創(chuàng)等特點。②疝囊的結(jié)扎在內(nèi)環(huán)口進(jìn)行，達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)無法完成的高度，利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)。③術(shù)野開闊，能直觀地顯露出內(nèi)環(huán)口、疝環(huán)，根據(jù)其大小調(diào)整手術(shù)方式，更好地關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，有效地降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；于腹腔鏡直視下操作，可更好地觀察輸精管及精索血管的走行，更加精準(zhǔn)有效地完成手術(shù)；避免過多地解剖腹股溝管及其周圍的組織結(jié)構(gòu)，有效地降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；有利于探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性斜疝并可同時手術(shù)，避免再次手術(shù)。④由于手術(shù)操作對腹股溝區(qū)的損傷小，所以術(shù)后患兒的疼痛程度較輕，減少患兒哭鬧不安，有利于術(shù)后恢復(fù)[16-17]。另外，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果取決于手術(shù)者操作能力的高低。關(guān)于實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)還有一些值得注意的地方，小兒腹腔鏡疝氣針的大小及其前端尖銳度選擇應(yīng)適中，太尖銳易損傷精索、輸精管及血管，容易刺破腹膜；太鈍則不利于腹膜外潛行分離。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)塊、住院時間短等特點，安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，可在基層醫(yī)院的臨床中廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-24 本文編輯：任 念）endprint